化学療法投与のための小児超音波ガイド内内頸静脈カテーテル(CVC)挿入

概要

中心静脈カテーテル術は小児外科で一般的に行われる手技であり、適切な機器の選択と綿密な技術が求められ、長期的な機能と最小限の合併症を確保する必要があります。小児神経芽腫患者におけるトンネル型中心静脈カテーテル挿入の技術的考慮事項を報告します。

2歳4か月の男児が神経芽腫を患い、化学療法のために中心静脈アクセスが必要でした。術前評価により、右内頸静脈および他の中央静脈の通通性が確認されました。カフドトンネル式外部カテーテルが選ばれました。これは繰り返しの針刺しなしで連続アクセスが可能であり、薬物投与や血液採取を含む多腔使用に適しています。中心静脈カテーテルによる定期的な血液採取は一般的に推奨されていませんが、私たちの経験から、関連するリスクはまれであり臨床的に許容範囲内であることが示唆されています。

カテーテルは右内頸静脈から挿入されました。前胸壁の出口部位は解剖学的ランドマーク、特に胸骨切痕、右肩峰、右乳頭によって形成される三角形を用いて決定され、入口はその中心付近に位置しています。主な技術的考慮点には、カテーテルの曲がりを防ぐための広く湾曲した皮下トンネルの設置、早期脱落を防ぐための追加の環状縫合によるカフによる固定の確保、そして上大静脈と右心房の接合部での正確な先端位置の確保が含まれていました。実際には、最適な先端位置は頭頂から約1〜2単位下に推定されました。血腫形成を最小限に抑えるため、慎重な止血および術後の圧迫が行われました。

結論として、小児患者におけるトンネル中心静脈カテーテル挿入は、適切な機器選択と技術的配慮が適用されれば安全かつ信頼性の高い処置です。出口部位の選択、トンネル技術、カテーテル固定、先端の位置調整に注意を払うことが、長期的な効果を最大化するために不可欠です。

キーワード

小児外科、中心静脈カテーテル設置;内頸静脈;超音波ガイド付き;化学療法だ。

事件概要

背景

中心静脈カテーテル術は小児外科で一般的に行われる処置です。多くの患者は、本例のように化学療法の投与や腸機能障害や短腸症候群の状況での経静脈栄養のために長期の中心静脈アクセスを必要とします。中心静脈カテーテル(CVC)には、完全埋め込み型静脈アクセス装置(ポート)や、BroviacカテーテルやHickmanカテーテルなどのトンネル型外部カテーテル(図1)など、さまざまな種類が利用可能です。

図1。カテーテル挿入キット。A) 7-Fr ヒックマンカテーテル挿入キット。B) 4.2-Fr ブロビアックカテーテル挿入キット(画像提供:Medicon Co., Ltd., 日本)。

私たちの知る限り、小児患者におけるトンネル型CVC設置について、デバイス選択、解剖学的ランドマークに基づく出口部位の決定、合併症予防のための再現可能な技術的戦略など、包括的かつ実践的な説明を提供した報告はほとんどありません。

患者の集中した病歴

生後2歳4か月の男児が後縦隔から起因する神経芽腫と診断されました。腫瘍は頭蓋が頸部に、尾側から腹腔にまで広がり、大きな胸水を伴う(図2)。コンピュータ断層撮影(CT)により、大動脈を含む主要血管の腫瘍関与が確認されました。したがって、化学療法の投与を容易にするためにCVCの設置が計画されました。

図2。画像検査。A) 胸部X線撮影、B) 造影CTスキャン。記号の*と†はそれぞれ右内頸静脈と鎖骨上腫塊を示しています。左内頸静脈は開閉していますが、矢じりが示すように腫瘤によって圧迫されています。左胸腔は大量の胸膜積液で埋まっています。

身体検査

患者は神経芽腫と診断されましたが、身体検査所見およびその後の画像検査および臨床経過は、主に中心静脈カテーテル挿入の文脈で記述しています。首および前胸壁の予定挿入部位は無傷で、感染の証拠はありませんでした。頸部の可動域は手術的な位置調整に十分であった。具体的には、患者の頭部を左に回転させ、右側の頸部を適切に露出させ、右内頸静脈を通じてカテーテル挿入できるようにしました(動画で示されています)。

