Pädiatrischer Ultraschall-geführter innerer zentralvenöser Katheter (CVC) zur Chemotherapie-Verabreichung

Zusammenfassung

Die zentralvenöse Katheterisation ist ein häufig durchgeführtes Verfahren in der pädiatrischen Chirurgie, das sowohl die richtige Gerätewahl als auch eine sorgfältige Technik erfordert, um eine langfristige Funktion und minimale Komplikationen zu gewährleisten. Wir berichten über die technischen Überlegungen zur Platzierung eines tunnelierten zentralvenösen Katheters bei einem pädiatrischen Patienten mit Neuroblastom.

Ein zweijähriger und vier Monate alter Junge mit Neuroblastom benötigte für die Chemotherapie einen Zugang zur zentralen Vene. Die präoperative Untersuchung bestätigte die Öffnung der rechten inneren Jugularvene und anderer zentraler Venen. Ein mit Tunnel verbundener externer Katheter wurde ausgewählt, da er einen kontinuierlichen Zugang ohne wiederholtes Nadelstich ermöglicht und für den Einsatz mit mehreren Lumen, einschließlich Medikamentengabe und Blutentnahme, geeignet ist. Obwohl eine routinemäßige Blutentnahme mit zentralvenösen Kathetern im Allgemeinen nicht empfohlen wird, legt unsere Erfahrung nahe, dass die damit verbundenen Risiken selten und klinisch akzeptabel sind.

Der Katheter wurde über die rechte innere Vene der Jugularvene eingesetzt. Die Austrittsstelle der vorderen Brustwand wurde anhand anatomischer Orientierungspunkte bestimmt, insbesondere des Dreiecks aus der Brustbein-Kerbe, dem rechten Akromion und der rechten Brustwarze, wobei der Eintrittspunkt nahe der Mitte liegt. Wichtige technische Überlegungen umfassten die Schaffung eines breiten, gebogenen subkutanen Tunnels zur Verhinderung von Katheterknicken, eine sichere Fixierung mit einer Manschette mit zusätzlicher Umfangsnaht zur Vermeidung früher Verschiebungen sowie eine genaue Spitzenposition an der Verbindung von oberer Vena cava und rechtem Vorhof. In der Praxis wurde die optimale Spitzenposition auf etwa 1–2 Wirbelkörpereinheiten unterhalb der Karina geschätzt. Sorgfältige Hämostase und postoperative Kompressionen wurden durchgeführt, um die Hämatombildung zu minimieren.

Zusammenfassend lässt sich zusammenfassen, dass die Platzierung eines tunnelierten zentralvenösen Katheters bei pädiatrischen Patienten ein sicheres und zuverlässiges Verfahren ist, wenn die passende Geräteauswahl und technische Überlegungen berücksichtigt werden. Die Aufmerksamkeit für die Auswahl der Austrittsstelle, die Tunneltechnik, die Katheterfixierung und die Positionierung der Spitze ist unerlässlich, um langfristige Ergebnisse zu optimieren.

Schlüsselwörter

Kinderchirurgie; zentralvenöse Katheterisation; innere Jugularvene; ultraschallgeführt; Chemotherapie.

Fallübersicht

Hintergrund

Die zentralvenöse Katheterisation ist ein häufig durchgeführtes Verfahren in der pädiatrischen Chirurgie. Viele Patienten benötigen langfristigen Zugang zu zentralen Venen für die Verabreichung einer Chemotherapie, wie im vorliegenden Fall, oder für parenterale Ernährung bei Darmfunktionsstörungen oder Kurzdarmsyndrom. Verschiedene Arten zentraler venöser Katheter (CVCs) sind verfügbar, darunter vollständig implantierbare venöse Zugangsgeräte (Ports) und tunnelierte externe Katheter wie Broviac- und Hickman-Katheter (Abbildung 1).

Abbildung 1. Katheter-Einführungssets. A) 7-Fr Hickman Katheter-Einführungsset. B) 4.2-Fr Broviac Katheter-Einführungsset (Bilder mit freundlicher Genehmigung von Medicon Co., Ltd., Japan).

