剖腹产的神经轴超声和联合脊髓-硬膜外麻醉（CSE）

第一章

好，我来演示一个神经轴超声。我们做这个超声检查，是为了标记我们将进行剖宫产联合脊柱硬膜外麻醉的部位。所以，我们使用曲线探针。我们选择了标准的腹部设置，所以你可以看到它已经预设好了。然后默认是15，所以我们通常不需要深入到这个程度。我们从12点开始，然后可以相应调整。所以我现在要给你们展示我们的基本流程。我们先从斜矢状斜肌开始。抱歉。背上冰冷刺骨。所以我们现在要做的是，我稍微把增益调高一点，我们试着沿着间隙的方向往上移动。你可以看到左侧，那是你的骶骨，长长的超回声线。我要跟着它往下走。这能让你看到骶骨。然后我们试图研究那边的间隙。这是第一个跨空间。所以那是L5-S1。这里是L4-5。这是你的韧带和硬膜。所以我们就是想把区块装进去。这是你的脊髓管，然后是前侧的椎体。你可以看到这就是典型的锯齿状层状。我们开始数数。屏幕中间有L4-5。我们正试图调整角度，以便能到达下一个间隙。你可以看到它进入那个间隙。你可以看到，如果观察我们将要失去阻力的深度，我们可以在几秒钟内测量出来，但大约是六点五到七厘米。我要去那个间隙。现在中间有个好空间，也就是L3-4，我现在要把探针翻转到水平方向。你可以看到我们直接进入了空间。我马上给你看。我会减少深度，因为现在我们知道不需要那么深的深度。其实，我就直接说10了。这就是经典上所说的蝙蝠耳朵标志。你看得不太清楚，但我马上会优化图像。两侧各有一个横向突起。这大致指向了你会失去阻力的地方。然后我会解冻，然后真正标记它。有些人称之为等号，即你有两条线横跨那里。你可以看到那两条线的等号。所以我正努力让图像完美地在中心。你可以看到横向的过程指向深处。我现在给你们快速展示点东西。让我先弄出最优的图像。我将测量我们预计会在哪里失去电阻。记得我说过，那是你的横向过程。它们指向等号。那里只有一条线，那里只有一条线。这是椎体。那是脊髓管。所以通过测量，我们会得到6.25厘米，也就是刚好超过六厘米。我当时用力挺大的。你在实际测量时要释放压力。这就是蝙蝠耳朵的符号，等号，这是一个完美的空间。我打算回去把检查做完。所以蝙蝠耳朵又出来了。我正努力让它完美地放在屏幕中央。我已经划掉了这边，也划掉了那边。我们会做到的。我打算再往上一个间隙处试试，看看是不是坏了。现在在棘突上，你可以看到那条超回声线。抱歉，让我......这是一个棘手的过程。而棘突的实用之处在于它告诉你中线。所以我就把这点划掉了。我要回到那个空间，L3-4。我认为总体来说这是我们拥有的最佳跨空间。所以我在这里标记了，然后我们直接进入那里，这样应该很合适。关于深度，回到深度的测量，如果我把它冻结在那里，等等，让我......我们会再做一次测量。这就是你的等号，横向突起指向内，6.35。所以你会在大约五厘米半处插入针头，做最后一厘米的感觉，以减少传统阻力。这就是超声波。我打算在L3-4标记为我们的间隙。现在我会摸刺、髂嵴，以及那里的部位。髂嵴其实有点低。如果不使用超声波，我们往往会高估，甚至会高出一两个空位。这是术前超声的结束，我们会标记、清理所有部位，接着进行联合脊柱硬膜外麻醉。

