帝王切開のための神経軸超音波および脊椎・硬膜外麻酔(CSE)による麻酔

第1章

では、神経軸超音波検査を実演します。この超音波検査は、帝王切開のための複合脊椎硬膜外麻酔を行う部位を示すためです。そこで、曲線プローブを使います。標準的な腹部設定を選び、すでに設定されているのがわかります。そしてデフォルトで15に設定されるので、通常はそこまで深く掘り下げる必要はありません。12時から始めて、それに合わせて調整しましょう。では、基本的な手順をお見せします。まずは斜矢状斜筋から始めます。すみません。背中は氷のように冷たい。だから私たちがやろうとしているのは、ゲインを少し上げて、インタースペースに沿って進むことです。左側が仙骨、つまり長い超エコー線です。あそこに向かって追うつもりだ。それが仙骨の証拠です。そして私たちがやろうとしているのは、あちらのインタースペースを調べることです。これが最初のインタースペースです。それがL5-S1です。ここはL4-5です。これが靭帯と硬膜です。だから、そこにブロックを入れることを目指しています。これが脊髄管で、前方の椎体がこちらです。これが典型的なノコギリの輪の見た目であることがわかります。それでは、カウントを数え始めます。画面中央にL4-5があります。次のインタースペースに到達できるように角度を調整しようとしている。そして、そのインタースペースに入ってくるのが見えます。抵抗が失われる場所の深さを見ると、数秒で測定できますが、実際は約6.5〜7センチメートルです。あのインタースペースに行ってみる。中央にインタースペースがきれいにできたので、これがL3-4なので、プローブを水平に反転させます。そして、すぐにインタースペースに入ります。数秒後にお見せします。深さを減らします。なぜなら、今はそれほど深いものを必要としないと分かったからです。実は10まで話すよ。これが古典的にコウモリの耳のサインとして知られています。あまりよく見えませんが、すぐに画像を最適化します。両側に横突起があります。そしてこれが、抵抗の喪失がどこに起こるかを示しています。そして、その後、凍結を解除して実際にマークオフします。ある人はこれを「等号」と呼び、そこに2本の線が並んでいると言います。その二本の線が等号のようです。だから、画像を完璧に中央に収めようとしています。横方向の突起が深部を指しているのが見て取れます。ここでちょっとだけ見せたいものがある。最適な画像を撮らせてください。おそらく抵抗の損失がどこに起こるかを測定します。私は横突起があると言いました。それらは等号を指し示します。そこには一本の線があり、そこに一本の線がある。これが椎体です。あれが脊椎管だ。そこで測ると6.25cm、つまり6センチちょっとになります。かなり強く押していました。実際に測定するときに圧力を解放したいのです。それがコウモリ耳の記号、等号、そして完璧な空間です。検査を終わらせるために戻ってきます。またコウモリの耳が出てきたんだ。画面の中央に完璧に配置しようとしています。この側もあちらも区切ってある。やるんだ。インタースペースが悪いかどうか確認するために、もう一つ上のインタースペースを探してみます。さて、棘突起について、その超エコー線が見えます。ごめん、ちょっと...それは棘のようなプロセスです。棘突起の有用性は、正中線を教えてくれることです。なので、その点はここで切り落とします。L3-4、あのインタースペースに戻る。そして全体的に見て、これが私たちが持つ中で最高のインタースペースだと思います。ここで区切っておいて、直接あそこに入ります。これで完璧に動作するはずです。深さの測定に戻ると、もしそこで凍結したら、ちょっと待って...再度測定を行います。こちらが等号、横方向の突起が内側を指している6.35です。ですので、針を約5.5センチのところに差し込み、最後の1センチの感覚で伝統的な抵抗の減少を狙います。それが超音波検査です。L3-4をインタースペースとしてマークします。今度は棘、腸骨稜、そしてそこを触ってみます。腸骨稜は実は少し低い位置にあります。超音波を使わないと、私たちは過大評価しがちで、1〜2格高くなってしまいます。これが事前超音波検査の終了で、これからすべてを切り落とし、次に複合脊椎硬膜外麻酔を行います。