Soweit wir wissen, haben nur wenige Berichte eine umfassende und praxisnahe Beschreibung der tunnelierten CVC-Platzierung bei pädiatrischen Patienten geliefert, einschließlich der Geräteauswahl, der anatomischen Landmark-basierten Bestimmung der Austrittsstelle und reproduzierbaren technischen Strategien zur Verhinderung von Komplikationen.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Ein zweijähriger und vier Monate alter Junge wurde mit einem Neuroblastom diagnostiziert, das aus dem hinteren Mediastinum entsteht. Der Tumor dehnte sich schädel in den Halsbereich und kaudal in die Bauchhöhle aus und war mit einem großen Pleuraerguss verbunden (Abbildung 2). Die Computertomographie (CT) zeigte eine Tumorbeteiligung an wichtigen Gefäßen, einschließlich der Aorta. Daher war die Platzierung eines CVC geplant, um die Verabreichung der Chemotherapie zu erleichtern.

Abbildung 2. Bildgebende Studien. A) Röntgenaufnahme des Brustkorbs und B) kontrastverstärkte CT-Untersuchung. Die Symbole * und † zeigen jeweils die rechte innere Vene der Jugularis und die supraklavikuläre Masse an. Die linke innere Vene der Halsschlagader ist offen, aber durch die Masse zusammengedrückt, wie die Pfeilspitze zeigt. Die linke Brusthöhle ist von einem massiven Pleuraerguss besetzt.

Körperliche Untersuchung

Obwohl bei dem Patienten Neuroblastom diagnostiziert wurde, werden die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie die anschließenden bildgebenden Untersuchungen und der klinische Verlauf hier hauptsächlich im Kontext der zentralvenösen Katheterisation beschrieben. Die geplanten Einstichstellen am Hals und an der vorderen Brustwand waren intakt, ohne Hinweise auf eine Infektion. Der zervikale Bewegungsumfang war ausreichend für die chirurgische Positionierung; Konkret wurde der Kopf des Patienten nach links gedreht, um die rechte Seite des Halses für den Kathetereinsatz über die rechte innere Jugularvene ausreichend freizulegen, wie im Video gezeigt.

Bildgebung

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine deutlich verringerte Transluzenz im linken Lungenfeld sowie eine mediastinale Verschiebung nach rechts, was zu einer Trachealabweichung führte (Abbildung 2a).

Die Öffnung der rechten internen Jugularvene und das Fehlen einer Thrombose wurden durch Ultraschall und kontrastverstärkte CT bestätigt. Der CT-Scan wurde zur diagnostischen Begutachtung des Neuroblastoms durchgeführt und nicht routinemäßig für die Platzierung des CVC durchgeführt. Dennoch zeigte sie die Öffnung anderer zentraler Venen, einschließlich der linken internen Jugularvene und beiden externen Jugularvenen, in Erwartung möglicher Schwierigkeiten beim Kathetereinsetzen über die rechte interne Jugularvene. Allerdings wurden die linken inneren und externen Jugularvenen teilweise vom Tumor komprimiert, was zu einer Luminalverengung führte (Abbildung 2b).

Naturgeschichte

Der eingesetzte Katheter wird in der Regel während der gesamten Chemotherapie aufrechterhalten, es sei denn, es ist aufgrund von Komplikationen wie einer Infektion der Einstichstelle, katheterbedingter Blutkreislaufinfektion, intraluminaler Verstopfung durch Thrombusbildung oder Katheterverlagerung notwendig. Der Katheter wird in der Regel nach Abschluss der Chemotherapie entfernt.

Im Gegensatz dazu ist bei Patienten, die parenterale Ernährung benötigen, der Katheter so lange wie möglich aufrechterhalten, sofern es nicht zu Komplikationen kommt. Daher ist die Prävention von Komplikationen bei diesen Patienten noch wichtiger als bei solchen, die sich einer Chemotherapie unterziehen.

Der Katheter kann sofort am Tag des Einsetzens verwendet werden. Die Insertionsstelle an der vorderen Brustwand wird etwa eine Woche lang postoperativ mit Verbänden bedeckt. Die circumferentielle Sicherungsnähte um den Katheter wird einen Monat nach der Operation entfernt, nachdem eine ausreichende Haftung der Manschette am umliegenden Gewebe bestätigt wurde.

