कीमोथेरेपी डिलीवरी के लिए बाल चिकित्सा अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरनल जुगुलर सेंट्रल वेनस कैथेटर (सीवीसी) सम्मिलन

अमूर्त

केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन बाल चिकित्सा सर्जरी में आमतौर पर की जाने वाली प्रक्रिया है, जिसमें दीर्घकालिक कार्य और न्यूनतम जटिलताओं को सुनिश्चित करने के लिए उचित उपकरण चयन और सावधानीपूर्वक तकनीक दोनों की आवश्यकता होती है। हम न्यूरोब्लास्टोमा के साथ एक बाल रोगी में टनल केंद्रीय शिरापरक कैथेटर प्लेसमेंट के तकनीकी विचारों की रिपोर्ट करते हैं।

न्यूरोब्लास्टोमा वाले दो साल और चार महीने के लड़के को कीमोथेरेपी के लिए केंद्रीय शिरापरक पहुंच की आवश्यकता थी। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन ने सही आंतरिक गले की नस और अन्य केंद्रीय नसों की धैर्य की पुष्टि की। एक कफ टनल बाहरी कैथेटर का चयन किया गया था, क्योंकि यह बार-बार सुई पंचर के बिना निरंतर पहुंच की अनुमति देता है और दवा प्रशासन और रक्त के नमूने सहित बहु-लुमेन उपयोग के लिए उपयुक्त है। हालांकि केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के माध्यम से नियमित रक्त के नमूने की आम तौर पर सिफारिश नहीं की जाती है, हमारे अनुभव से पता चलता है कि संबंधित जोखिम दुर्लभ और चिकित्सकीय रूप से स्वीकार्य हैं।

कैथेटर को सही आंतरिक गले की नस के माध्यम से डाला गया था। पूर्वकाल छाती की दीवार से बाहर निकलने की साइट को शारीरिक स्थलों का उपयोग करके निर्धारित किया गया था, विशेष रूप से स्टर्नल नॉच, राइट एक्रोमियन और राइट निप्पल द्वारा गठित त्रिकोण, इसके केंद्र के पास स्थित प्रवेश बिंदु के साथ। प्रमुख तकनीकी विचारों में कैथेटर किंकिंग को रोकने के लिए एक व्यापक, घुमावदार चमड़े के नीचे की सुरंग का निर्माण, शुरुआती विस्थापन को कम करने के लिए अतिरिक्त परिधीय टांके के साथ कफ का उपयोग करके सुरक्षित निर्धारण, और बेहतर वेना कावा और दाएं आलिंद के जंक्शन पर सटीक टिप पोजिशनिंग शामिल थी। व्यवहार में, इष्टतम टिप स्थान का अनुमान कैरिना के नीचे लगभग 1-2 कशेरुक शरीर इकाइयों के रूप में लगाया गया था। हेमेटोमा गठन को कम करने के लिए सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस और पोस्टऑपरेटिव संपीड़न किया गया था।

अंत में, बाल रोगियों में टनल केंद्रीय शिरापरक कैथेटर प्लेसमेंट एक सुरक्षित और विश्वसनीय प्रक्रिया है जब उचित उपकरण चयन और तकनीकी विचार लागू किए जाते हैं। दीर्घकालिक परिणामों को अनुकूलित करने के लिए निकास स्थल चयन, टनलिंग तकनीक, कैथेटर निर्धारण और टिप पोजिशनिंग पर ध्यान देना आवश्यक है।

कीवर्ड

बाल चिकित्सा सर्जरी; केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन; आंतरिक गले की नस; अल्ट्रासाउंड-निर्देशित; कीमोथेरापी।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन बाल चिकित्सा सर्जरी में आमतौर पर की जाने वाली प्रक्रिया है। कई रोगियों को कीमोथेरेपी के प्रशासन के लिए दीर्घकालिक केंद्रीय शिरापरक पहुंच की आवश्यकता होती है, जैसा कि वर्तमान मामले में है, या आंतों की शिथिलता या लघु आंत्र सिंड्रोम की सेटिंग में पैरेंट्रल पोषण के लिए। विभिन्न प्रकार के केंद्रीय शिरापरक कैथेटर (सीवीसी) उपलब्ध हैं, जिनमें पूरी तरह से प्रत्यारोपण योग्य शिरापरक पहुंच उपकरण (बंदरगाहों) और ब्रोविएक और हिकमैन कैथेटर (चित्रा 1) जैसे टनल बाहरी कैथेटर शामिल हैं।