イメージング

胸部X線撮影では左肺野の透膜が著しく減少し、縦隔が右側に移動し、気管偏位が見られました(図2a)。

右内頸静脈の開通性と血栓の不在は超音波検査および造影CTにより確認された。このCTスキャンは神経芽細胞腫の診断評価のために取得されており、CVC挿入の目的で通常実施されたものではありませんでした。それにもかかわらず、左内頸静脈および両外頸静脈を含む他の中心静脈の通行性を示し、右内頸静脈からのカテーテル挿入の困難が予想されました。しかし、左の内静脈および外頸静脈は腫瘍によって部分的に圧迫され、腔内狭窄が生じました(図2b)。

自然史

挿入カテーテルは通常、挿入部位感染、カテーテル関連血流感染症、血栓形成による腔内閉塞、カテーテル脱位などの合併症による交換が必要な場合を除き、化学療法の全期間にわたって維持されます。カテーテルは化学療法終了時に通常抜去されます。

対照的に、静脈経経栄養が必要な患者では、合併症が起こらない限りできるだけ長くカテーテルを維持することが意図されています。したがって、これらの患者では化学療法を受ける患者よりも合併症の予防がさらに重要です。

カテーテルは挿入当日にすぐに使用できます。前胸壁の挿入部位は術後約1週間、包帯で覆われます。カテーテルの周囲の周囲の固定縫合糸は、カフが周囲組織に十分な接着があることを確認した後、手術から1か月後に除去されます。

治療の選択肢

血管アクセス部位:

1. 内頸静脈:
   内頸静脈は血管アクセスのゴールドスタンダードとされています。皮膚表面からの安全な経皮穿刺が可能な十分な大きさであり、カテーテル挿入後に閉塞する可能性が低く、必要に応じて再利用の可能性を保持します。さらに、頸椎の切開は小さく、通常約3〜5mm程度で、見た目への影響は最小限です。
   
   右の内頸静脈は左静脈よりも好まれ、上大静脈と右心房への解剖学的経路をより直接的に提供し、カテーテル挿入を容易にし、カテーテル先端の位置をより正確に調整できます。したがって、感染症や血栓症などの禁忌がない場合、右側が第一選択のアプローチとして選ばれます。
   
   
2. 外頸静脈:
   血小板減少症で出血リスクが高い患者では、経皮穿刺よりも出血のコントロールが良好なカットダウン技術で外頸静脈を検討することが可能です。しかし、この方法は容器の犠牲を伴い、将来の使用を妨げます。挿入部位の切開部も大きめになり、私たちの経験から手術時間は経皮的アプローチよりも一般的に長くなります。
   
   さらに、外頸静脈は通常内頸静脈よりも口径が小さく、上大静脈まで曲がりくねった経路をたどることがあり、カテーテルの前進や最適な先端の位置調整がより困難になることがあります。これらの理由から、このルートは一般的にあまり好ましくありません。この経路を選ぶ場合、内頸静脈と同様に解剖学的理由から右側が推奨されます。
   
   
3. 鎖骨下静脈:
   鎖骨下静脈は成人の中心静脈アクセスに一般的に使用されますが、小児患者では一般的に避けられます。経皮的アクセスは血管サイズが小さいため技術的にはより困難であり、気胸や動脈穿刺などの合併症のリスクも高まります。¹

中心静脈アクセス装置:

小児患者には、トンネル型外部カテーテルや完全埋め込み型静脈アクセス装置(ポート)など、いくつかの種類の中心静脈アクセス装置が提供されています。医療機器の選択は、臨床適応、使用期間、患者関連要因によって異なります。

1. トンネル式外部カテーテル:
   トンネル式外部カテーテルは一般的に小児患者に好まれます。悪性腫瘍の子どもは多腔アクセスを必要とすることが多く、完全埋め込み型静脈アクセス装置は経皮針の繰り返し穿刺を必要とし、痛みや心理的苦痛を引き起こすことがあります。
   
   トンネルカテーテルはカフ付きと非カフ式の両方で提供されています。
   
   
   1. カフカテーテル:
      カフカテーテルは、カフ内に繊維性の内生を経て長期的に安定を達成できるため広く使われています。しかし、皮下組織にしっかりと固定するには一定期間が必要であり、その間カテーテル脱位のリスクは比較的高まります。
      
      当施設では、カフカテーテルが優先的に使用されます。なぜなら、手順が技術的に単純で、標準的なカテーテルキット以外の特殊な器具を必要としないからです。早期脱臼のリスクは、カテーテルの周囲に環状縫合糸を設置することで軽減され、誤った牽引時にカフを噛み込むことで追加の固定力を提供します。
      
