제왕절개 분만을 위한 신경축 초음파 및 복합 척추-경막외 마취(CSE)

1장

좋아, 이제 신경축 초음파를 시연해볼게. 이 초음파는 제왕절개 분만을 위한 복합 척추 경막외 마취 부위를 표시하기 위해 하는 거예요. 그래서 곡선 탐침을 사용합니다. 표준 복부 세팅을 선택해서 이미 미리 설정된 걸 볼 수 있어요. 그리고 기본값은 15로 설정되어, 보통 그렇게 깊게 파고들 필요는 없습니다. 12시에 시작해서 그에 맞게 조정할 거예요. 그래서 제가 할 일은 기본 절차를 보여드리는 것입니다. 우선 측근사지상(parasagittal oblique)부터 시작하겠습니다. 죄송합니다. 등에 닿으면 얼음처럼 차가워. 그래서 우리가 하려는 것은, 게인을 조금 올리면서, 위로 올라가면서 간격을 따라가려고 하는 것입니다. 왼쪽을 보면 천골, 즉 긴 고반음선이 보입니다. 저 아래로 따라갈 거야. 그리고 그게 천골을 보여줘. 그리고 우리가 하려는 건 저쪽 인터스페이스를 살펴보는 거예요. 이것이 첫 번째 인터스페이스입니다. 그게 L5-S1이에요. 여기는 L4-5입니다. 이것이 인대(인대)와 경막입니다. 그래서 우리가 목표로 하는 곳은 바로 그 블록입니다. 이것이 척추관이고, 앞쪽은 척추체입니다. 그리고 이것이 전형적인 톱니 라미나 형태임을 알 수 있습니다. 이제 숫자를 세기 시작하겠습니다. 화면 중앙에 L4-5가 있어요. 다음 인터스페이스로 갈 수 있도록 각도를 맞추려고 하고 있어. 그리고 그 공간으로 들어오는 것도 볼 수 있어요. 저항이 손실될 수 있는 깊이를 보면 몇 초 만에 측정할 수 있지만, 대략 6.5에서 7센티미터 정도입니다. 난 그 인터스페이스까지 올라갈 거야. 이제 중앙에 그 간격이 잘 생겼으니, 그게 L3-4입니다. 이제 프로브를 뒤집어 수평으로 만들겠습니다. 그리고 바로 인터스페이스로 들어갑니다. 몇 초 후에 보여줄게. 이제 깊이가 줄어들 거예요. 이제 더 깊이가 필요 없다는 걸 알았으니까요. 사실, 10번으로 가볼게요. 이것이 고전적으로 박쥐 귀 징후라고 불리는 현상입니다. 잘 보이진 않지만 곧 이미지를 최적화해 드릴게요. 양쪽에 횡돌기가 있습니다. 그리고 이것이 저항력 손실이 발생하는 지점을 가리킵니다. 그리고 나서 다시 동결을 풀고 실제로 표시할 거예요. 어떤 사람들은 두 줄이 가로지르는 등호라고 부릅니다. 그 두 선이 등호를 볼 수 있어요. 그래서 이미지를 완벽하게 중앙에 맞추려고 노력 중입니다. 수심을 가리키는 횡방향 돌기가 보입니다. 그리고 여기서 잠깐 뭔가 보여줄게. 최적의 이미지를 찍어볼게요. 저항 손실이 어디서 발생할지 측정할 예정입니다. 내가 횡방향 돌기라고 말했던 거 기억해? 이들은 등호를 가리킵니다. 한 줄이 있고, 저기 한 줄이 있어요. 이게 척추체야. 저기 척수관이 있어. 그래서 거기서 측정하면 6.25인치, 즉 6센티미터 조금 넘게 나옵니다. 저는 꽤 강하게 밀어붙였어요. 실제로 측정할 때는 압력을 해제하는 것이 중요합니다. 그래서 그게 박쥐 귀 기호, 같은 기호, 완벽한 공간이에요. 다시 가서 검사를 마칠 거예요. 그래서 박쥐 귀가 다시 나오고 있어요. 화면 중앙에 딱 맞게 맞추려고 노력 중입니다. 이쪽과 저쪽 모두 표시했어요. 우리가 할 거야. 한 칸 더 올라가서 잘못된 인터스페이스인지 확인해볼게요. 그리고 이제 가시 돌기에서 그 초에코 선을 볼 수 있습니다. 미안, 잠깐만... 그건 가시 과정이에요. 그리고 가시 돌기의 유용성은 정중앙선을 알려준다는 점입니다. 그래서 그냥 표시해 두겠습니다. 그 공간 공간으로 다시 들어갈 거야, L3-4. 그리고 전반적으로 우리가 가진 최고의 인터스페이스라고 생각합니다. 여기에 표시해 두었고, 바로 저 안쪽으로 들어가면 완벽하게 작동할 거예요. 깊이에 관해서는, 깊이 측정으로 돌아가서, 만약 거기서 멈춘다면 잠깐만요, 잠깐만요... 다시 한 번, 측정을 할 것입니다. 여기 등호, 횡돌기가 안쪽을 가리키고 있어요, 6.35. 그래서 바늘을 약 5.5센티미터 지점에 넣고, 전통적인 저항 손실을 위해 마지막 센티미터 감각을 합니다. 그리고 그게 바로 초음파 검사입니다. L3-4에서 인터스페이스로 표시할게. 이제 척추, 장골능선을 만져보고 그 부분을 만져보겠습니다. 장골능선이 사실 조금 낮아요. 초음파를 사용하지 않으면 과대평가하고 한두 칸 높이 가기도 합니다. 이제 사전 초음파 검사가 끝나고, 이제 모든 부위를 표시하고 깨끗이 정리한 뒤, 다음으로 복합 척추 경막외 마취를 할 거예요.