चित्रा 1. कैथेटर सम्मिलन किट। ए) 7-फादर हिकमैन कैथेटर इंसर्शन किट। बी) 4.2-Fr ब्रोविएक कैथेटर इंसर्शन किट (छवियां मेडिकॉन कं, लिमिटेड, जापान के सौजन्य से)।

हमारी जानकारी के लिए, कुछ रिपोर्टों ने बाल रोगियों में सुरंग सीवीसी प्लेसमेंट का एक व्यापक और व्यावहारिक विवरण प्रदान किया है, जिसमें डिवाइस चयन, शारीरिक स्थलचिह्न-आधारित निकास साइट निर्धारण और जटिलताओं को रोकने के लिए प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य तकनीकी रणनीतियां शामिल हैं।

रोगी का केंद्रित इतिहास

दो साल और चार महीने के लड़के को पोस्टीरियर मीडियास्टिनम से उत्पन्न होने वाले न्यूरोब्लास्टोमा का पता चला था। ट्यूमर गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र में और उदर गुहा में दुम से विस्तारित हुआ, और एक बड़े फुफ्फुस बहाव (चित्रा 2) के साथ जुड़ा हुआ था। कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) ने महाधमनी सहित प्रमुख वाहिकाओं की ट्यूमर भागीदारी का खुलासा किया। इसलिए, कीमोथेरेपी के प्रशासन की सुविधा के लिए सीवीसी की नियुक्ति की योजना बनाई गई थी।

चित्रा 2. इमेजिंग अध्ययन। ए) छाती रेडियोग्राफी और बी) कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी स्कैन। प्रतीक * और † क्रमशः सही आंतरिक गले की नस और सुप्राक्लेविकुलर द्रव्यमान को इंगित करते हैं। बाईं आंतरिक गले की नस पेटेंट है, लेकिन द्रव्यमान द्वारा संकुचित है, जैसा कि तीर के सिर द्वारा इंगित किया गया है। बाएं वक्षीय गुहा पर एक बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव का कब्जा है।

शारीरिक परीक्षा

यद्यपि रोगी को न्यूरोब्लास्टोमा का निदान किया गया था, शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष, साथ ही साथ बाद के इमेजिंग अध्ययन और नैदानिक पाठ्यक्रम, यहां मुख्य रूप से केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के संदर्भ में वर्णित हैं। गर्दन और पूर्वकाल छाती की दीवार पर नियोजित सम्मिलन स्थल बरकरार थे, जिसमें संक्रमण का कोई सबूत नहीं था। सर्जिकल पोजिशनिंग के लिए गति की ग्रीवा सीमा पर्याप्त थी; विशेष रूप से, रोगी के सिर को बाईं ओर घुमाया गया था ताकि सही आंतरिक गले की नस के माध्यम से कैथेटर सम्मिलन के लिए गर्दन के दाहिने हिस्से को पर्याप्त रूप से उजागर किया जा सके, जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है।

इमेजिंग

छाती रेडियोग्राफी ने बाएं फेफड़े के क्षेत्र में स्पष्ट रूप से कम पारभासी का प्रदर्शन किया, साथ ही दाईं ओर मीडियास्टिनल शिफ्ट के साथ, जिसके परिणामस्वरूप श्वासनली विचलन (चित्रा 2 ए) हुआ।