      
   2. カフなしカテーテル:
      最近の研究では、皮下固定システムで固定された非カフカテーテルは、縫合なし装置で固定するものと比べて脱落率が低く、コストも低減することが示されています。²
      
      
2. 完全埋め込み型静脈アクセス装置(ポート):
   完全移植型静脈アクセス装置は、ポートリザーバーの大きさと皮下組織の厚さの制限に不一致が生じることが多く、ポートの設置が技術的に困難になるため、小児にはあまり適さない場合があります。

周術期安全性の考慮事項

手術、撮影、公開に関するインフォームド・コンセントは患者の両親から取得されました。すべての手術は全身麻酔下で継続心肺モニタリングの下で行われました。完全な無菌ドレープや無菌ガウン・手袋の使用など、最大限の無菌バリア対策が施術中ずっと実施されました。ガイドワイヤーの正しい位置は散瞳前に透視で確認され、最終カテーテル先端の位置は手術終了時に透視で確認されました。カテーテルの通順性は、游離吸引と生理食塩水洗浄によって確認されました。術後、患者は動脈穿刺、血腫形成、気胸、カテーテルの誤位、血栓症、カテーテル機能障害、カテーテル関連感染症などの手技関連合併症の監視を行いました。 

治療の根拠

この神経芽腫患者の化学療法投与には中心静脈アクセスが必要でした。信頼性の高い長期的な血管アクセスの必要性から、トンネル型外部カテーテルが最も適切とされ、繰り返し針刺しなしで連続使用が可能であり、小児患者の多腔アクセスにも適しています。薬物投与に加え、多腔アクセスによりカテーテルを通じた血液採取が可能となり、繰り返し痛みを伴う静脈穿刺を回避できます。カテーテル関連合併症の懸念からCVCによる定期的な血液採取は一般的に推奨されませんが、私たちの経験から、カテーテル閉塞や感染などのリスクはまれであり、適切なカテーテル管理を用いることで特定の症例では臨床的に許容される可能性があります。

当院では、技術的に簡単で安定した長期固定が可能なため、カフカテーテルが優先的に使用されています。カフを皮下組織に統合するには約1か月かかりますが、追加の環状縫合によって早期の脱落を最小限に抑えます。

特定の状況では、植込みポート、外頸静脈アクセス、鎖骨下静脈アクセス、末梢挿入中心カテーテル(PICC)などの他の選択肢が適切である場合がありますが、解剖学的観点、予想される化学療法期間、施設での運用に基づき、右内頸静脈を通るカフ式トンネルカテーテルが最も適していると考えられました。 

議論

小児患者では、カテーテルの脱落が最も一般的な合併症です。治療完了前の装置故障は約30%の症例で報告されており、そのうちカテーテルの脱落が約半数を占めています。^3,4 一つの要因は、小児患者の皮下トンネルの長さが比較的短いことであり、これは成人に比べて体格が小さいことに起因します。したがって、化学療法と静脈経経栄養の両方が安定した長期的な血管アクセスに依存し、小児のCVC置換は成人よりも技術的に難しいため、脱臼の防止が極めて重要です。カフが皮下組織にしっかりと付着するまでには一定期間が必要であり、その間に脱落のリスクは比較的高まりますが、上記のようにカテーテルの周囲に環状縫合糸を装着することで、追加の固定手段としてこのリスクを軽減できます。トンネル型外部カテーテルによる感染リスクも、完全埋め込み型静脈アクセス装置(ポート)よりも高く、カテーテルは前胸壁から外に出ているため、微生物汚染に対してより脆弱です。予防的な抗生物質は通常必要ありませんが、定期的な消毒が推奨されます。

右内頸静脈は上大静脈への比較的直接的な経路を提供するため、アクセスの好まれる部位です。術後血腫のリスクが懸念される重度の血小板減少症の場合、外頸静脈はカットダウンアプローチでアクセスされることがあります。しかし、内頸静脈の経皮的カニュレーションは、血小板減少症患者でも一般的に可能です。血小板輸血は血管アクセスの最適化のために実施されることもありますが、過去の研究では輸血患者と非輸血患者の間で出血合併症に有意な差は報告されていません。トンネルカテーテル挿入患者も含まれます。⁶

