सिजेरियन डिलीवरी के लिए न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड और संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) एनेस्थीसिया

अध्याय 1

ठीक है, तो मैं एक न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड का प्रदर्शन करने जा रहा हूं। हम इस अल्ट्रासाउंड को सिर्फ उस साइट को चिह्नित करने के लिए कर रहे हैं जिसके द्वारा हम सिजेरियन डिलीवरी के लिए एक संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल करने जा रहे हैं। इसलिए, हम एक घुमावदार जांच का उपयोग करते हैं। हम मानक पेट सेटिंग चुनते हैं और इसलिए आप देख सकते हैं कि यह पहले से ही पूर्व निर्धारित किया गया है। और फिर यह 15 तक डिफ़ॉल्ट हो जाता है, इसलिए हमें आम तौर पर उतनी गहराई तक नहीं जाना पड़ता है। हम 12 बजे से शुरुआत करेंगे और हम उसी के अनुसार तालमेल बिठा सकते हैं। तो मैं जो करने जा रहा हूं वह आपको हमारी बुनियादी प्रक्रिया दिखाना है। तो हम parasagittal oblique के साथ शुरू करते हैं. उसके लिए माफ़ करना। यह आपकी पीठ पर बर्फीली ठंड है। और इसलिए हम जो करने की कोशिश कर रहे हैं वह यह है, और मैं बस लाभ को थोड़ा बढ़ा दूंगा, जैसे-जैसे हम ऊपर जाते हैं, हम इंटरस्पेस का अनुसरण करने की कोशिश कर रहे हैं। तो आप बाईं ओर देख सकते हैं, वह आपका त्रिकास्थि है, लंबी हाइपरेचोइक रेखा। मैं वहां इसका पालन करने जा रहा हूं। और यह आपको त्रिकास्थि दिखाता है। और फिर हम जो करने की कोशिश कर रहे हैं वह यह है कि हम वहां के इंटरस्पेस को देखें। यह पहला इंटरस्पेस है। तो वह L5-S1 है। यह L4-5 होगा। यह आपका लिगामेंटम फ्लेवम और आपका ड्यूरा है। तो यही वह जगह है जहां हम ब्लॉक को प्राप्त करने का लक्ष्य बना रहे हैं। यह आपकी रीढ़ की हड्डी की नहर है, और फिर यह पूर्वकाल की तरफ आपका कशेरुक शरीर है। और आप देख सकते हैं कि यह एक क्लासिक आरा टूथ लैमिना उपस्थिति है। तो हम गिनती शुरू करने जा रहे हैं। तो स्क्रीन के बीच में L4-5 है। हम इसे कोण देने की कोशिश कर रहे हैं ताकि हम अगले इंटरस्पेस तक पहुंच सकें। और आप इसे उस इंटरस्पेस में आते हुए देख सकते हैं। आप देख सकते हैं, यदि आप उस गहराई को देखते हैं जहां हमें प्रतिरोध का नुकसान होने वाला है, तो हम इसे कुछ सेकंड में माप सकते हैं, लेकिन यह लगभग साढ़े छह, सात सेंटीमीटर है। मैं उस इंटरस्पेस तक पहुंचने जा रहा हूं। तो अब जब हमारे पास बीच में वह इंटरस्पेस अच्छी तरह से है, तो यह L3-4 है, मैं अब जांच को फ्लिप करने जा रहा हूं ताकि यह क्षैतिज हो। और आप देख सकते हैं कि हम सीधे इंटरस्पेस में पहुंच जाते हैं। मैं आपको कुछ ही सेकंड में दिखाऊंगा। मैं गहराई कम करने जा रहा हूं क्योंकि अब हम जानते हैं कि हमें उतनी गहराई की आवश्यकता नहीं है। दरअसल, मैं सिर्फ 10 पर जाऊंगा। तो यह वही है जिसे शास्त्रीय रूप से चमगादड़ के कान के चिन्ह के रूप में जाना जाता है। आप इसे अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं लेकिन मैं एक सेकंड में छवि को अनुकूलित कर