सही आंतरिक गले की नस की सहनशीलता और घनास्त्रता की अनुपस्थिति की पुष्टि अल्ट्रासोनोग्राफी और कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी द्वारा की गई थी। सीटी स्कैन न्यूरोब्लास्टोमा के नैदानिक मूल्यांकन के लिए प्राप्त किया गया था और सीवीसी प्लेसमेंट के उद्देश्य से नियमित रूप से नहीं किया गया था। फिर भी, यह अन्य केंद्रीय नसों की धैर्य का प्रदर्शन किया, जिसमें बाईं आंतरिक गले की नस और दोनों बाहरी गले की नसों शामिल हैं, दाएं आंतरिक गले की नस के माध्यम से कैथेटर सम्मिलन के साथ संभावित कठिनाई की प्रत्याशा में। हालांकि, बाएं आंतरिक और बाहरी गले की नसों को ट्यूमर द्वारा आंशिक रूप से संकुचित किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप ल्यूमिनल संकुचन (चित्रा 2 बी) हुआ।

प्रकृति-विज्ञान

सम्मिलित कैथेटर आमतौर पर कीमोथेरेपी के पूरे पाठ्यक्रम के दौरान बनाए रखा जाता है, जब तक कि जटिलताओं के कारण प्रतिस्थापन की आवश्यकता न हो, जैसे कि सम्मिलन स्थल संक्रमण, कैथेटर से संबंधित रक्तप्रवाह संक्रमण, थ्रोम्बस गठन के कारण इंट्राल्यूमिनल रुकावट, या कैथेटर विस्थापन। कीमोथेरेपी पूरी होने पर कैथेटर को आमतौर पर हटा दिया जाता है।

इसके विपरीत, पैरेंट्रल पोषण की आवश्यकता वाले रोगियों में, कैथेटर को यथासंभव लंबे समय तक बनाए रखने का इरादा है, जब तक कि जटिलताएं उत्पन्न न हों। इसलिए, कीमोथेरेपी से गुजरने वालों की तुलना में इन रोगियों में जटिलताओं की रोकथाम का और भी अधिक महत्व है।

कैथेटर का उपयोग सम्मिलन के दिन तुरंत किया जा सकता है। पूर्वकाल छाती की दीवार पर सम्मिलन स्थल लगभग एक सप्ताह के लिए ड्रेसिंग के साथ कवर किया जाता है। कैथेटर के चारों ओर परिधीय सुरक्षित सिवनी को आसपास के ऊतकों में कफ के पर्याप्त आसंजन की पुष्टि करने के बाद सर्जरी के एक महीने बाद हटा दिया जाता है।

उपचार के विकल्प

संवहनी पहुंच साइट:

1. आंतरिक गले की नस:
   आंतरिक गले की नस को संवहनी पहुंच के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है। यह त्वचा की सतह से सुरक्षित पर्क्यूटेनियस पंचर की अनुमति देने के लिए पर्याप्त रूप से बड़ा है और कैथेटर सम्मिलन के बाद अवरुद्ध होने की संभावना नहीं है, जिससे यदि आवश्यक हो तो पुन: उपयोग की संभावना को संरक्षित किया जा सकता है। इसके अलावा, गर्भाशय ग्रीवा का चीरा छोटा होता है, आमतौर पर लगभग 3-5 मिमी मापता है, जिसके परिणामस्वरूप न्यूनतम कॉस्मेटिक प्रभाव होता है।
   
   दाएं आंतरिक गले की नस को बाईं ओर पसंद किया जाता है, क्योंकि यह बेहतर वेना कावा और दाएं आलिंद को अधिक प्रत्यक्ष शारीरिक पाठ्यक्रम प्रदान करता है, कैथेटर सम्मिलन की सुविधा प्रदान करता है और कैथेटर टिप स्थिति के अधिक सटीक समायोजन की अनुमति देता है। इसलिए, संक्रमण या घनास्त्रता जैसे मतभेदों की अनुपस्थिति में, दाईं ओर को पहली पंक्ति के दृष्टिकोण के रूप में चुना जाता है।
   
