Ecografía neuraxial y anestesia combinada espinal-epidural (CSE) para cesárea

CAPÍTULO 1

Vale, voy a demostrar una ecografía neuraxial. Estamos haciendo esta ecografía solo para marcar el lugar donde vamos a hacer una epidural espinal combinada para una cesárea. Así que usamos una sonda curvilínea. Elegimos la configuración abdominal estándar y así puedes ver que ya está preestablecida. Y luego por defecto se pone 15, así que generalmente no tenemos que profundizar tanto. Empezaremos a las 12 y podemos ajustar según corresponda. Así que lo que voy a hacer es mostrarte nuestro procedimiento básico. Así que empezamos con el oblicuo parasagital. Perdón por eso. Hace un frío helado en la espalda. Así que lo que intentamos hacer es, y voy a subir un poco la ganancia, seguir los interespacios a medida que subimos. Así que puedes ver a la izquierda que está tu sacro, la larga línea hiperecoica. Voy a seguirlo hasta allí. Y eso te muestra el sacro. Y lo que intentamos hacer es mirar los interespacios de allí. Este es el primer interespacio. Así que eso es L5-S1. Esto será L4-5. Este es tu ligamento flavo y tu duramadremadre. Así que ahí es donde queremos meter el bloque. Este es tu canal espinal, y luego este es tu cuerpo vertebral en la parte anterior. Y puedes ver que esta es una apariencia clásica de lámina de dientes de sierra. Así que vamos a empezar a contar hacia arriba. Así que ahí está el L4-5 en el centro de la pantalla. Estamos intentando angularlo para poder llegar al siguiente interespacio. Y puedes verla entrando en ese interespacio. Puedes ver, si miras la profundidad donde vamos a perder resistencia, podemos medirla en unos segundos, pero es de unos seis centímetros y medio, siete centímetros. Voy a subir a ese interespacio. Ahora que tenemos ese interespacio bien en el centro, es decir, L3-4, voy a girar la sonda para que quede horizontal. Y puedes ver que entramos directamente en el interespacio. Te lo enseño en unos segundos. Voy a reducir la profundidad porque ahora sabemos que no necesitamos tanta profundidad. En realidad, voy a ir a 10. Así que esto es lo que clásicamente se conoce como el signo de oreja de un murciélago. No se ve muy bien, pero optimizaré la imagen en un segundo. Están los procesos transversales a ambos lados. Y esto apunta, más o menos, a dónde vas a obtener la pérdida de resistencia. Y luego voy a descongelar y marcarla realmente. Algunas personas lo llaman el signo de igualdad, donde tienes dos líneas cruzadas. Puedes ver ese signo de igual, esas dos líneas. Así que intento que la imagen quede perfectamente en el centro. Se pueden ver los procesos transversales apuntando hacia la profundidad. Y voy a enseñarte algo muy rápido aquí. Déjame sacar la imagen óptima. Voy a medir dónde presumiblemente vamos a obtener pérdida de resistencia. Recuerda que dije que ahí están tus procesos transversales. Señalan el signo de igualdad. Hay una línea ahí y otra línea allá. Este es el cuerpo vertebral. Ahí está el canal espinal. Y al medir ahí, obtendremos 6,25, es decir, poco más de seis centímetros. Estaba presionando bastante. Quieres liberar la presión cuando realmente hagas esa medida. Y ese es el signo de oreja de murciélago, signo de igual, y ese es un espacio perfecto. Voy a volver y terminar el examen. Así que ahí está la oreja de murciélago otra vez saliendo ahí. Intento que quede perfectamente en el centro de la pantalla. He marcado este lado y el otro. Lo vamos a hacer. Voy a subir un interespacio más alto solo para ver si es un interespacio malo. Y ahora, en el proceso espinoso, puedes ver esa línea hiperecoica. Perdona, déjame solo... Es un proceso espinoso. Y la utilidad detrás del proceso espinoso es que te indica la línea media. Así que voy a marcar eso. Voy a volver a ese interespacio, L3-4. Y creo que, en general, es el mejor interespacio que tenemos. Así que lo he marcado aquí y luego vamos a entrar directamente ahí dentro y debería funcionar perfectamente. En cuanto a la profundidad, volviendo a la medida de la profundidad, si lo congelara ahí, espera, déjame... De nuevo, haremos una medición. Ahí está tu signo igual, proceso transversal apuntando hacia dentro, 6.35. Así que pones la aguja a unos cinco centímetros y medio y harás la sensación del último centímetro para la pérdida tradicional de resistencia. Y esa es la ecografía. Voy a marcar en L3-4 como nuestro interespacio. Ahora voy a sentir la cresta espinosa, la ilíaca y la palpar por ahí. La cresta ilíaca es en realidad un poco baja. Tendemos a sobreestimar y subir un par de espacios si no usamos ecografía. Este es el final de la ecografía previa al procedimiento y vamos a marcar, limpiar todo, y luego vamos a hacer una epidural espinal combinada.

