Ultrassom Neuraxial e Anestesia Combinada Espinhal-Epidural (CSE) para Parto Cesariano

CAPÍTULO 1

Ok, então vou demonstrar um ultrassom neuraxial. Estamos fazendo esse ultrassom apenas para marcar o local onde faremos uma epidural conjunta da coluna para cesariana. Então, usamos uma sonda curvilínea. Escolhemos a configuração padrão do abdômen e você pode ver que já foi pré-definida. E então o padrão é 15, então geralmente não precisamos ir tão fundo assim. Vamos começar às 12 horas e podemos ajustar conforme necessário. Então, o que vou fazer é mostrar nosso procedimento básico. Então começamos com o oblíquo parasagital. Desculpe por isso. Está gelado nas suas costas. Então, o que estamos tentando fazer é, e vou aumentar um pouco o ganho, tentar seguir os interespaços conforme subimos. Então, você pode ver à esquerda, esse é seu sacro, a longa linha hiperecoica. Vou seguir até lá. E isso mostra o sacro. E o que estamos tentando fazer é olhar para os interespaços ali. Este é o primeiro interspace. Então isso é L5-S1. Essa será L4-5. Esse é seu ligamento flavo e sua dura-máter. Então é aí que queremos colocar o bloco. Este é o canal espinhal, e este é o corpo vertebral do lado anterior. E você pode ver que essa é uma aparência clássica de lâmina dente-serra. Então vamos começar a contar para cima. Então tem o L4-5 no meio da tela. Estamos tentando angular para chegar ao próximo interespaço. E você pode vê-lo entrando nesse interespaço. Você pode ver, se olhar para a profundidade onde vamos ter perda de resistência, podemos medir em alguns segundos, mas é cerca de seis centímetros e meio, sete centímetros. Vou chegar naquele interespaço. Agora que temos esse interespaço bem no meio, ou seja, L3-4, vou virar a sonda para que fique horizontal. E você pode ver que entramos direto no interespaço. Vou te mostrar em alguns segundos. Vou diminuir a profundidade porque agora sabemos que não precisamos de tanta profundidade. Na verdade, vou até o 10. Então, esse é o que é classicamente conhecido como sinal de orelha de morcego. Você não consegue ver tão bem, mas vou otimizar a imagem em um segundo. Existem seus processos transversais de cada lado. E isso aponta mais ou menos para onde você vai perder resistência. E então vou descongelar e realmente marcar. Algumas pessoas chamam isso de sinal de igualdade, onde você tem duas linhas atravessando ali. Você pode ver esse sinal de igual, aquelas duas linhas. Então estou tentando deixar a imagem perfeitamente no centro. Você pode ver os processos transversais apontando para a profundidade. E vou te mostrar algo rapidinho aqui. Deixe-me só pegar a imagem ideal. Vou medir onde provavelmente teremos perda de resistência. Lembre-se que eu disse que existem seus processos transversais. Eles apontam para o sinal de igualdade. Tem uma linha ali e uma fila ali. Este é o corpo vertebral. Tem o canal espinhal. E então, medindo ali, vamos obter 6,25, pouco mais de seis centímetros. Eu estava me esforçando bastante. Você quer liberar a pressão quando realmente fizer essa medição. E esse é o sinal da orelha do morcego, sinal igual, e esse é um espaço perfeito. Vou voltar e terminar o exame. Então lá está a orelha do morcego saindo de novo. Estou tentando colocar perfeitamente no meio da tela. Marquei este lado e marquei aquele lado. Vamos fazer isso. Vou subir um interespaço só para ver se é um interespaço ruim. E agora, no processo espinhoso, você pode ver essa linha hiperecoica. Desculpa, deixa eu só... Esse é um processo espinhoso. E a utilidade por trás do processo espinhoso é que ele te diz a linha média. Então vou apenas marcar isso. Vou voltar para aquele interespaço, L3-4. E acho que, no geral, é o melhor interespaço que temos. Então marquei aqui e depois vamos entrar direto ali, e isso deve funcionar perfeitamente. Em termos de profundidade, só para voltar à medição da profundidade, se eu congelasse ali, espera, deixa eu... Novamente, vamos fazer uma medição. Aqui está seu sinal igual, processo transversal apontando para dentro, 6.35. Então você coloca a agulha a cerca de cinco centímetros e meio e faz a sensação do último centímetro para a perda tradicional de resistência. E esse é o ultrassom. Vou marcar em L3-4 como nosso interespaço. Agora vou sentir a crista espinhosa, a crista ilíaca e sentir ali. A crista ilíaca é, na verdade, um pouco baixa. Tendemos a superestimar e subir um ou dois espaços se não usarmos ultrassom. Então, este é o final do ultrassom pré-procedimento e vamos marcar, limpar tudo, e vamos fazer uma epidural conjunta da coluna em seguida.