第二章

我要用冷水帮你清理背部。所以我们现在演示了一种结合脊柱硬膜外麻醉的手术。我们已经提前标记了跨空间。我们在L3-4处发现了一个良好的间隙，预测在大约六点五厘米处会失去阻力。我们用氯己定和示踪剂清洁背部，这样它才能干燥。现在我们要开始准备了。我们在任何阻滞前都会用凝胶溶液清洁手部。所以在晾干的时候，我们有机会戴上手套。这就是我们的装备。我们有预制的套件。我们实际上使用超声波，这些硬膜外套装。我们所做的就是加一根脊针，或者说是格蒂·马克斯针。这是一根26号针，可以让它超过Tuohy针。所以布莱克博士实际上会演示这种影响有多远。如果你想把Tuohy针取出来，然后把Gertie Marx穿过去。所以它大约延伸了一厘米半，也就是超过14毫米。所以这应该能穿透硬膜。然后显然，Tuohy针也被伸出在那里。所以我们会一步步带你走。正如我提到的，我们已经标记了最优的间隙。这是我们的装备。我们已经在那里做了局部麻醉标记。然后我们区分针头、注射器和带有标记的溶液，这样我们就知道里面含有局部麻醉剂。我们用的是柔软有弹性的导尿管，那就是已经拆开的硬膜外导管。好，塑料窗帘要披在背上。所以因为我们用超声做标记，所以我们更信任超声而不是触诊。所以我们会使用我们之前指示的地标。稍微向前倾一点，然后试着，嗯，露出你的下背部，好吗？好，首先你会感觉到麻药的刺痛和灼烧感。一，二，三。所以我们对局部静脉非常慷慨，喜欢用局部，这样我们能形成一个漂亮的局部皮肤滤泡，这样在手术过程中可以移动间隙。因为我们做了超声波检查，知道深度，所以我们会非常积极地扎针。我们知道阻力暂时不会流失。这就是我们要做的。所以我们可以放心地把硬膜外麻醉插进大约五厘米的深度。现在患者在超声和重新定位之间有些调整。所以有时候垂直角度总是准确的，但水平标记有时会稍微不那么准确。所以我们不断前进指针，寻找阻力损失。所以右手在小心推进针时感受阻力的损失。我们喜欢连续的技术。好了，有点偏差，我来转移一下方向。好吧，我们再次相信垂直标记。所以这可能意味着我们需要稍微调整一下头部或股四头肌，这就是我们现在要做的，所以......所以压力是正常的。如果你感到任何锐利的感觉，我们可以给你提供更多的局部麻醉。你做得真的非常非常好。多一点压力。如果你觉得很锐利，我们可以给你更局部的。大声点。这感觉像是背部中央，还是偏向一侧而不是另一侧？你感觉是在背部中间还是偏向一侧？一边。好，你感觉哪一边？右边。右侧，这很有帮助。我这里稍微做个调整。你还好吗？是的。好吧，行。我们只是做了些小调整。这感觉更像是背部中央？是的。好的，太好了。好，现在我们看到了阻力的损失。你看到了非常明显的变化。如果我们数厘米，是一、二、三。所以我们是在七厘米时进去的。这是格蒂·马克思针。你可能会感觉有点兴奋。你可以看到它向内延伸。你可以看到脑脊液正在排出。我们等脑脊液完全延伸到边缘。我们用Luer锁机制，这样可以非常紧密地注射注射器。你可以看到我们一直在与患者的背部保持联系。所以我们用左手握住脊柱和Tuohy针头，确保它不会移动。我们先吸入，然后只在末端吸气，因为我们希望针头移动最少。记住，CSE针头是针中针，所以它通常会移动比单针更多的脊柱。所以现在我们开始吸气回去了。我们结束了。这就是脊柱部分。现在我们要穿入硬膜外导管。所以我们正在插入硬膜外导管。你可能会感觉到有点痒。这完全正常。好吧。针头一秒钟后就会从你背后拔出来。我会再多穿一点。我们通常在硬膜外腔留六厘米。所以我们在七点时输了。所以我们总共会保留13个。针头是从你背后伸出来的，明白吗？你的腿感觉怎么样？温暖。太好了。这就是综合脊柱硬膜外麻醉技术。现在我们要用胶带固定。我们喜欢侧向贴布，因为软组织经常会移动。如果我们把它贴在皮肤上，动作就是把导管拉出来。所以我们会在13小时停止。所以加三记后是15分。所以我们还有两个，总共14和13个。清理一下后面。我们抽吸是为了确保里面没有血红素。我们用的是1cc的注射器。你可以相当确定地看到没有血红素。我们会把它封顶。然后我们会在之后贴标签，以节省时间，因为我们希望阻挡的效果能消退。我们要请她倒在她身边。是的，所以如果你能侧身靠近，我们会用胶带固定导尿管。你背上已经没有针了。只剩下软管了。所以就趴在你这边吧。好了，我们抓住你了。我们把你带到了这里。你做得很好，完美。好，就在这里保持静止。还好吗？你会注意到导尿管被吸入大约两厘米。所以如果我们用胶带封，它会被拉出两厘米。所以我们打算在那边再加一个。然后我们就完成了手术。而且因为我们在手术条件下做手术，她手术时会仰躺着。我们不需要看。所以我们没有时间窗口给硬膜外麻醉。现在我们会把最后一点胶带固定，基本上完成了这个过程。好，然后仰躺。你做得很好。我要给它贴标签。我们通常做标记的方法是，因为这个鳄鱼夹容易脱落，我们会在导尿管内做一点网膜。你可以看到我们在那边做。所以我们不仅在给设备贴标签，而且当设备被拉动时，它不是从那里拉取，而是从那里拉取。这是个小技巧。你可以用其他胶带，但我们一般都是这么做的。