2장

차가운 용액으로 네 등을 닦아줄게. 그래서 지금 이 시술을 위해 복합 척추 경막외 마취를 시연하고 있습니다. 우리는 인터스페이스에 사전 표시를 했습니다. L3-4에서 좋은 간공간을 발견했으며, 약 6.5센티미터 지점에서 저항이 감소할 것으로 예측합니다. 클로르헥시딘과 트레이서를 사용해 뒷면을 닦아내어 건조시킵니다. 이제 준비를 시작할 거예요. 우리는 어떤 차단 전에도 젤 용액으로 손을 씻습니다. 그래서 이게 말리는 동안 장갑을 끼울 기회가 생겼어요. 여기가 우리 키트야. 저희는 미리 만들어진 키트를 가지고 있습니다. 우리는 실제로 초음파, 즉 경막외 마취 키트를 사용합니다. 그리고 우리가 하는 일은 척추 바늘이나 거티 마르크스 바늘만 추가하는 것뿐입니다. 26게이지 바늘이라 투히(Tuohy) 바늘을 넘어 뻗을 수 있어요. 그래서 블레이크 박사가 실제로 그 영향이 얼마나 확장되는지 보여줄 것입니다. 투오히 바늘을 뽑고 그 위에 게르티 마르크스를 넣고 싶다면, 그래서 약 1.5cm 정도 뻗어 있어서 14mm 더 넓게 뻗어 있습니다. 그래서 경막을 관통할 수 있습니다. 그리고 당연히 투오히 바늘이 그곳에 연장되어 있습니다. 그래서 저희가 차근차근 설명해 드리겠습니다. 앞서 말했듯이, 우리는 이미 최적의 인터스페이스를 표시했습니다. 이게 우리 키트 준비됐어. 우리는 거기에 국소 마취 표시를 했습니다. 그리고 주사기와 함께 국소 마취제가 들어 있다는 표시가 있는 주사기를 구분합니다. 우리는 부드럽고 유연한 카테터를 사용하는데, 그게 풀린 경막외 카테터입니다. 좋아, 플라스틱 커튼을 등에 걸어. 그래서 우리는 초음파로 표시를 했기 때문에 촉보보다 초음파를 신뢰합니다. 그래서 우리가 지정한 랜드마크를 사용할 것입니다. 조금 앞으로 몸을 숙이고, 그다음, 네, 허리 아래쪽을 드러내보세요, 알겠죠? 좋아, 먼저 마취 약의 찌르고 화끈거림을 느낄 거야. 하나, 둘, 셋. 그래서 저희는 국소 검사를 매우 관대하게 사용하며, 시술 중에 국소 혈관을 잘 만들어 간간을 이동할 수 있도록 국소 혈구를 넣는 것을 좋아합니다. 초음파 검사를 했고 깊이를 알고 있어서 바늘을 꽤 적극적으로 찔릴 거예요. 우리는 당분간 저항력이 떨어지지 않는다는 것을 알고 있습니다. 그래서 우리가 할 일은 바로 그것입니다. 그래서 경막외 마취를 5센티미터 정도 편안하게 넣을 수 있어요. 이제 환자는 초음파와 위치 재조정 사이를 조금씩 옮겼습니다. 그래서 때로는 수직 각도가 항상 정확하지만, 가로 표시가 조금 덜 정확해질 때가 있습니다. 그래서 저항 손실을 찾으면서 바늘을 계속 앞으로 나아갑니다. 그래서 오른손은 바늘을 조심스럽게 앞으로 내릴 때 저항이 줄어드는 것을 느끼고 있습니다. 우리는 연속적인 기법을 선호합니다. 좋아요, 조금 벗어나서 여기서 방향을 바꿔볼게요. 다시 말하지만, 우리는 수직 표시를 신뢰합니다. 그래서 이제 두팔라드나 쿼다드 정도로 약간 조정해야 할 수도 있어요, 그게 바로 지금 할 일이니까요... 그래서 압력은 정상입니다. 날카로운 감각이 느껴지면 국소 마취를 더 많이 해드릴 수 있습니다. 정말 잘하고 있어. 조금 더 압박감이 가해졌어요. 선명함을 느끼면 더 국소적으로 치료해 드릴 수 있습니다. 그냥 크게 말해. 이 부분이 등 중앙에 있는 느낌인가요, 아니면 한쪽 쪽에 있는 느낌인가요? 그 느낌이 허리 중앙에 있나요, 아니면 한쪽에 있나요? 한쪽. 좋아, 어느 쪽에서 느껴져? 오른쪽. 오른쪽, 정말 도움이 돼요. 여기서 약간 조정을 하겠습니다. 괜찮아? 네. 알았어, 알았어. 