第2章

冷たい溶液で背中をきれいにしてあげるよ。この手術のために、現在は複合的な脊椎硬膜外麻酔を実演しています。インタースペースに事前マーキングをした。L3-4で良好なインタースペースを見つけ、約6.5センチメートルで抵抗が失われると予測しています。クロルヘキシジンとトレーサーを使って裏面を拭き取り、乾燥させます。さて、これから準備を始めます。ブロックをする前にジェル溶液で手を洗います。だから乾いている間に手袋をはめる時間がある。これがこちらのキットです。既製のキットがあります。私たちは実際に超音波検査、すなわち硬膜外麻酔キットを使っています。そして、私たちがやるのは脊椎針かガーティ・マルクス針を加えるだけです。26ゲージの針で、Tuohyの針よりも伸びることができます。ですから、ブレイク博士が実際にその影響がどこまで広がっているかを実演します。もしトゥオヒの針を抜いてから、ガーティ・マルクスを通すなら。つまり、約1.5センチメートル、つまり14ミリメートル先まで伸びています。それで硬膜を貫通できるはずです。そして当然ながら、トゥオヒ針はそこに伸びています。では、順に説明します。先ほども述べた通り、最適なインタースペースはすでにマークしています。これが私たちのキットの準備完了です。局所麻酔はそこでマークしてある。そして注射器と溶液を区別し、局所麻酔薬が含まれていることを確認します。柔らかくて柔軟なカテーテルを使っていますが、それがほどけた硬膜外カテーテルです。じゃあ、プラスチックのカーテンを背中にかけて。超音波でマーキングしているので、触診よりも超音波を信頼しています。そこで、示したランドマークを使います。少し前に身を乗り出して、それから腰の下をフラッシュしてみて、いい?まずは麻酔薬のチクチクと焼けるような感覚を覚える。いち、に、さん。ですので、局所内側に非常に寛大に使っており、局所を置くことで、処置中に間隙間を移動できるように、きれいな皮膚の水腫を得られるようにしています。超音波検査済みで深さも分かっているので、かなり積極的に針を刺すつもりです。しばらくの間、抵抗が失われないことはわかっています。だから、私たちはそれをやろうとしています。だから無痛分娩は快適に5センチ程度に入れられます。患者さんは超音波検査と位置調整を少しずつ行き来しました。そのため、垂直方向の角度は常に正確ですが、水平方向のマーキングが少し不正確になることもあります。つまり、抵抗の損失を探しながら針を絶えず進めていきます。右手は針を慎重に前進させる際に抵抗の喪失を感じています。私たちは連続した技法を好みます。ちょっとずれてるから、ここで方向転換をやるね。さて、繰り返しますが、垂直のマークを信頼します。だから、今度は頭方か四頭骨に少し調整する必要があるかもしれません。だから...つまり、圧力は正常です。もし鋭い感覚を感じたら、局所麻酔をもっと投与できます。本当に、本当にうまくやってるよ。少し余分なプレッシャーです。もし鋭いと感じたら、より局所的なものを提供できます。はっきり言ってください。これは背中の中心に感じますか?それとも片側に偏っている感じですか?背中の真ん中か片側に感じますか?一方の側。さて、どちらの側に感じる?右側だ。右側、とても参考になります。ここで少し調整します。大丈夫?はい。わかった、わかった。ちょっとした調整をしているだけだ。これは背中の中心に感じる?はい。よし、いいね。さて、ここで抵抗の損失が出ました。非常に明確な変化が見られました。センチメートル数えれば、1、2、3です。だから7センチで入ったんだ。これはガーティ・マルクス針だ。少しビリッとした気分になるかもしれません。さらに奥まで伸びているのがわかります。脳脊髄液が出ているのが見えます。私たちは脳脊髄液が端まで到達するのを待ちます。私たちはルアーロック機構を使って、注射器をしっかり刺すことができます。私たちは常に患者の背中と接触しているのがわかります。左手で脊椎とトゥーヒー針を合わせて、動かないようにしています。最初は吸い込み、最後には針の動きを最小限に抑えたいため、吸気します。CSE針は針の中に針があるので、1回の注射よりも多くの針を動かす傾向があります。だから今、私たちは再び吸引しています。これで終わりだ。それが脊椎の部分です。そして今から硬膜外カテーテルを通します。だから硬膜外チューブを入れるんだ。挿入時に少しくすぐったい感じがするかもしれません。それは完全に普通のことです。よし。針はあと一瞬で背中から抜ける。もう少しだけオーバースレッドにします。通常は硬膜外麻酔腔に6センチ残しています。だから7で損失を出しました。合計で13人残ります。背中から針が出てるんだ、わかった?脚の調子はどう?暖かい。素晴らしい。これが複合的な脊椎硬膜外麻酔技術です。そして今、テープで固定します。軟部組織が動くことが多いため、横方向にテーピングするのが好きです。そして、皮膚にテープで貼る動作はカテーテルを引き抜く動きです。だから13で止めます。つまり、3つのマークを加えて15点です。あと2つ残っていて、合計14と13です。ここをきれいにして。吸い込みはヘムが入っていないことを確認するためです。1ccの注射器を使っています。ヘムがないことはかなり説得力があります。締めくくろう。そして、ブロックが切れていくように時間を節約するために、後でラベルを付けます。彼女に横に倒れるよう頼むつもりだ。はい、もし横にかがんでください。そうすればこのカテーテルをテープで固定します。背中に針がもう残ってない。残っているのは柔らかいチューブだけです。だから、ただ自分の横に倒れて。よし、捕まえたぞ。ここにいるよ。よくやってる、完璧だよ。じっとしてるよ。まだ大丈夫?カテーテルが約2センチほど吸い込まれているのがわかります。もしテープを貼っていたら、2センチ引き出されていたでしょう。だから、あそこにもう一つ追加で設置します。そしてその時点で手術は終了します。手術中は仰向けで行うため、彼女は仰向けになります。見なくてもいい。だから硬膜外麻酔の隙間がほとんどありません。そして最後の部分をテープで固定して、手術はほぼ終わりです。よし、背中を最後までやって。よくやったよ。これにラベルをつけます。一般的に、このワニクランプは外れやすいので、カテーテル内に少し網膜を入れるのが一般的です。だから、あちらで行っているのがわかるだろう。つまり、単にラベルを貼るだけでなく、デバイスに引っ張られるときに、そこから引っ張るのではなく、そこから引っ張る仕組みができるようにしています。それがちょっとしたコツです。他のテープを使うこともできますが、基本的にはこうしています。