CAPÍTULO 2

Vou limpar suas costas com uma solução fria. Estamos demonstrando agora uma epidural espinhal combinada para esse procedimento. Marcamos o interespaço de forma pré-procedural. Encontramos um bom interespaço em L3-4, que prevemos que terá perda de resistência em cerca de seis centímetros e meio. Usamos clorexidina com um traçante para limpar a parte de trás e deixar secar. E agora vamos nos preparar. Nós limpamos as mãos antes de qualquer bloco com uma solução de gel. Enquanto isso seca, temos a chance de colocar as luvas. Então este é o nosso kit aqui. Temos um kit pronto. Na verdade, usamos o ultrassom, esses kits peridurais. E tudo o que fazemos é adicionar uma agulha espinhal ou uma agulha Gertie Marx. É uma agulha calibre 26 que permite que ela se estenda além da agulha Tuohy. Então, o Dr. Blake vai realmente demonstrar até onde isso se estende. Se quiser tirar a agulha de Tuohy e depois passar a Gertie Marx por ela. Então ele se estende cerca de um centímetro e meio, ou seja, 14 milímetros além disso. Então isso vai conseguir perfurar a dura-máter. E obviamente a agulha Tuohy é estendida ali. Então vamos te guiar pelo caminho. Como mencionei, já marcamos qual é o interespaço ideal. Este é nosso kit pronto. Marcamos nosso anestésico local lá. E então diferenciamos a agulha, a seringa com a solução com uma marcação para sabermos que contém o anestésico local. Usamos um cateter macio e flexível, e esse é o cateter epidural que foi desenrolado. Certo, então uma cortina plástica vai nas suas costas. Então, como marcamos com ultrassom, confiamos mais no ultrassom que na palpação. Então vamos usar os pontos de referência que indicamos. Incline-se um pouco para frente e depois tenta, sim, mostrar a parte inferior das costas, ok? Certo, primeiro você vai sentir uma pontada e uma queimação de remédio anestésico. Um, dois, três. Somos muito generosos com o local e gostamos de colocar local para obter uma boa camada dérmica local e assim podermos nos mover pelo interespaço enquanto o procedimento acontece. Como fizemos ultrassom e sabemos a profundidade, vamos ser bem agressivos ao enfiar a agulha. Sabemos que não há perda de resistência por um tempo. Então é isso que vamos fazer. Então, podemos colocar a peridural confortavelmente em uns bons cinco centímetros. Agora o paciente alternava um pouco entre ultrassom e reposicionamento. Então, às vezes, o ângulo vertical é sempre preciso, mas às vezes as marcações horizontais ficam um pouco menos precisas. Então avançamos a agulha continuamente procurando perda de resistência. Assim, a mão direita está sentindo a perda de resistência enquanto avançamos cuidadosamente a agulha. Gostamos de uma técnica contínua. Certo, um pouco estranho, então vou fazer um redirecionamento aqui. Ok, então, de novo, confiamos nas marcas verticais. Então pode significar que precisamos ajustar levemente para cefálade ou quádpid, que é o que vamos fazer agora, então... Então pressão é normal. Se sentir alguma sensação aguda, podemos administrar mais anestesia local. Você está indo muito, muito bem. Um pouco de pressão extra. Se você sentir que está afiado, podemos te dar mais locais. Fale alto. Isso parece o centro das suas costas ou para um lado em vez do outro? Você sente isso no meio das costas ou de um lado? De um lado. Ok, de que lado você sente isso? Lado direito. Lado direito, isso é muito útil. Vou fazer um pequeno ajuste aqui. Você está bem? Sim. Ok, tudo