CAPÍTULO 2

Voy a limpiarte la espalda con una solución fría. Así que ahora estamos demostrando una epidural espinal combinada para este procedimiento. Hemos marcado el interespacio de forma preprocedimental. Encontramos un buen interespacio en L3-4, que predecimos perderá resistencia a unos seis centímetros y medio. Usamos clorhexidina con un trazador para limpiar la parte trasera y así dejar que se seque. Y ahora nos vamos a preparar. Nos limpiamos las manos antes de cualquier bloqueo con una solución en gel. Así que mientras esto se seca, tenemos la oportunidad de ponernos los guantes. Este es nuestro kit de aquí. Tenemos un kit ya preparado. De hecho, usamos la ecografía, estos kits epidurales. Y todo lo que hacemos es añadir una aguja espinal o una aguja Gertie Marx. Es una aguja de calibre 26 que permite que se extienda más allá de la aguja Tuohy. Así que el Dr. Blake realmente demostrará hasta dónde se extiende. Si quieres sacar la aguja de Tuohy y luego meter la Gertie Marx por ahí. Así que se extiende aproximadamente un centímetro y medio, es decir, 14 milímetros más allá. Así que eso podrá perforar la duramadre. Y luego, obviamente, la aguja Tuohy se extiende ahí. Así que te lo guiaremos paso a paso. Como mencioné, ya hemos marcado cuál es el interespacio óptimo. Este es nuestro kit listo. Hemos marcado nuestro anestésico local allí. Y luego diferenciamos la aguja, la jeringuilla, con la solución con una marca para saber que contiene el anestésico local. Usamos un catéter blando y flexible, y ese es el catéter epidural que se ha desenrollado. Vale, así que una cortina de plástico se pone en la espalda. Así que, como hemos marcado con ecografía, confiamos más en la ecografía que en la palpación. Así que vamos a usar los puntos de referencia que hemos señalado. Inclínate un poco hacia delante y luego intenta, sí, sacar la parte baja de la espalda ahí, ¿vale? Muy bien, primero vas a sentir un pinchazo y ardor de la medicina anestésica. Uno, dos, tres. Así que somos muy generosos con lo local y nos gusta poner local para obtener una buena mancha dérmica local y así poder movernos por el interespacio mientras se realiza el procedimiento. Como hicimos ecografía y conocemos la profundidad, vamos a ser bastante agresivos a la hora de clavar la aguja. Sabemos que no hay pérdida de resistencia durante un tiempo. Así que eso es lo que vamos a hacer. Así que podemos poner la epidural cómodamente en unos buenos cinco centímetros. Ahora el paciente se movió un poco entre la ecografía y el reposicionamiento. Así que a veces el ángulo vertical es siempre preciso, pero otras veces las marcas horizontales se vuelven un poco menos precisas. Así que avanzamos la aguja continuamente buscando pérdida de resistencia. Así que la mano derecha busca pérdida de resistencia mientras avanzamos con cuidado la aguja. Nos gusta una técnica continua. Vale, un poco desajustado, así que voy a hacer una redirección aquí. Vale, de nuevo, confiamos en las marcas verticales. Así que puede significar que solo tengamos que ajustarlo ligeramente a cefálade o cuádrad, que es lo que vamos a hacer ahora, así que... Así que la presión es normal. Si notas alguna sensación aguda, podemos administrarte más anestesia local. Lo estás haciendo realmente, realmente bien. Un poco de presión extra. Si lo notas afilado, podemos darte más local. Simplemente habla. ¿Se siente como el centro de tu espalda o hacia un lado en vez del otro? ¿Lo notas en medio de la espalda o hacia un lado? Un lado. Vale, ¿de qué lado lo sientes? Lado derecho. Lado derecho, eso es muy útil. Solo voy a hacer un