   
2. बाहरी गले की नस:
   थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम वाले रोगियों में, बाहरी गले की नस को कट-डाउन तकनीक का उपयोग करके माना जा सकता है, जो पर्क्यूटेनियस पंचर की तुलना में रक्तस्राव के बेहतर नियंत्रण की अनुमति देता है। हालांकि, इस दृष्टिकोण के लिए भविष्य के उपयोग को रोकते हुए, जहाज के बलिदान की आवश्यकता होती है। सम्मिलन स्थल पर चीरा भी बड़ा होता है, और ऑपरेटिव समय आम तौर पर हमारे अनुभव के आधार पर पर्क्यूटेनियस दृष्टिकोण की तुलना में लंबा होता है।
   
   इसके अलावा, बाहरी गले की नस आमतौर पर आंतरिक गले की नस की तुलना में कैलिबर में छोटी होती है और बेहतर वेना कावा के लिए एक कपटपूर्ण पाठ्यक्रम का पालन कर सकती है, जो कैथेटर उन्नति और इष्टतम टिप स्थिति को अधिक चुनौतीपूर्ण बना सकती है। इन कारणों से, यह मार्ग आम तौर पर कम अनुकूल होता है। यदि इस मार्ग का चयन किया जाता है, तो दाईं ओर को उसी शारीरिक कारणों से पसंद किया जाता है जैसे कि आंतरिक गले की नस के लिए।
   
   
3. सबक्लेवियन नस:
   सबक्लेवियन नस का उपयोग आमतौर पर वयस्कों में केंद्रीय शिरापरक पहुंच के लिए किया जाता है, लेकिन आमतौर पर बाल रोगियों में इससे बचा जाता है। छोटे पोत के आकार के कारण पर्क्यूटेनियस पहुंच तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण है और न्यूमोथोरैक्स और धमनी पंचर जैसी जटिलताओं के उच्च जोखिम से जुड़ी है। ¹

केंद्रीय शिरापरक पहुंच उपकरण:

बाल रोगियों में कई प्रकार के केंद्रीय शिरापरक पहुंच उपकरण उपलब्ध हैं, जिनमें सुरंग वाले बाहरी कैथेटर और पूरी तरह से प्रत्यारोपण योग्य शिरापरक पहुंच उपकरण (बंदरगाहों) शामिल हैं। डिवाइस का चयन नैदानिक संकेत, उपयोग की अवधि और रोगी से संबंधित कारकों पर निर्भर करता है।

1. टनल बाहरी कैथेटर:
   टनल किए गए बाहरी कैथेटर आमतौर पर बाल रोगियों में पसंद किए जाते हैं। विकृतियों वाले बच्चों को अक्सर बहु-लुमेन पहुंच की आवश्यकता होती है, और पूरी तरह से प्रत्यारोपण योग्य शिरापरक पहुंच उपकरणों को बार-बार पर्क्यूटेनियस सुई पंचर की आवश्यकता होती है, जिससे दर्द और मनोवैज्ञानिक संकट हो सकता है।
   
   टनल कैथेटर कफ और नॉन-कफ दोनों कॉन्फ़िगरेशन में उपलब्ध हैं।
   
   
   1. कफ कैथेटर:
      कफ कैथेटर का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है क्योंकि कफ में रेशेदार अंतर्वृद्धि के माध्यम से दीर्घकालिक स्थिरता प्राप्त करने की उनकी क्षमता होती है। हालांकि, चमड़े के नीचे के ऊतक के दृढ़ पालन के लिए एक निश्चित अवधि की आवश्यकता होती है, जिसके दौरान कैथेटर के विस्थापन का खतरा अपेक्षाकृत बढ़ जाता है।
      
      हमारे संस्थान में, कफ कैथेटर अधिमानतः उपयोग किए जाते हैं क्योंकि प्रक्रिया तकनीकी रूप से सीधी है और मानक कैथेटर किट से परे विशेष उपकरणों की आवश्यकता नहीं होती है। कैथेटर के चारों ओर एक परिधीय सिवनी लगाकर जल्दी विस्थापन के जोखिम को कम किया जाता है, जो अनजाने कर्षण की स्थिति में कफ को उलझाकर अतिरिक्त निर्धारण प्रदान करता है।
      