दूंगा। दोनों तरफ आपकी अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं हैं। और फिर यह कमोबेश इस बात की ओर इशारा करता है कि आपको अपना प्रतिरोध कहां से प्राप्त होगा। और फिर मैं अनफ्रीज करने जा रहा हूं और फिर वास्तव में इसे चिह्नित करूंगा। कुछ लोग इसे समान चिन्ह कहते हैं जहां आपके पास दो रेखाएँ हैं। आप उस समान चिह्न, उन दो पंक्तियों को देख सकते हैं। इसलिए मैं छवि को पूरी तरह से केंद्र में लाने की कोशिश कर रहा हूं। आप गहराई की ओर इशारा करते हुए अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को देख सकते हैं। और मैं आपको यहां बहुत जल्दी कुछ दिखाने जा रहा हूं। मुझे बस इष्टतम छवि प्राप्त करने दें। मैं मापने जा रहा हूं कि हम संभवतः प्रतिरोध का नुकसान कहां प्राप्त करने जा रहे हैं। याद रखें मैंने कहा था कि आपकी अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं हैं। वे समान चिन्ह की ओर इशारा करते हैं। वहां एक लाइन है और वहां एक लाइन है। यह कशेरुक शरीर है। रीढ़ की हड्डी की नहर है। और इसलिए वहां मापने से, हमें 6.25 प्राप्त होने जा रहे हैं, इसलिए केवल छह सेंटीमीटर से अधिक। मैं काफी जोर से धक्का दे रहा था। जब आप वास्तव में वह माप करते हैं तो आप दबाव छोड़ना चाहते हैं। और इसलिए यह चमगादड़ कान का चिन्ह है, समान संकेत है, और यह एक आदर्श स्थान है। मैं वापस जा रहा हूं और बस परीक्षा खत्म कर रहा हूं। तो वहाँ फिर से चमगादड़ का कान बाहर आ रहा है। मैं इसे स्क्रीन के बीच में पूरी तरह से प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं। मैंने इस तरफ को चिह्नित कर दिया है और मैंने उस तरफ को चिह्नित कर दिया है। हम यह करने जा रहे हैं। मैं यह देखने के लिए एक इंटरस्पेस ऊपर जा रहा हूं कि क्या यह एक खराब इंटरस्पेस है। और अब स्पिनस प्रक्रिया पर, आप उस हाइपरइकोइक लाइन को देख सकते हैं। क्षमा करें, मुझे बस ... यह एक स्पिनस प्रक्रिया है। और स्पिनस प्रक्रिया के पीछे की उपयोगिता यह है कि यह आपको मिडलाइन बता रही है। तो मैं बस इसे चिह्नित करने जा रहा हूं। मैं उस इंटरस्पेस, L3-4 में वापस आने जा रहा हूं। और मुझे लगता है कि यह कुल मिलाकर हमारे पास सबसे अच्छा इंटरस्पेस है। इसलिए मैंने इसे यहां चिह्नित कर दिया है और फिर हम सीधे वहां जाने जा रहे हैं और यह पूरी तरह से काम करना चाहिए। गहराई के संदर्भ में, बस गहराई के माप पर वापस जाने के लिए, अगर मैं इसे वहां फ्रीज कर दूं, तो रुको, मुझे ... फिर से, हम एक माप करेंगे। आपका समान चिह्न, अनुप्रस्थ प्रक्रिया 6.35 की ओर इशारा कर रही है। तो आप सुई को लगभग साढ़े पांच सेंटीमीटर पर डालेंगे और प्रतिरोध के पारंपरिक नुकसान के लिए अंतिम सेंटीमीटर महसूस करेंगे। और वह अल्ट्रासाउंड है। मैं इसे L3-4 पर हमारे इंटरस्पेस के रूप में चिह्नित करने जा रहा हूं। अब मैं स्पिनस, इलियाक शिखा को महसूस करने जा रहा हूं और वहां महसूस करूंगा। इलियाक शिखा वास्तव में थोड़ी कम है। यदि हम अल्ट्रासाउंड का उपयोग नहीं करते हैं तो हम अधिक अनुमान लगाते हैं और एक या दो स्थान पर जाते हैं। तो यह प्रीप्रोसीजर अल्ट्रासाउंड का अंत है और हम मार्क ऑफ करने जा रहे हैं, सब कुछ साफ कर रहे हैं, और हम अगले एक संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल करने जा रहे हैं।