皮下トンネルは通常、胸壁の前方から頸椎穿刺部位まで形成されます。胸部の入口は解剖学的なランドマーク、特に胸骨切痕、右肩峰、右乳頭によって形成される三角形を用いて決定され、入口部位はその中心に位置しています(ビデオで示されています)。トンネル掘削の方向は重要な技術的考慮事項であり、胸部入口部位と首の穿刺部位の間に幅広く滑らかで曲線的な軌道を意図的に作り、急性の角度変化やカテーテルの曲がりを避けます。カテーテル挿入後は、カテーテルの通気性と適切な機能を確認するために、血液の自由吸引と生理食塩水の流出が定期的に確認されます。対照的に、これらの点間の直線トンネルはキンキングのリスクが高く、腔内狭窄やカテーテルの流れ障害につながる可能性があります。

トンネル型CVCの最適な先端位置は上大静脈と右心房の接合部です。カテーテル先端の誤位は機能や寿命に悪影響を及ぼし、位置の再調整が必要になることがあります。過度に深く置くと不整脈、心内血栓形成、または臍帯損傷を引き起こす可能性があり、浅い位置ではカテーテルの引き込みや無名静脈や対側鎖骨下静脈などの隣接血管への移動のリスクが高まり、血流不足、血栓症、カテーテル機能障害につながる可能性があります。⁷ カテーテルの位置異常や交換の必要性は、より幼い子どもやカテーテルの先端が頭頂より1.5単位未満の位置にある場合により頻繁に観察されました。⁸ さらに、上大静脈と右心房の接合部は、頭頂より約1.5椎体単位の下にあると推定できます。^臨床 現場では、1〜2個の椎体単位の範囲が実践的な指針として一般的に用いられます。この椎体ベースの推定は、特に体格の変動により固定距離測定の有用性が制限される小児患者において、実用的かつ再現性の高い術中基準を提供します。

しかし、カフ式カテーテルの欠点の一つは、カフの位置を事前に決めなければならないため、挿入後にカテーテルの先端の誤位が発生した場合、調整が困難になることです。これは特に、患者の姿勢が挿入時に首の伸長と左旋から中立位置に変化し、カテーテルの先端位置が変わる可能性がある場合に重要です。したがって、この体位の変化はカテーテル長を決定する際に予期されるべきです。対照的に、カフなしカテーテルでは挿入後もカテーテルの先端位置を評価・容易に調整できるため、誤位の矯正が容易になります。

多くの小児患者は、基礎疾患やその治療に関連する血小板減少症により術後血腫のリスクが高まっています。内頸静脈などの大きな血管の経皮穿刺や皮下トンネルの形成は出血に寄与する可能性があります。血腫形成のリスクを減らすため、術後約24時間にわたり頸椎穿刺部位および皮下トンネルに外部圧迫が定期的に行われます。カテーテルは通常、挿入当日に使用可能で、環状の固定縫合糸は通常、処置後約1か月後に外されます。

結論として、小児患者における中心静脈カテーテル術は、小児外科において一般的に行われ、一般的に安全な処置です。しかし、合併症を最小限に抑え、最適な長期カテーテル機能を確保するためには、いくつかの重要な技術的配慮に注意を払うことが不可欠です。これらの技術的配慮は、カテーテルの耐久性を向上させ、小児診療における合併症の軽減に役立つ、シンプルで再現可能な枠組みを提供します。

装備

• 7-Fr Hickmanカテーテル挿入キット(カテーテル、ガイドワイヤー、拡張器、トンネル器を含む)(図1)。
• 2-0と4-0ナイロン縫合糸です。
• 5-0吸収性モノフィラメント縫合(例:PDS)。
• 洗浄用のヘパリン化生理食塩水。
• カテーテルのロック用ヘパリン。
• 標準的な創傷閉鎖器具(針ホルダー、鉗子、ハサミ)。
• 滅菌ドレッシング。

開示事項

著者らは、本記事の内容に影響を与える可能性のある利益相反、財務関係、資金提供、スポンサーシップ、機器支援、その他の関係性を一切報告していません。

同意書

画像や臨床情報の撮影およびオンライン公開に関するインフォームド・コンセントは患者の両親から取得され、医療記録に記録されました。

謝辞

著者は、撮影過程を通じてかけがえのないご協力とご協力をいただいた医療技術者の井上明仁氏に心から感謝申し上げます。