      
   2. गैर-कफ कैथेटर:
      हाल के अध्ययनों से पता चला है कि चमड़े के नीचे एंकरिंग सिस्टम के साथ सुरक्षित गैर-कफ कैथेटर कम अव्यवस्था दरों और सिवनी रहित उपकरणों का उपयोग करके सुरक्षित लोगों की तुलना में कम लागत से जुड़े हैं।²
      
      
2. पूरी तरह से प्रत्यारोपण शिरापरक पहुंच उपकरण (बंदरगाहों):
   पूरी तरह से प्रत्यारोपण योग्य शिरापरक पहुंच उपकरण बच्चों में कम उपयुक्त हो सकते हैं, क्योंकि बंदरगाह जलाशय के आकार और चमड़े के नीचे के ऊतक की सीमित मोटाई के बीच अक्सर विसंगति मौजूद होती है, जो पोर्ट प्लेसमेंट को तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण बना सकती है।

पेरिऑपरेटिव सुरक्षा संबंधी विचार

रोगी के माता-पिता से प्रक्रिया, फिल्मांकन और प्रकाशन के लिए सूचित सहमति प्राप्त की गई थी। सभी प्रक्रियाओं को निरंतर कार्डियोपल्मोनरी निगरानी के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया गया था। पूर्ण बाँझ ड्रेपिंग और बाँझ गाउन और दस्ताने के उपयोग सहित अधिकतम बाँझ बाधा सावधानियों को पूरी प्रक्रिया में नियोजित किया गया था। फैलाव से पहले फ्लोरोस्कोपिक रूप से सही गाइडवायर स्थिति की पुष्टि की गई थी, और प्रक्रिया के पूरा होने पर अंतिम कैथेटर टिप स्थिति को फ्लोरोस्कोपिक रूप से सत्यापित किया गया था। कैथेटर धैर्य की पुष्टि रक्त और खारा निस्तब्धता की मुक्त आकांक्षा द्वारा की गई थी। ऑपरेशन के बाद, रोगियों को प्रक्रिया से संबंधित जटिलताओं के लिए निगरानी की गई थी, जिसमें धमनी पंचर, हेमेटोमा गठन, न्यूमोथोरैक्स, कैथेटर की खराबी, घनास्त्रता, कैथेटर की शिथिलता और कैथेटर से संबंधित संक्रमण शामिल थे। 

उपचार के लिए तर्क

न्यूरोब्लास्टोमा के साथ इस रोगी में कीमोथेरेपी के प्रशासन के लिए केंद्रीय शिरापरक पहुंच की आवश्यकता थी। विश्वसनीय, दीर्घकालिक संवहनी पहुंच की आवश्यकता को देखते हुए, एक सुरंग बाहरी कैथेटर को सबसे उपयुक्त माना जाता था, क्योंकि यह बार-बार सुई पंचर के बिना निरंतर उपयोग की अनुमति देता है और बाल रोगियों में बहु-लुमेन पहुंच के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है। दवा प्रशासन के अलावा, मल्टी-लुमेन एक्सेस कैथेटर के माध्यम से रक्त के नमूने को सक्षम बनाता है, जिससे बार-बार दर्दनाक वेनिपंक्चर से बचा जा सकता है। हालांकि सीवीसी के माध्यम से नियमित रक्त नमूने की आमतौर पर कैथेटर से संबंधित जटिलताओं के बारे में चिंताओं के कारण सिफारिश नहीं की जाती है, हमारे अनुभव से पता चलता है कि कैथेटर रोड़ा और संक्रमण सहित संबंधित जोखिम, दुर्लभ हैं और उचित कैथेटर प्रबंधन के साथ चयनित मामलों में चिकित्सकीय रूप से स्वीकार्य हो सकते हैं।