Behandlungsmöglichkeiten

Gefäßzugangsstelle:

1. Innere Jugularvene:
   Die Vene der inneren Jugularis gilt als Goldstandard für den Zugang zu Gefäßen. Sie ist groß genug, um eine sichere perkutane Punktion von der Hautoberfläche zu ermöglichen, und es ist unwahrscheinlich, dass sie nach dem Einsetzen des Katheters verstopft wird, wodurch die Möglichkeit einer Wiederverwendung bei Bedarf erhalten bleibt. Außerdem ist der Halswirbelschnitt klein, typischerweise etwa 3–5 mm, was zu minimalem kosmetischen Einfluss führt.
   
   Die rechte innere Jugularvene wird der linken vorgezogen, da sie einen direkteren anatomischen Verlauf zur oberen Vena cava und dem rechten Vorhof bietet, was das Einführen des Katheters erleichtert und eine präzisere Anpassung der Position der Katheterspitze ermöglicht. Daher wird bei Ermangelung von Kontraindikationen wie Infektion oder Thrombose die rechte Seite als Erstlinienansatz gewählt.
   
   
2. Äußere Jugularvene:
   Bei Patienten mit Thrombozytopenie und erhöhtem Blutungsrisiko kann die äußere Jugularvene mit einer Cut-Down-Technik in Betracht gezogen werden, die eine bessere Kontrolle der Blutung im Vergleich zu perkutaner Punktion ermöglicht. Dieser Ansatz erfordert jedoch das Opfern des Schiffs, was eine zukünftige Nutzung ausschließt. Der Schnitt an der Einstichstelle ist ebenfalls tendenziell größer, und die Operationszeit ist laut unserer Erfahrung in der Regel länger als beim perkutanen Ansatz.
   
   Außerdem ist die äußere Jugularvene typischerweise kleiner als die Vena jugularis interna und kann einen verwinkelten Verlauf zur oberen Vena cava nehmen, was das Vorrücken des Katheters und die optimale Positionierung der Spitze erschweren kann. Aus diesen Gründen ist diese Route im Allgemeinen weniger günstig. Wenn dieser Weg gewählt wird, wird aus denselben anatomischen Gründen die rechte Seite bevorzugt wie die Vene der Drosselvene interna.
   
   
3. Subclaviavene:
   Die Subclaviavene wird bei Erwachsenen häufig für den zentralvenösen Zugang verwendet, aber bei pädiatrischen Patienten meist vermieden. Der perkutane Zugang ist technisch aufgrund der kleineren Gefäßgröße schwieriger und mit einem höheren Risiko für Komplikationen wie Pneumothorax und arterielle Punktion verbunden. ¹

Zentralvenöse Zugangsgeräte:

Bei pädiatrischen Patienten sind verschiedene Arten von zentralvenösen Zugangsgeräten verfügbar, darunter tunnelierte externe Katheter und vollständig implantierbare venöse Zugangsgeräte (Ports). Die Auswahl des Geräts hängt von der klinischen Indikation, der Anwendungsdauer und patientenbezogenen Faktoren ab.

1. Tunnelierter externer Katheter:
   Tunnelgesteuerte externe Katheter werden bei pädiatrischen Patienten in der Regel bevorzugt. Kinder mit Malignen benötigen oft Multi-Lumen-Zugang, und vollständig implantierbare venöse Zugangsgeräte erfordern wiederholte perkutane Nadelstiche, was Schmerzen und psychische Belastungen verursachen kann.
   
   Tunnelkatheter sind sowohl in handschellen als auch ohne Handschellen erhältlich.
   
   
   1. Handschellenkatheter:
      Manschettenkatheter werden häufig verwendet, da sie durch faseriges Einwachsen in die Manschette langfristige Stabilität erreichen können. Allerdings ist eine gewisse Zeit erforderlich, um das subkutane Gewebe fest zu halten, in der das Risiko einer Katheterverschiebung relativ erhöht ist.
      
      An unserer Einrichtung werden bevorzugte Handschellenkatheter verwendet, da das Verfahren technisch unkompliziert ist und keine spezielle Ausrüstung über das Standard-Katheterset hinaus benötigt. Das Risiko vorzeitiger Verschiebung wird durch das Anlegen einer umlaufenden Naht um den Katheter gemindert, die durch das Eingreifen der Manschette im Falle unbeabsichtigter Traktion zusätzliche Fixierung ermöglicht.
      