bem. Estamos apenas fazendo um pequeno ajuste. Isso parece mais o centro das suas costas? Sim. Ok, ótimo. Ok, agora temos perda de resistência aí. Você viu uma mudança muito distinta. E se contarmos os centímetros, é um, dois, três. Então entramos a sete centímetros. Esta é a agulha Gertie Marx. Você pode sentir um leve arrepio. Você pode ver que ele se estende mais para dentro. Você pode ver que o líquido cefalorrequidal está saindo. Esperamos o LCR chegar até a borda. Usamos um mecanismo Luer lock para aplicar a seringa bem firme. Você pode ver que estamos sempre em contato com as costas do paciente. Então temos a mão esquerda segurando a coluna e a agulha Tuohy juntas para garantir que não se mova. Aspiramos inicialmente e depois só aspiramos no final porque queremos que a agulha faça o menor movimento possível. Lembre-se que com a agulha CSE, você tem uma agulha dentro de uma agulha, então ela tende a se mover mais do que uma única dosagem na espinha. Agora estamos aspirando de volta. E terminou. Então essa é a parte da coluna. E agora vamos passar o cateter epidural. Então vamos colocar o tubo epidural. Você pode sentir um leve formigamento ao entrar nessa área. Isso é completamente normal. Certo. A agulha vai sair das suas costas em apenas um segundo. Vou passar um pouco mais do fio do texto. Normalmente deixamos seis centímetros no espaço epidural. Então tivemos perda às sete. Então vamos deixar um total de 13. A agulha está saindo das suas costas aqui, tá? Como suas pernas estão? Quente. Ótimo. Então essa é a técnica combinada da epidural da coluna. E agora vamos gravar isso. Gostamos de prender com fita lateral porque frequentemente há movimento do tecido mole. E se colarmos na pele, o movimento é puxar o cateter para fora. Então vamos parar em 13. Então são 15 com as três marcas. Então faltam mais dois, são 14 e 13. Limpe a parte de trás aqui. Aspiramos para garantir que não haja hemo nisso. Usamos uma seringa de 1 cc. Você pode ver de forma bastante convincente que não existe heme. Vamos encerrar. E depois colocamos o rótulo só para economizar tempo, porque queremos que o bloco desapareça. Vamos pedir para ela cair de lado. Sim, então se você puder se inclinar de lado e então vamos prender esse cateter com fita adesiva. Não sobrou agulha nas suas costas. É só o tubo macio que permanece. Então apenas se deite de lado. Pronto, estamos com você. Temos você aqui. Você está indo muito bem, perfeito. Ok, só muito quieto aqui. Ainda está bem? O que você vai notar com o cateter é que ele é sugado cerca de dois centímetros. Então, se tivéssemos feito fita, ela teria sido puxada dois centímetros. Então vamos colocar mais um ali. E então, nesse ponto, terminamos o procedimento. E como estamos fazendo isso sob condição cirúrgica, ela vai ficar deitada de costas durante a cirurgia. Não precisamos ver. Então não temos uma pequena janela para a epidural. Agora vamos gravar a última parte e basicamente terminamos o procedimento. Tudo bem, e vá até o fim de costas. Você foi ótimo. Vou rotular isso. Então, o que geralmente fazemos para a rotulação é que, como essa pinça de jacaré tende a sair, tentamos colocar um pouco de omento dentro do cateter. Então você pode ver que fazemos isso ali. Então, além de rotular, conseguimos fazer isso de modo que, quando há um puxão no dispositivo, ele não puxa de lá, ele puxa de lá. Então esse é um truque. Você pode usar outra fita, mas geralmente fazemos assim.