हमारे संस्थान में, कफ कैथेटर को उनकी तकनीकी सादगी और स्थिर दीर्घकालिक निर्धारण के कारण अधिमानतः उपयोग किया जाता है। यद्यपि चमड़े के नीचे के ऊतक में कफ एकीकरण के लिए लगभग एक महीने की आवश्यकता होती है, अतिरिक्त परिधीय टांके लगाने से जल्दी विस्थापन को कम से कम किया जाता है।

यद्यपि अन्य विकल्प जैसे प्रत्यारोपित बंदरगाह, बाहरी गले की शिरापरक पहुंच, सबक्लेवियन शिरापरक पहुंच, और परिधीय रूप से सम्मिलित केंद्रीय कैथेटर (पीआईसीसी) चयनित स्थितियों में उपयुक्त हो सकते हैं, सही आंतरिक गले की नस के माध्यम से एक कफ सुरंग कैथेटर को शारीरिक विचारों, कीमोथेरेपी की प्रत्याशित अवधि और संस्थागत अभ्यास के आधार पर इस रोगी में सबसे उपयुक्त माना जाता था। 

विचार-विमर्श

बाल रोगियों में, कैथेटर की अव्यवस्था सबसे आम जटिलता का प्रतिनिधित्व करती है। चिकित्सा के पूरा होने से पहले डिवाइस की विफलता लगभग 30% मामलों में रिपोर्ट की गई है, इन विफलताओं में से लगभग आधे के लिए कैथेटर विस्थापन के साथ। ^3,4 एक योगदान कारक बाल रोगियों में चमड़े के नीचे की सुरंग की अपेक्षाकृत कम लंबाई है, जो वयस्कों की तुलना में उनके छोटे शरीर के आकार के कारण है। इसलिए विस्थापन की रोकथाम महत्वपूर्ण है, क्योंकि कीमोथेरेपी और पैरेंट्रल पोषण दोनों स्थिर, दीर्घकालिक संवहनी पहुंच पर निर्भर करते हैं, और बच्चों में सीवीसी का प्रतिस्थापन आमतौर पर वयस्कों की तुलना में तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण होता है। यद्यपि कफ के लिए चमड़े के नीचे के ऊतक के लिए दृढ़ पालन प्राप्त करने के लिए एक अवधि की आवश्यकता होती है - जिसके दौरान विस्थापन का जोखिम अपेक्षाकृत बढ़ जाता है - इस जोखिम को कैथेटर के चारों ओर एक अतिरिक्त सुरक्षा उपाय के रूप में एक परिधीय सिवनी रखकर कम किया जा सकता है, जैसा कि ऊपर वर्णित है। टनल बाहरी कैथेटर के साथ संक्रमण का खतरा भी पूरी तरह से प्रत्यारोपण योग्य शिरापरक पहुंच उपकरणों (बंदरगाहों) की तुलना में अधिक है, ⁵ क्योंकि कैथेटर को पूर्वकाल छाती की दीवार के माध्यम से बाहरी किया जाता है, जिससे यह माइक्रोबियल संदूषण के प्रति अधिक संवेदनशील हो जाता है। रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं की नियमित रूप से आवश्यकता नहीं होती है, जबकि नियमित कीटाणुशोधन की सिफारिश की जाती है।

सही आंतरिक गले की नस पहुंच के लिए पसंदीदा साइट है, क्योंकि यह बेहतर वेना कावा के लिए अपेक्षाकृत सीधा मार्ग प्रदान करती है। गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के मामलों में, जहां पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा का खतरा एक चिंता का विषय है, बाहरी गले की नस को कट-डाउन दृष्टिकोण के माध्यम से एक्सेस किया जा सकता है। हालांकि, आंतरिक गले की नस का पर्क्यूटेनियस कैनुलेशन आमतौर पर थ्रोम्बोसाइटोपेनिक रोगियों में भी संभव है। प्लेटलेट आधान संवहनी पहुंच के लिए शर्तों को अनुकूलित करने के लिए प्रशासित किया जा सकता है, हालांकि पिछले अध्ययनों ने ट्रांसफ्यूज्ड और गैर-ट्रांसफ्यूज्ड रोगियों के बीच रक्तस्राव जटिलताओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं बताया है, जिसमें टनल कैथेटर प्लेसमेंट से गुजरना भी शामिल है। ⁶