우리는 그냥 약간의 조정을 하고 있을 뿐이야. 이건 등 중앙에 더 가까운 느낌인가요? 네. 좋아, 좋아. 좋아, 이제 저항 손실이 나왔어. 아주 뚜렷한 변화를 보셨죠. 센티미터를 세면 하나, 둘, 셋이야. 그래서 7센티미터에서 들어갔어. 이건 거티 마르크스 바늘이야. 조금 짜릿한 느낌이 들 수도 있어요. 안쪽으로 더 확장되는 것을 볼 수 있습니다. 뇌척수액이 나오는 게 보입니다. 우리는 뇌척수액이 끝까지 도달할 때까지 기다립니다. 루어 락 메커니즘을 사용해서 주사기를 아주 단단히 붙일 수 있어요. 항상 환자의 등과 접촉하고 있다는 걸 보시죠. 그래서 왼손으로 척추와 투히(Tuohy) 바늘을 함께 잡아 움직이지 않게 합니다. 처음에는 흡입하고, 바늘이 최대한 움직이지 않게 하려고 끝부분에만 흡입합니다. CSE 바늘은 바늘 안에 바늘이 들어가기 때문에 한 번 쏘는 척추보다 더 많이 움직이는 경향이 있다는 점을 기억하세요. 그래서 이제 우리는 다시 흡기하고 있어요. 이제 끝났어. 그게 척추 부분이에요. 이제 경막외 카테터를 삽입할 거예요. 그래서 경막외 마취 튜브를 넣고 있어요. 이 부분을 넣을 때 약간 간지러움이 느껴질 수 있습니다. 그건 완전히 정상적인 일이에요. 좋아. 주사바늘이 1초 안에 등에서 빠질 거야. 조금 더 오버스러딩을 하려고 합니다. 보통 경막외 공간에 6센티미터를 남겨둡니다. 그래서 7살에 손실을 입었어요. 그래서 총 13개를 남기겠습니다. 여기 등 뒤에서 주사기가 나오고 있어, 알겠지? 다리 상태는 어때? 따뜻해. 좋아. 이것이 복합 척추 경막외 마취 기법입니다. 이제 테이프로 고정할 거야. 우리는 연조직이 움직이는 경우가 많기 때문에 옆으로 테이핑하는 것을 좋아합니다. 그리고 피부에 테이프로 붙이면, 그 움직임은 카테터를 빼내는 것입니다. 그래서 13에서 멈추겠습니다. 그래서 세 개의 표시를 합치면 15점입니다. 그래서 두 개가 더 남았고, 총 14개와 13개가 됩니다. 여기 뒤쪽을 깨끗이 닦아. 흡입해서 그 안에 헴이 없는지 확인합니다. 저희는 1cc 주사기를 사용합니다. 헴이 없다는 게 꽤 설득력 있게 보입니다. 마무리하자. 그리고 나중에 라벨을 붙여서 시간을 절약할 거예요. 블록이 풀리길 원하거든요. 우리는 그녀에게 옆으로 누워 달라고 부탁할 거야. 네, 그러니까 옆으로 몸을 숙이면 카테터를 테이프로 고정할 수 있어요. 네 등에 바늘이 다 남았어. 남은 건 부드러운 튜브뿐이에요. 그러니까 그냥 네 옆으로 쓰러져. 자, 잡았어. 우리가 여기 있어. 잘하고 있어, 완벽해. 좋아, 여기서 아주 가만히 있어. 아직 괜찮아? 카테터가 약 2센티미터 정도 빨려 들어가 있다는 걸 알 수 있어요. 그래서 만약 테이프를 붙였다면, 2센티미터 정도 당겨졌을 거예요. 그래서 저쪽에 하나 더 놓을 거예요. 그리고 그 시점에서 우리는 절차를 마친다. 그리고 수술 조건 하에 진행하기 때문에 수술 중에는 등을 대고 누워 있어야 해요. 우리는 그걸 볼 필요 없어. 그래서 경막외 마취를 위한 작은 시간이 없어요. 이제 마지막 부분을 테이프로 붙이면 절차가 거의 끝났습니다. 좋아, 그리고 등을 대고 끝까지 해. 정말 잘했어. 이걸 명명할 거야. 일반적으로 라벨링을 할 때 하는 방법은 이 악어 클램프가 쉽게 떨어져 나가기 때문에, 카테터 안에 약간의 고막을 넣는 것입니다. 저쪽에서 하는 걸 보시죠. 그래서 단순히 라벨링을 하는 것뿐만 아니라, 기기에 당김이 있을 때 그곳에서 끌어당기는 것이 아니라 거기서 끌어당기는 방식이 됩니다. 그래서 작은 요령이에요. 다른 테이프도 사용할 수 있지만, 보통 이렇게 합니다.