pequeño ajuste aquí. ¿Estás bien? Sí. Vale, de acuerdo. Solo estamos haciendo un pequeño ajuste. ¿Esto se siente más como el centro de tu espalda? Sí. Vale, genial. Vale, ahora tenemos pérdida de resistencia ahí. Viste un cambio muy claro. Y si contamos los centímetros, son uno, dos, tres. Así que entramos a siete centímetros. Esta es la aguja de Gertie Marx. Puede que sientas un pequeño chisporroteo. Se puede ver que se extiende más adentro. Se puede ver que está saliendo el líquido cefalorraquídeo. Esperamos a que el LCR llegue hasta el borde. Usamos un mecanismo Luer lock para poder aplicar la jeringuilla muy apretada. Se puede ver que siempre estamos en contacto con la espalda del paciente. Así que tenemos la mano izquierda sujetando la columna vertebral y la aguja Tuohy juntas para asegurarnos de que no se muevan. Lo aspiramos inicialmente y luego solo al final porque queremos que la aguja se mueva lo menos posible. Recuerda que con la aguja CSE, tienes una aguja dentro de la aguja, así que tiende a moverse más que un solo disparo espinal. Así que ahora estamos aspirando hacia atrás. Y hemos terminado. Así que esa es la parte espinal. Y ahora vamos a enhebrar el catéter epidural. Así que vamos a poner el tubo epidural. Puede que notes un pequeño cosquilleo al ponerlo. Eso es completamente normal. Muy bien. La aguja va a salir de tu espalda en un segundo. Voy a sobrehilar un poco más. Normalmente dejamos seis centímetros en el espacio epidural. Así que perdimos a las siete. Así que dejaremos un total de 13. La aguja te sale de la espalda, ¿vale? ¿Cómo se sienten tus piernas? Cálido. Genial. Así que esa es la técnica combinada de epidural espinal. Y ahora vamos a grabarla. Nos gusta colocarlo en posición lateral porque a menudo hay movimiento del tejido blando. Y si lo pegamos con cinta en la piel, el movimiento es sacar el catéter. Así que vamos a pararlo en 13. Así que son 15 con los tres puntos. Así que nos quedan dos más, son 14 y 13. Limpia la parte trasera aquí. Aspiramos para asegurarnos de que no haya hemo en eso. Usamos una jeringuilla de 1 cc. Se puede ver bastante convincentemente que no existe heme. Lo rematamos. Y luego pondremos la etiqueta más tarde para ahorrar tiempo porque queremos que el bloque se desgaste. Vamos a pedirle que se ponga a su lado. Sí, así que si pudieras inclinarte de lado y luego te vendaremos este catéter. No queda ninguna aguja en la espalda. Solo queda el tubo blando. Así que simplemente acércate a tu lado. Ahí vamos, te tenemos. Te tenemos aquí. Lo estás haciendo genial, perfecto. Vale, solo muy quieto aquí. ¿Sigues bien? Lo que notarás con el catéter es que se aspira unos dos centímetros. Así que si hubiéramos tapado con cinta, se habría sacado dos centímetros. Así que vamos a poner uno más allí. Y entonces, en ese momento, terminamos el procedimiento. Y como lo hacemos bajo condición quirúrgica, estará tumbada boca arriba durante la operación. No necesitamos verlo. Así que no tenemos una pequeña ventana para la epidural. Y ahora grabaremos la última parte y básicamente terminamos el procedimiento. Muy bien, y ve hasta el final boca arriba. Lo hiciste genial. Voy a ponerle una etiqueta. Lo que normalmente hacemos para el marcado es que, como esta pinza de cocodrilo tiende a desprenderse, intentamos poner un poco de omento dentro del catéter. Así que puedes ver que lo hacemos allí. Así que no solo etiquetamos, sino que podemos hacerlo de modo que cuando hay un pull en el dispositivo, no sea desde ahí, sino desde ahí. Así que eso es un pequeño truco. Puedes usar otra cinta, pero normalmente lo hacemos así.