Ecografia neurassiale e anestesia spinale-epidurale (CSE) combinata per il parto cesareo

CAPITOLO 1

Ok, quindi ti dimostrerò un'ecografia neurassiale. Stiamo facendo questa ecografia solo per segnare il punto in cui faremo un'epidurale spinale combinata per un parto cesareo. Quindi, usiamo una sonda curvilinea. Scelgiamo la modalità addominale standard e quindi puoi vedere che è già stata preimpostata. E poi di default si fa 15, quindi generalmente non dobbiamo andare così in profondità. Inizieremo a 12 e potremo adattarci di conseguenza. Quindi quello che farò è mostrarti la nostra procedura di base. Quindi iniziamo con l'obliquo parasagittale. Scusa per prima. Fa un freddo gelido sulla schiena. Quindi quello che cerchiamo di fare è, e alzerò un po' il guadagno, stiamo cercando di seguire gli interspazi man mano che saliamo. Quindi puoi vedere a sinistra che quello è il tuo sacro, la lunga linea iperecoica. Lo seguirò laggiù. E questo ti mostra il sacro. E poi quello che cerchiamo di fare è guardare negli interspazi laggiù. Questo è il primo interspazio. Quindi questo è L5-S1. Questo sarà L4-5. Questo è il tuo legamento flavo e la tua dura. Quindi è lì che puntiamo a inserire il blocco. Questo è il canale spinale, e questo è il corpo vertebrale sul lato anteriore. E puoi vedere che questo è un classico aspetto di lamina a dente di sega. Quindi inizieremo a contare. Quindi c'è il L4-5 al centro dello schermo. Stiamo cercando di angolarla per poter raggiungere il prossimo interspazio. E puoi vederlo arrivare in quell'interspazio. Se guardi la profondità dove si perderà resistenza, possiamo misurarla in pochi secondi, ma è circa sei e mezzo, sette centimetri. Arriverò a quell'interspazio. Ora che abbiamo quell'interspazio ben al centro, quindi L3-4, rovescio la sonda in modo che sia orizzontale. E puoi vedere che entriamo direttamente nell'interspazio. Te lo faccio vedere tra qualche secondo. Ridurrò la profondità perché ora sappiamo che non serve più tanta profondità. In realtà, vado direttamente a 10. Questo è quello che classicamente è noto come segno dell'orecchio di un pipistrello. Non si vede molto bene, ma ottimizzerò l'immagine tra un attimo. Ci sono i processi trasversali su entrambi i lati. E questo indica più o meno dove perderai la resistenza. Poi lo scongelo e lo segno davvero. Alcuni lo chiamano il segno di ugualità, dove ci sono due linee che lì sparono. Puoi vedere quel segno di uguali, quelle due linee. Quindi sto cercando di mettere l'immagine perfettamente al centro. Si possono vedere i processi trasversali che puntano verso la profondità. E ti mostrerò qualcosa molto velocemente qui. Lascia che prenda solo l'immagine ottimale. Misurerò dove presumibilmente avremo perdita di resistenza. Ricorda che ho detto che ci sono i tuoi processi trasversi. Indicano il segno di ugualità. C'è una sola linea lì e una linea lì. Questo è il corpo vertebrale. C'è il canale spinale. E quindi misurando lì, otterremo 6,25, quindi poco più di sei centimetri. Stavo spingendo parecchio. Vuoi rilasciare la pressione quando effettivamente fai quella misura. E quindi quello è il segno dell'orecchio di pipistrello, segno di uguali, ed è uno spazio perfetto. Torno indietro e finisco l'esame. Ecco di nuovo l'orecchio del pipistrello che esce lì fuori. Sto cercando di posizionarla perfettamente al centro dello schermo. Ho segnato questo lato e ho segnato quell'altro. Lo faremo. Sto per alzarmi di un interspazio solo per vedere se è un interspazio scadente. E ora sul processo spinoso, si può vedere quella linea iperecoica. Scusa, lascia che sia... È un processo spinoso. E l'utilità dietro il processo spinoso è che ti dice la linea media. Quindi lo spunterò subito. Tornerò in quell'interspazio, L3-4. E penso che sia nel complesso il miglior interspazio che abbiamo. Quindi l'ho segnata qui e poi andremo direttamente lì dentro, dovrebbe funzionare perfettamente. Per quanto riguarda la profondità, solo per tornare alla misurazione della profondità, se dovessi congelarla lì, aspetta, lasciami... Di nuovo, faremo una misurazione. Ecco il segno uguale, processo trasversale che punta verso l'interno, 6.35. Quindi si mette l'ago a circa cinque centimetri e mezzo e si fa la sensazione dell'ultimo centimetro per la tradizionale perdita di resistenza. E questa è l'ecografia. Lo segnerò a L3-4 come nostro interspazio. Ora sentirò la cresta spinosa, iliaca e la toccherò lì. La cresta iliaca è in realtà un po' bassa. Tendiamo a sovrastimare e ad alzarci di uno o due spazi se non usiamo l'ecografia. Questa è la fine dell'ecografia pre-procedura e segneremo, puliremo tutto, e faremo un'epidurale spinale combinata dopo.