अध्याय 2

मैं ठंडे घोल से आपकी पीठ को साफ करने जा रहा हूं। इसलिए हम अब इस प्रक्रिया के लिए एक संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल का प्रदर्शन कर रहे हैं। हमने पूर्व-प्रक्रियात्मक रूप से इंटरस्पेस को चिह्नित किया है। हमें L3-4 पर एक अच्छा इंटरस्पेस मिला, जिसका हम अनुमान लगाते हैं कि लगभग साढ़े छह सेंटीमीटर पर प्रतिरोध का नुकसान होगा। हम पीठ को साफ करने के लिए एक ट्रेसर के साथ क्लोरहेक्सिडिन का उपयोग करते हैं ताकि यह इसे सूखने की अनुमति दे। और अब हम तैयार होने जा रहे हैं। हम जेल समाधान के साथ किसी भी ब्लॉक से पहले अपने हाथों को साफ करते हैं। इसलिए जब यह सूख रहा होता है, तो हमें दस्ताने पहनने का मौका मिलता है। तो यह यहाँ पर हमारी किट है। हमारे पास एक प्रीमेड किट है। हम वास्तव में अल्ट्रासाउंड का उपयोग करते हैं, ये एपिड्यूरल किट। और हम बस इतना करते हैं कि हम एक रीढ़ की हड्डी की सुई या गर्टी मार्क्स सुई जोड़ते हैं। यह एक 26-गेज सुई है जो इसे टुही सुई से आगे बढ़ने की अनुमति देती है। तो डॉ. ब्लेक वास्तव में प्रदर्शित करेंगे कि यह अतीत में कितनी दूर तक फैला हुआ है। यदि आप टुही सुई को बाहर निकालना चाहते हैं और फिर उसके माध्यम से गर्टी मार्क्स डालना चाहते हैं। तो यह लगभग डेढ़ सेंटीमीटर तक फैला हुआ है, इसलिए 14 मिलीमीटर आगे। तो यह ड्यूरा को छेदने में सक्षम होगा। और फिर जाहिर है कि टुही सुई वहां फैली हुई है। तो हम आपको इसके बारे में बताएंगे। जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, हमने पहले ही चिह्नित कर लिया है कि इष्टतम इंटरस्पेस कौन सा है। यह हमारी किट तैयार है। हमने वहां अपने स्थानीय संवेदनाहारी को चिह्नित किया है। और फिर हम सुई, सिरिंज को एक अंकन के साथ समाधान के साथ अलग करते हैं ताकि हम जान सकें कि इसमें स्थानीय संवेदनाहारी है। हम एक नरम, लचीले कैथेटर का उपयोग करते हैं, और यही एपिड्यूरल कैथेटर है जिसे सुलझाया गया है। ठीक है, तो आपकी पीठ पर एक प्लास्टिक का कपड़ा जाता है। इसलिए क्योंकि हमने अल्ट्रासाउंड के साथ चिह्नित किया है, हम पैल्पेशन पर अल्ट्रासाउंड पर भरोसा करते हैं। इसलिए हम उन स्थलों का उपयोग करने जा रहे हैं जिन्हें हमने इंगित किया है। बस थोड़ा आगे झुकें और फिर कोशिश करें, हाँ, अपनी पीठ के निचले हिस्से को वहां फ्लैश करें, ठीक है? ठीक है, सबसे पहले आप सुन्न करने वाली दवा की चुटकी और जलन महसूस करने जा रहे हैं। एक दो तीन। इसलिए हम स्थानीय के साथ बहुत उदार हैं और हम स्थानीय रखना पसंद करते हैं ताकि हमें स्थानीय का एक अच्छा त्वचीय ब्लीब मिल सके ताकि हम प्रक्रिया के रूप में इंटरस्पेस के चारों ओर घूम सकें। क्योंकि हमने अल्ट्रासाउंड किया था और हम