चमड़े के नीचे की सुरंग आमतौर पर पूर्वकाल छाती की दीवार से गर्भाशय ग्रीवा पंचर स्थल तक बनाई जाती है। छाती के प्रवेश बिंदु को शारीरिक स्थलों का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है, विशेष रूप से स्टर्नल नॉच, सही एक्रोमियन और दाहिने निप्पल द्वारा गठित त्रिकोण, इसके केंद्र में प्रवेश स्थल के साथ, जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है। सुरंग बनाने की दिशा एक महत्वपूर्ण तकनीकी विचार है; छाती प्रवेश स्थल और गर्दन पंचर साइट के बीच एक व्यापक, चिकनी, घुमावदार प्रक्षेपवक्र जानबूझकर तीव्र कोणीकरण और कैथेटर किंकिंग से बचने के लिए बनाया गया है। कैथेटर प्लेसमेंट के बाद, प्रक्रिया के पूरा होने से पहले कैथेटर धैर्य और उचित कार्य को सत्यापित करने के लिए रक्त और अबाधित खारा फ्लशिंग की मुक्त आकांक्षा की नियमित रूप से पुष्टि की जाती है। इसके विपरीत, इन बिंदुओं के बीच एक सीधी सुरंग किंकिंग के उच्च जोखिम से जुड़ी होती है, जिससे संभावित रूप से ल्यूमिनल संकुचन और बिगड़ा हुआ कैथेटर प्रवाह होता है।

सुरंग सीवीसी के लिए इष्टतम टिप स्थिति बेहतर वेना कावा और दाएं आलिंद के जंक्शन पर है। कैथेटर टिप की खराबी कार्य और दीर्घायु दोनों पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती है और पुनर्स्थापन की आवश्यकता हो सकती है। अत्यधिक गहरे प्लेसमेंट के परिणामस्वरूप अतालता, इंट्राकार्डियक थ्रोम्बस गठन या वाल्वुलर चोट हो सकती है, जबकि एक उथली स्थिति कैथेटर के पीछे हटने या आसन्न जहाजों में प्रवास का खतरा बढ़ जाती है, जैसे कि इनोमिनेट नस या कॉन्ट्रालेटरल सबक्लेवियन नस, संभावित रूप से अपर्याप्त प्रवाह, घनास्त्रता और कैथेटर की शिथिलता का कारण बनता है। ⁷ कैथेटर की खराबी और प्रतिस्थापन की आवश्यकता छोटे बच्चों में और उन मामलों में अधिक बार देखी गई थी जहां कैथेटर टिप कैरिना के नीचे 1.5 कशेरुक शरीर इकाइयों से कम स्थित थी। ⁸ इसके अलावा, बेहतर वेना कावा और दाएं आलिंद के जंक्शन का अनुमान कैरिना के नीचे लगभग 1.5 कशेरुक शरीर इकाइयों के रूप में लगाया जा सकता है; ⁹ नैदानिक अभ्यास में, 1-2 कशेरुक शरीर इकाइयों की एक श्रृंखला आमतौर पर एक व्यावहारिक दिशानिर्देश के रूप में उपयोग की जाती है। यह कशेरुक शरीर-आधारित अनुमान एक व्यावहारिक और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य इंट्राऑपरेटिव संदर्भ प्रदान करता है, विशेष रूप से बाल रोगियों में जिनमें शरीर के आकार की परिवर्तनशीलता निश्चित दूरी माप की उपयोगिता को सीमित कर सकती है।