CAPITOLO 2

Ti pulirò la schiena con una soluzione fredda. Quindi stiamo dimostrando ora un'epidurale spinale combinata per questa procedura. Abbiamo segnato preproceduralmente l'interspazio. Abbiamo trovato un buon interspazio a L3-4, che prevediamo perderà resistenza di circa sei centimetri e mezzo. Usiamo la clorexidina con un tracciante per pulire il retro in modo che si possa asciugare. E ora ci prepareremo. Ci puliamo le mani prima di qualsiasi blocco con una soluzione gel. Quindi, mentre si asciuga, abbiamo la possibilità di mettere i guanti. Questo è il nostro kit qui. Abbiamo un kit già pronto. Noi usiamo effettivamente l'ecografia, questi kit epidurali. E tutto quello che facciamo è aggiungere un ago spinale o un ago di Gertie Marx. È un ago calibro 26 che permette di estendersi oltre l'ago Tuohy. Quindi il dottor Blake dimostrerà davvero quanto si estenda oltre. Se vuoi togliere l'ago di Tuohy e poi mettere la Gertie Marx attraverso quello. Quindi si estende di circa un centimetro e mezzo, quindi 14 millimetri oltre. Quindi questo potrà perforare la duradula. E poi ovviamente l'ago Tuohy viene esteso lì. Quindi vi guideremo passo a passo. Come ho detto, abbiamo già segnato quale sia l'interspazio ottimale. Questo è il nostro kit pronto. Abbiamo segnato l'anestetico locale lì. Poi differenziiamo l'ago, la siringa con la soluzione con un segno così sappiamo che contiene l'anestetico locale. Usiamo un catetere morbido e flessibile, ed è il catetere epidurale che è stato srotolato. Va bene, quindi una tenda di plastica va sulla schiena. Quindi, poiché abbiamo segnato con l'ecografia, ci fidiamo dell'ecografia più che della palpazione. Quindi useremo i punti di riferimento che abbiamo indicato. Piegati un po' in avanti e poi prova a, sì, far risaltare la parte bassa della schiena, ok? Va bene, prima sentirai una pizzicatura e bruciore di medicina anestetica. Uno, due, tre. Quindi siamo molto generosi con il locale e ci piace mettere locale così da ottenere una bella striscia dermica locale e poter muoverci nell'interspazio mentre la procedura procede. Poiché abbiamo fatto l'ecografia e conosciamo la profondità, saremo piuttosto aggressivi nel infilare l'ago. Sappiamo che non c'è perdita di resistenza per un po'. Quindi è quello che faremo. Quindi possiamo mettere comodamente l'epidurale in un buon cinque centimetri. Ora il paziente si è spostato un po' tra ecografia e riposizionamento. Quindi a volte l'angolo verticale è sempre preciso, ma a volte i segni orizzontali diventano un po' meno precisi. Quindi avanzamo continuamente l'ago cercando la perdita di resistenza. Quindi la mano destra cerca di perdere resistenza mentre avanziamo con cautela l'ago. Ci piace una tecnica continua. Ok, un po' sbagliato, quindi farò solo una reindirizzazione qui. Ok, quindi di nuovo, ci fidiamo dei segni verticali. Quindi potrebbe significare che dobbiamo semplicemente aggiustarla leggermente in cefalade o quadade, che è quello che faremo ora, quindi... Quindi la pressione è normale. Se avverti sensazioni acute, possiamo somministrarti più anestetico locale. Stai andando davvero, davvero bene. Un po' di pressione in più. Se lo senti affilato, possiamo darti più locale. Parla più forte. Ti sembra il centro della schiena o più orientato verso un lato che dall'altro? Lo senti al centro della schiena o di lato? Da un lato. Ok, da che lato lo senti? Lato destro. Lato destro, molto utile. Farò solo un piccolo aggiustamento qui. Tutto bene? Sì. Ok, va bene. Stiamo solo facendo un piccolo aggiustamento. Sembra