गहराई जानते हैं, हम सुई को अंदर चिपकाने के साथ काफी आक्रामक होने जा रहे हैं। हम जानते हैं कि कुछ समय के लिए प्रतिरोध का कोई नुकसान नहीं होता है। तो हम यही करने जा रहे हैं। तो हम आराम से एपिड्यूरल को पांच सेंटीमीटर में रख सकते हैं। अब मरीज अल्ट्रासाउंड और रिपोजिशनिंग के बीच थोड़ा सा चला गया। तो कभी-कभी, ऊर्ध्वाधर कोण हमेशा सटीक होता है, लेकिन कभी-कभी क्षैतिज चिह्न थोड़े कम सटीक हो जाते हैं। इसलिए हम प्रतिरोध के नुकसान की तलाश में सुई को लगातार आगे बढ़ाते हैं। तो दाहिना हाथ प्रतिरोध के नुकसान के लिए महसूस कर रहा है क्योंकि हम सावधानी से सुई को आगे बढ़ाते हैं। हमें एक सतत तकनीक पसंद है। ठीक है, थोड़ा दूर तो मैं यहां एक पुनर्निर्देशन करने जा रहा हूं। ठीक है, तो फिर से, हम ऊर्ध्वाधर चिह्नों पर भरोसा करते हैं। तो इसका मतलब यह हो सकता है कि हमें इसे थोड़ा सेफालाड या क्वाड समायोजित करने की आवश्यकता है, जो कि हम अब करने जा रहे हैं, इसलिए... इसलिए दबाव सामान्य है। यदि आप कोई तेज संवेदना महसूस करते हैं, तो हम आपको अधिक स्थानीय संवेदनाहारी दे सकते हैं। आप वास्तव में, वास्तव में अच्छा कर रहे हैं। थोड़ा अतिरिक्त दबाव। यदि आप इसे तेज महसूस करते हैं, तो हम आपको अधिक स्थानीय दे सकते हैं। बस बोलो। क्या यह आपकी पीठ के केंद्र की तरह महसूस करता है या एक तरफ बनाम दूसरी तरफ बंद होता है? क्या आपको ऐसा लगता है कि आप अपनी पीठ के बीच में या एक तरफ हैं? एक तरफ। ठीक है, आप इसे किस तरफ महसूस करते हैं? दाहिनी ओर। दाईं ओर, यह बहुत मददगार है। मैं यहां बस थोड़ा सा समायोजन करने जा रहा हूं। आप ठीक कर रहे हैं? हाँ। ठीक है, ठीक है। हम बस थोड़ा सा समायोजन कर रहे हैं। यह आपकी पीठ के केंद्र की तरह अधिक महसूस करता है? हाँ। ठीक है बढ़िया। ठीक है, तो अब हमें वहां प्रतिरोध का नुकसान हुआ है। आपने एक बहुत ही अलग बदलाव देखा। और अगर हम सेंटीमीटर गिनते हैं, तो यह एक, दो, तीन है। तो हम सात सेंटीमीटर पर अंदर आ गए। यह गर्टी मार्क्स सुई है। आप थोड़ा ज़िंग महसूस कर सकते हैं। आप देख सकते हैं कि यह आगे तक फैला हुआ है। आप देख सकते हैं कि सीएसएफ बाहर आ रहा है। हम सीएसएफ के किनारे तक पहुंचने की प्रतीक्षा करते हैं। हम एक Luer लॉक तंत्र का उपयोग करते हैं ताकि हम वास्तव में सिरिंज को कसकर लागू कर सकें। आप देख सकते हैं कि हम हमेशा रोगी की पीठ के संपर्क में रहते हैं। इसलिए हमारे पास बायां हाथ रीढ़ की हड्डी और टुही सुई को एक साथ पकड़े हुए है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि यह हिलता नहीं है। हम इसे शुरू में महाप्राण करते हैं और फिर हम केवल अंत में महाप्राण करते हैं क्योंकि हम चाहते हैं कि सुई कम से कम संभव गति करे। सीएसई सुई के साथ याद रखें, आपके पास एक सुई के भीतर एक सुई है, इसलिए यह एक शॉट स्पाइनल से अधिक हिलती है। तो अब हम वापस आने की आकांक्षा कर रहे हैं। और हमारा काम हो गया। तो यह रीढ़ की हड्डी का हिस्सा है। और अब हम एपिड्यूरल कैथेटर को थ्रेड करने जा रहे