      
   2. Nicht-manschettender Katheter:
      Neuere Studien haben gezeigt, dass nicht gefesselte Katheter, die mit einem subkutanen Verankerungssystem befestigt sind, mit geringeren Ablösungsraten und geringeren Kosten im Vergleich zu denen, die mit nahtlosen Geräten befestigt sind, verbunden sind.²
      
      
2. Vollständig implantierbare venöse Zugangsgeräte (Ports):
   Vollständig implantierbare venöse Zugangsgeräte sind bei Kindern möglicherweise weniger geeignet, da oft eine Diskrepanz zwischen der Größe des Portreservoirs und der begrenzten Dicke des subkutanen Gewebes besteht, was die Portplatzierung technisch erschweren kann.

Überlegungen zur perioperativen Sicherheit

Eine informierte Zustimmung für den Eingriff, das Filmen und die Veröffentlichung wurde von den Eltern des Patienten eingeholt. Alle Eingriffe wurden unter Vollnarkose mit kontinuierlicher kardiopulmonaler Überwachung durchgeführt. Während des gesamten Eingriffs wurden maximale sterile Barrierenvorsichtsmaßnahmen angewendet, einschließlich vollständiger steriler Draperung sowie steriler Verwendung von Kittel und Handschuh. Die korrekte Position des Leitdrahts wurde fluoroskopisch vor der Dilatation bestätigt, und die endgültige Position der Katheterspitze wurde nach Abschluss des Eingriffs fluoroskopisch bestätigt. Die Katheterpatency wurde durch freie Blutaspiration und Kochsalzspülung bestätigt. Postoperativ wurden die Patienten auf verfahrensbedingte Komplikationen überwacht, darunter arterielle Punktion, Hämatombildung, Pneumothorax, Katheterfehlstellung, Thrombose, Katheterdysfunktion und katheterbedingte Infektionen. 

Begründung für die Behandlung

Für die Verabreichung der Chemotherapie bei diesem Patienten mit Neuroblastom war ein zentraler venöser Zugang erforderlich. Angesichts des Bedarfs an zuverlässigem, langfristigem Gefäßzugang wurde ein tunnelierter externer Katheter als am geeignetsten erachtet, da er eine kontinuierliche Anwendung ohne wiederholtes Nadelstich ermöglicht und gut für den Zugang mit mehreren Lumen bei pädiatrischen Patienten geeignet ist. Zusätzlich zur Medikamentenverabreichung ermöglicht der Multi-Lumen-Zugang die Blutentnahme durch den Katheter und vermeidet so wiederholte, schmerzhafte Venenpunktionen. Obwohl routinemäßige Blutproben mittels CVCs aufgrund von Katheterkomplikationen im Allgemeinen nicht empfohlen werden, legt unsere Erfahrung nahe, dass die damit verbundenen Risiken, einschließlich Katheterverschluss und Infektion, selten sind und in ausgewählten Fällen mit geeigneter Katheterbehandlung klinisch akzeptabel sein können.

An unserer Einrichtung werden Handschellenkatheter bevorzugt verwendet, da sie technisch einfach sind und eine stabile Langzeitfixierung haben. Obwohl etwa ein Monat für die Integration der Manschette in das subkutane Gewebe benötigt wird, wird eine frühe Verschiebung durch zusätzliche Umfangsnaht minimiert.

Obwohl andere Optionen wie implantierte Ports, externer jugularvenöser Zugang, subclavia venöser Zugang und peripher eingesetzte zentrale Katheter (PICCs) in ausgewählten Fällen geeignet sein können, wurde ein gecuffter, tunnelierter Katheter über die rechte innere Jugularvene bei diesem Patienten aufgrund anatomischer Überlegungen, der erwarteten Chemotherapiedauer und der institutionellen Praxis als am geeignetsten angesehen. 