più il centro della schiena? Sì. Ok, perfetto. Ok, quindi ora abbiamo una perdita di resistenza. Hai visto un cambiamento molto netto. E se contiamo i centimetri, sono uno, due, tre. Siamo arrivati a sette centimetri. Questa è l'ago di Gertie Marx. Potresti sentire un po' di brivio. Si vede che si estende più all'interno. Si vede che il liquido cerebrospinale sta uscendo. Aspettiamo che il liquido cerebrospinale arrivi fino al bordo. Usiamo un meccanismo Luer lock così possiamo applicare la siringa molto strettamente. Si vede che siamo sempre in contatto con la schiena del paziente. Quindi abbiamo la mano sinistra che tiene insieme la spina spinale e l'ago di Tuohy per assicurarci che non si muova. Inizialmente aspiriamo e poi aspiriamo solo alla fine perché vogliamo che l'ago si muova il meno possibile. Ricorda che con l'ago CSE hai un ago dentro un ago, quindi tende a muoversi più di un singolo colpo spinale. Quindi ora aspiriamo indietro. E abbiamo finito. Quindi questa è la parte spinale. E ora passeremo il catetere epidurale. Quindi stiamo inserendo il tubo epidurale. Potresti sentire un leggero solletico mentre lo inserisci. È del tutto normale. Va bene. L'ago uscirà dalla tua schiena in un secondo. Sto solo per sovrathreadare un po' di più. Di solito lasciamo sei centimetri nello spazio epidurale. Quindi abbiamo perso a sette. Quindi ne rimangeremo in totale 13. Qui ti esce un ago dalla schiena, ok? Come ti sentono le gambe? Caldo. Ottimo. Questa è la tecnica spinale epidurale combinata. E ora la registreremo. Ci piace fissarlo lateralmente perché spesso c'è movimento dei tessuti molli. E se lo attacchiamo con il nastro adesivo sulla pelle, il movimento è tirare fuori il catetere. Quindi lo fermeremo a 13. Quindi sono 15 con i tre marchi. Quindi ne mancano altri due, 14 e 13. Pulisci il retro qui. Aspiriamo per assicurarci che non ci sia eme. Noi usiamo una siringa da 1 cc. Si vede abbastanza in modo abbastanza convincente che non esiste l'eme. Concludiamo. E poi metteremo l'etichetta più tardi, giusto per risparmiare tempo perché vogliamo che il blocco svanisca. Le chiederemo di cadere di lato. Sì, quindi se potessi semplicemente chinarti di lato e poi ci faremo il nastro adesivo con questo catetere. Non ti è rimasto più un ago nella schiena. È solo il tubo morbido che rimane. Quindi scendi semplicemente di lato. Ecco fatto, ti abbiamo. Ti abbiamo qui. Stai andando benissimo, perfetto. Ok, solo molto fermo qui. Stai ancora bene? Quello che noterai con il catetere è che viene aspirato di circa due centimetri. Quindi se avessimo fatto del nastro adesivo, sarebbe stato tirato fuori di due centimetri. Quindi ne metteremo un altro lì. E poi a quel punto abbiamo finito la procedura. E poiché lo facciamo in condizioni chirurgiche, lei sarà sdraiata sulla schiena durante l'intervento. Non abbiamo bisogno di vederlo. Quindi non abbiamo una piccola finestra per l'epidurale. E ora registreremo l'ultima parte e avremo praticamente finito la procedura. Va bene, e vai fino in fondo sulla schiena. Hai fatto un ottimo lavoro. Lo etichetterò. Quindi, quello che facciamo generalmente per l'etichettatura è che, poiché questa pinza per alligatori tende a staccarsi, cerchiamo di mettere un po' di omento all'interno del catetere. Così puoi vedere che lo facciamo laggiù. Quindi non solo stiamo etichettando, ma possiamo farlo in modo che quando c'è un pull sul dispositivo, non stia tirando da lì, ma da lì. Quindi è un piccolo trucco. Puoi usare altri nastro, ma generalmente lo facciamo così.