हैं। इसलिए हम एपिड्यूरल टयूबिंग डाल रहे हैं। जैसे ही यह अंदर जाता है, आपको थोड़ी गुदगुदी महसूस हो सकती है। यह पूरी तरह से सामान्य है। क्‍यों नहीं। सुई सिर्फ एक सेकंड में आपकी पीठ से बाहर आने वाली है। मैं बस थोड़ा और ओवरथ्रेड करने जा रहा हूं। हम आमतौर पर एपिड्यूरल स्पेस में छह सेंटीमीटर छोड़ते हैं। इसलिए हमें सात बजे नुकसान हुआ। तो हम कुल 13 छोड़ेंगे। सुई यहाँ तुम्हारी पीठ से निकल रही है, ठीक है? आपके पैर कैसा महसूस कर रहे हैं? गरम। शानदार। तो यह संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल तकनीक है। और अब हम इसे टैप करने जा रहे हैं। हम इसे पार्श्व स्थिति में टेप करना पसंद करते हैं क्योंकि अक्सर नरम ऊतक की गति होती है। और अगर हम इसे त्वचा पर टेप करते हैं, तो आंदोलन कैथेटर को बाहर निकालने के लिए है। इसलिए हम इसे 13 पर रोकने जा रहे हैं। तो यह तीन अंकों के साथ 15 है। तो हमें दो और जाना है, यानी 14 और 13। यहां पीठ साफ करें। हम यह सुनिश्चित करने की आकांक्षा रखते हैं कि उसमें कोई हीम न हो। हम 1-सीसी सिरिंज का उपयोग करते हैं। आप काफी आश्वस्त रूप से देख सकते हैं कि कोई हीम नहीं है। हम इसे बंद कर देंगे। और फिर हम समय बचाने के लिए बाद में लेबल लगाएंगे क्योंकि हम चाहते हैं कि ब्लॉक खराब हो जाए। हम उसे अपनी तरफ गिरने के लिए कहने जा रहे हैं। हाँ, तो अगर आप बस अपनी तरफ झुक सकते हैं और फिर हम इस कैथेटर को टेप कर देंगे। आपकी पीठ में कोई सुई नहीं बची है। यह सिर्फ नरम टयूबिंग है जो बनी हुई है। तो बस अपनी तरफ गिर जाओ। वहाँ हम चलते हैं, हम आपको पा चुके हैं। हम आपको यहां ले आए हैं। आप बहुत अच्छा कर रहे हैं, एकदम सही कर रहे हैं। ठीक है, बस अभी भी यहाँ है। अभी भी ठीक है? तो कैथेटर के साथ आप जो देखेंगे वह यह है कि इसे लगभग दो सेंटीमीटर में चूसा जाता है। इसलिए अगर हमने टेप किया होता, तो इसे दो सेंटीमीटर तक खींच लिया जाता। इसलिए हम वहां बस एक अतिरिक्त डालने जा रहे हैं। और फिर उस बिंदु पर हम प्रक्रिया के साथ समाप्त हो जाते हैं। और क्योंकि हम सर्जिकल स्थिति में ऐसा कर रहे हैं, वह सर्जरी के दौरान अपनी पीठ के बल लेटी होगी। हमें इसे देखने की जरूरत नहीं है। इसलिए हमारे पास एपिड्यूरल के लिए एक छोटी सी खिड़की नहीं है। और अब हम अंतिम बिट को टेप करेंगे और हम मूल रूप से प्रक्रिया के साथ कर रहे हैं। ठीक है, और अपनी पीठ पर सभी तरह से जाओ। आपने बहुत अच्छा किया। मैं इसे लेबल करने जा रहा हूं। तो हम आम तौर पर लेबलिंग के लिए क्या करते हैं क्योंकि इस मगरमच्छ क्लैंप में बंद होने की प्रवृत्ति होती है, हम कोशिश करते हैं और कैथेटर के भीतर थोड़ा ओमेंटम करते हैं। तो आप देख सकते हैं कि हम इसे वहां करते हैं। तो न केवल हम लेबलिंग कर रहे हैं, बल्कि हम ऐसा करने में सक्षम हैं ताकि जब डिवाइस पर कोई खिंचाव हो, तो यह वहां से न खींच रहा हो, यह वहां से खींच ले। तो यह एक छोटी सी चाल है। आप अन्य टेप का उपयोग कर सकते हैं, लेकिन हम आम तौर पर इसे इस तरह से करते हैं।