Diskussion

Bei pädiatrischen Patienten stellt die Katheterverschiebung die häufigste Komplikation dar. In etwa 30 % der Fälle wurde ein Versagen des Geräts vor Abschluss der Therapie gemeldet, wobei das Verschieben des Katheters fast die Hälfte dieser Ausfälle ausmachte. ^3,4 Ein beitragender Faktor ist die relativ kurze Länge des subkutanen Tunnels bei pädiatrischen Patienten, was auf ihre kleinere Körpergröße im Vergleich zu Erwachsenen zurückzuführen ist. Die Verhinderung von Verlagerungen ist daher entscheidend, da sowohl Chemotherapie als auch parenterale Ernährung von stabilem, langfristigem Zugang zum Gefäß abhängen und der Ersatz eines CVC bei Kindern in der Regel technisch anspruchsvoller ist als bei Erwachsenen. Obwohl eine gewisse Zeit benötigt wird, damit die Manschette fest am subkutanen Gewebe haftet – währenddessen ist das Verrutschungsrisiko relativ erhöht –, kann dieses Risiko durch das Anlegen einer umlaufenden Naht um den Katheter als zusätzliche Sicherungsmaßnahme, wie oben beschrieben, gemindert werden. Das Infektionsrisiko mit tunnelierten externen Kathetern ist ebenfalls höher als bei vollständig implantierbaren venösen Zugangsgeräten (Ports^{), da} der Katheter durch die vordere Brustwand externalisiert wird und so anfälliger für mikrobielle Kontaminationen ist. Prophylaktische Antibiotika sind nicht routinemäßig erforderlich, daher wird eine routinemäßige Desinfektion empfohlen.

Die rechte innere Jugularvene ist der bevorzugte Zugangspunkt, da sie einen relativ direkten Weg zur oberen Vena cava bietet. Bei schwerer Thrombozytopenie, bei denen das Risiko eines postoperativen Hämatoms ein Problem darstellt, kann die äußere Jugularvene per Cut-Down-Methode erreicht werden. Eine perkutane Kanülle der venarvena jugularis interna ist jedoch auch bei thrombozytopischen Patienten im Allgemeinen möglich. Eine Thrombozytentransfusion kann verabreicht werden, um die Bedingungen für den Gefäßzugang zu optimieren, obwohl frühere Studien keinen signifikanten Unterschied bei den Blutungskomplikationen zwischen transfundierten und nicht transfundierten Patienten, einschließlich solchen, die einen tunnelierten Katheter durchlaufen, berichtet haben. ⁶

Der subkutane Tunnel entsteht typischerweise von der vorderen Brustwand bis zur zervikalen Punktionsstelle. Der Brusteintrittspunkt wird anhand anatomischer Orientierungspunkte bestimmt, insbesondere des Dreiecks aus der sternalen Kerbe, dem rechten Akromion und der rechten Brustwarze, wobei die Eintrittsstelle in der Mitte liegt, wie im Video gezeigt. Die Richtung des Tunnels ist eine entscheidende technische Überlegung; Eine breite, glatte, gebogene Bahn zwischen der Brusteintrittsstelle und der Halsstichstelle wird absichtlich geschaffen, um akute Winkelung und Katheterknicken zu vermeiden. Nach dem Einsetzen des Katheters werden die freie Blutaspiration und das unverstopfte Kochsalzspülen routinemäßig überprüft, um die Katheteröffnung und die angemessene Funktion vor Abschluss des Eingriffs zu überprüfen. Im Gegensatz dazu ist ein gerader Tunnel zwischen diesen Punkten mit einem höheren Knickrisiko verbunden, was möglicherweise zu einer Verengung der Luminalität und einer beeinträchtigten Katheterflussung führen kann.