कफ कैथेटर का एक नुकसान, हालांकि, यह है कि कफ की स्थिति को पहले से निर्धारित किया जाना चाहिए, जो कैथेटर टिप के बाद के समायोजन को मुश्किल बना सकता है यदि सम्मिलन के बाद खराबी होती है। यह विशेष रूप से प्रासंगिक है जब रोगी की स्थिति एक तटस्थ स्थिति में सम्मिलन के दौरान बाईं ओर रोटेशन के साथ गर्दन के विस्तार से बदल जाती है, संभावित रूप से कैथेटर टिप स्थान को बदल देती है। इसलिए, कैथेटर की लंबाई का निर्धारण करते समय इस स्थितीय परिवर्तन का अनुमान लगाया जाना चाहिए। इसके विपरीत, गैर-कफ कैथेटर के साथ, कैथेटर टिप स्थिति का आकलन किया जा सकता है और सम्मिलन के बाद भी आसानी से समायोजित किया जा सकता है, जिससे खराबी का सुधार आसान हो जाता है।

कई बाल रोगियों को थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा का खतरा बढ़ जाता है, या तो अंतर्निहित बीमारी या इसके उपचार से संबंधित है। बड़े जहाजों के पर्क्यूटेनियस पंचर दोनों , जैसे कि आंतरिक गले की नस, और चमड़े के नीचे की सुरंग का निर्माण रक्तस्राव में योगदान कर सकता है। हेमेटोमा गठन के जोखिम को कम करने के लिए, बाहरी संपीड़न नियमित रूप से गर्भाशय ग्रीवा पंचर साइट पर और चमड़े के नीचे की सुरंग के साथ लगभग 24 घंटे के बाद लागू किया जाता है। कैथेटर आमतौर पर प्लेसमेंट के दिन उपयोग के लिए उपलब्ध होता है, और परिधीय सुरक्षित सिवनी आमतौर पर प्रक्रिया के लगभग एक महीने बाद हटा दी जाती है।

अंत में, बाल रोगियों में केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन बाल चिकित्सा सर्जरी में आमतौर पर की जाने वाली और आम तौर पर सुरक्षित प्रक्रिया है। हालांकि, जटिलताओं को कम करने और इष्टतम दीर्घकालिक कैथेटर फ़ंक्शन सुनिश्चित करने के लिए कई प्रमुख तकनीकी विचारों पर सावधानीपूर्वक ध्यान देना आवश्यक है। ये तकनीकी विचार एक सरल और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य ढांचा प्रदान करते हैं जो कैथेटर स्थायित्व में सुधार करने और बाल चिकित्सा अभ्यास में जटिलताओं को कम करने में मदद कर सकते हैं।

साधन

• 7-फादर हिकमैन कैथेटर सम्मिलन किट (कैथेटर, गाइडवायर, डाइलेटर और टनलर सहित) (चित्रा 1)।
• 2-0 और 4-0 नायलॉन टांके।
• 5-0 शोषक मोनोफिलामेंट सिवनी (जैसे, पीडीएस)।
• फ्लशिंग के लिए हेपरिनाइज्ड खारा।
• कैथेटर लॉकिंग के लिए हेपरिन।
• मानक घाव बंद करने के उपकरण (सुई धारक, संदंश, कैंची)।
• बाँझ ड्रेसिंग।

खुलासे

लेखक हितों, वित्तीय संबंधों, धन, प्रायोजन, उपकरण समर्थन, या अन्य संबंधों के टकराव की रिपोर्ट नहीं करते हैं जिन्हें इस लेख की सामग्री को प्रभावित करने के लिए माना जा सकता है।

सहमति का कथन

छवियों और नैदानिक जानकारी के फिल्मांकन और ऑनलाइन प्रकाशन के लिए सूचित सहमति रोगी के माता-पिता से प्राप्त की गई थी और मेडिकल रिकॉर्ड में प्रलेखित की गई थी।

स्वीकृतियाँ

लेखक फिल्मांकन प्रक्रिया के दौरान मेडिकल इंजीनियर अकिहितो इनौ को उनकी अमूल्य सहायता और सहयोग के लिए ईमानदारी से आभार व्यक्त करना चाहते हैं।