Die optimale Spitzenposition für tunnelierte CVCs befindet sich am Übergang der oberen Vena cava und dem rechten Vorhof. Eine Fehlstellung der Katheterspitze kann sowohl Funktion als auch Lebensdauer beeinträchtigen und eine Neupositionierung erforderlich machen. Eine übermäßig tiefe Platzierung kann zu Arrhythmien, intrakardialer Thrombusbildung oder Valvulusverletzungen führen, während eine flache Position das Risiko einer Katheterrückziehung oder Migration in benachbarte Gefäße wie die Vene innominata oder die kontralaterale Vene subclavia erhöht, was potenziell zu unzureichendem Blutfluss, Thrombose und Katheterdysfunktion führen kann. ⁷ Katheterfehlstellung und der Bedarf an Ersatz wurden häufiger bei jüngeren Kindern beobachtet, ebenso in Fällen, in denen die Katheterspitze weniger als 1,5 Wirbelkörpereinheiten unterhalb der Carina positioniert war. ⁸ Zusätzlich kann die Verbindung der oberen Vena cava und des rechten Vorhofs auf etwa 1,5 Wirbelkörpereinheiten unterhalb der Karina geschätzt werden; ⁹ In der klinischen Praxis wird üblicherweise ein Bereich von 1–2 Wirbelkörpereinheiten als praktische Richtlinie verwendet. Diese wirbelkörperbasierte Schätzung bietet eine praktische und reproduzierbare intraoperative Referenz, insbesondere bei pädiatrischen Patienten, bei denen die Körpergrößenvariabilität den Nutzen fester Entfernungsmessungen einschränken kann.

Ein Nachteil von manschettenförmigen Katheter ist jedoch, dass die Position der Manschette im Voraus bestimmt werden muss, was die spätere Anpassung der Katheterspitze erschweren kann, falls nach dem Einsetzen eine Fehlstellung auftritt. Dies ist besonders relevant, wenn sich die Position des Patienten während des Einsetzens von der Halsstreckung mit nach links drehender Position in eine neutrale Position ändert, was möglicherweise die Position der Katheterspitze verändert. Daher sollte diese Positionsänderung bei der Bestimmung der Katheterlänge erwartet werden. Im Gegensatz dazu kann bei nicht gefesselten Kathetern die Position der Katheterspitze auch nach dem Einsetzen beurteilt und leicht angepasst werden, was die Korrektur der Fehlstellung erleichtert.

Viele pädiatrische Patienten haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Hämatom aufgrund von Thrombozytopenie, entweder im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Erkrankung oder deren Behandlung. Sowohl perkutane Punktionen großer Gefäße, wie der venaris jugularis interna, als auch die Bildung eines subkutanen Tunnels können zur Blutung beitragen. Um das Risiko der Hämatombildung zu verringern, wird routinemäßig eine externe Kompression an der Halswirbelstichstelle und entlang des subkutanen Tunnels für etwa 24 Stunden postoperativ angewendet. Der Katheter steht in der Regel am Tag der Einsetzung zur Verfügung, und die circumferentielle Sicherungsnähte wird in der Regel etwa einen Monat nach dem Eingriff entfernt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die zentralvenöse Katheterisierung bei pädiatrischen Patienten ein häufig durchgeführtes und im Allgemeinen sicheres Verfahren in der pädiatrischen Chirurgie ist. Eine sorgfältige Aufmerksamkeit mehrerer wichtiger technischer Überlegungen ist jedoch unerlässlich, um Komplikationen zu minimieren und eine optimale Langzeitfunktion des Katheters sicherzustellen. Diese technischen Überlegungen bieten einen einfachen und reproduzierbaren Rahmen, der die Haltbarkeit des Katheters verbessern und Komplikationen in der pädiatrischen Praxis reduzieren kann.

Ausrüstung

• 7-Fr Hickman Katheter-Einführungsset (einschließlich Katheter, Führungsdraht, Dilatator und Tunnel) (Abbildung 1).
• 2-0 und 4-0 Nylonnähte.
• 5-0 absorbierbare Monofilamentnaht (z. B. PDS).
• Heparinisierte Kochsalzlösung zum Spülen.
• Heparin zum Katheterverriegeln.
• Standard-Wundverschlussinstrumente (Nadelhalter, Pinzette, Schere).
• Sterile Verbände.

Offenlegungen

Die Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt, finanziellen Beziehungen, Finanzierung, Sponsoring, Ausrüstungsunterstützung oder anderen Beziehungen, die den Inhalt dieses Artikels beeinflussen könnten.

Einwilligungserklärung

Eine informierte Einwilligung für die Aufnahme und Online-Veröffentlichung der Bilder und klinischen Informationen wurde von den Eltern des Patienten eingeholt und in der Krankenakte dokumentiert.

Danksagungen

Die Autoren möchten dem Mediziningenieur Akihito Inoue für seine unschätzbare Unterstützung und Zusammenarbeit während des gesamten Drehprozesses aufrichtig danken.