Neuraxialer Ultraschall und kombinierte spinal-epidurale (CSE) Anästhesie für Kaiserschnitt

KAPITEL 1

Okay, ich werde jetzt einen neuraaxialen Ultraschall vorführen. Wir machen diesen Ultraschall nur, um die Stelle zu markieren, an der wir eine kombinierte Spinalepiduralanästhesie für einen Kaiserschnitt machen werden. Deshalb verwenden wir eine kurvilineare Sonde. Wir wählen die Standard-Baucheinstellung, sodass man sehen kann, dass sie bereits voreingestellt ist. Und dann steht es standardmäßig auf 15, sodass wir in der Regel nicht so tief gehen müssen. Wir fangen um 12 Uhr an und können uns entsprechend anpassen. Was ich jetzt machen werde, ist, euch einfach unser Grundverfahren zu zeigen. Also beginnen wir mit parasagittaler schräg. Tut mir leid deswegen. Es ist eiskalt auf deinem Rücken. Und was wir versuchen, ist, und ich drehe den Gain ein wenig hoch, wir versuchen, den Interspaces zu folgen, während wir nach oben gehen. Sie sehen also links, das ist Ihr Kreuzbein, die lange hyperechoische Linie. Ich werde ihm da unten folgen. Und das zeigt dir das Kreuzbein. Und dann versuchen wir, in die Interspaces dort drüben zu schauen. Dies ist der erste Interspace. Das ist also L5-S1. Das wird L4-5 sein. Das ist dein Ligamentum flavum und deine Dura. Deshalb wollen wir den Block einbauen. Das ist dein Wirbelsäulenkanal, und dann ist das dein Wirbelkörper auf der vorderen Seite. Und man sieht, dass dies ein klassisches Sägezahn-Lamina-Aussehen ist. Also fangen wir jetzt an zu zählen. Da ist also das L4-5 in der Mitte des Bildschirms. Wir versuchen, ihn so zu winkeln, dass wir zum nächsten Interspace gelangen. Und man sieht, wie es in diesen Interspace kommt. Wenn man auf die Tiefe schaut, an der wir den Widerstandsverlust bekommen, können wir es in ein paar Sekunden messen, aber es liegt bei etwa sechseinhalb, sieben Zentimetern. Ich werde zu diesem Interspace hochgehen. Jetzt, wo wir diesen Interspace schön in der Mitte haben, also L3-4, werde ich die Sonde jetzt so umdrehen, dass sie horizontal ist. Und man sieht, dass wir direkt in den Interspace gelangen. Ich zeig's dir in ein paar Sekunden. Ich werde die Tiefe verringern, weil wir jetzt wissen, dass wir nicht mehr so viel Tiefe brauchen. Eigentlich gehe ich einfach auf 10. Das ist also das, was klassisch als Fledermausohrzeichen bekannt ist. Man sieht es nicht so gut, aber ich werde das Bild gleich optimieren. Auf beiden Seiten befinden sich deine transversalen Prozesse. Und das zeigt ungefähr den Punkt, an den du deinen Widerstandsverlust bekommst. Und dann werde ich auftauen und es dann tatsächlich abhaken. Manche nennen es das Gleichheitszeichen, bei dem zwei Linien drüber sind. Du kannst dieses Gleichheitszeichen sehen, diese beiden Linien. Deshalb versuche ich, das Bild perfekt in der Mitte zu bekommen. Man sieht die transversalen Prozesse, die in die Tiefe zeigen. Und ich zeige dir hier ganz schnell etwas. Lass mich einfach das optimale Bild machen. Ich werde messen, wo wir vermutlich den Widerstandsverlust bekommen werden. Erinnerst du dich, ich habe gesagt, da sind deine transversalen Prozesse. Sie zeigen auf das Gleichheitszeichen. Da ist eine Linie und da ist eine Reihe. Das ist der Wirbelkörper. Da ist der Wirbelsäulenkanal. Und wenn wir dort messen, bekommen wir 6,25, also etwas mehr als sechs Zentimeter. Ich habe ziemlich stark gepusht. Man möchte den Druck ablassen, wenn man tatsächlich diese Messung vornimmt. Das ist also das Fledermaus-Ohrzeichen, Gleichheitszeichen, und das ist ein perfekter Raum. Ich werde zurückgehen und die Untersuchung einfach beenden. Da kommt wieder das Fledermaus-Ohr heraus. Ich versuche, es perfekt in die Mitte des Bildschirms zu bekommen. Ich habe diese Seite und jene Seite markiert. Wir werden es tun. Ich werde einen Interspace höher gehen, um zu sehen, ob es ein schlechter Interspace ist. Und jetzt beim Dornvorsatz sieht man diese hyperechoische Linie. Entschuldigung, lass mich nur... Das ist ein stacheliger Prozess. Und der Nutzen hinter dem spinösen Prozess ist, dass er dir die Mittellinie zeigt. Deshalb hake ich das einfach ab. Ich komme zurück in diesen Interspace, L3-4. Und ich denke, es ist insgesamt das beste Interspace-Programm, das wir haben. Ich habe es hier markiert und dann gehen wir direkt hinein, das sollte perfekt funktionieren. Was die Tiefe betrifft, um zur Messung der Tiefe zurückzugehen: Wenn ich sie dort einfrieren würde, warte, lass mich... Wir machen wieder eine Messung. Da ist dein Gleichstellungszeichen, transversaler Prozess zeigt nach innen, 6,35. Also steckst du die Nadel etwa fünfeinhalb Zentimeter hinein und machst das letzte Zentimetergefühl für den traditionellen Widerstandsverlust. Und das ist der Ultraschall. Ich werde es bei L3-4 als unseren Interspace markieren. Jetzt werde ich den Stachel, den Beinenkamm und dort fühlen. Der Iliak-Kamm ist tatsächlich etwas niedrig. Wir neigen dazu, zu überschätzen und gehen ein oder zwei Räume hoch, wenn wir keinen Ultraschall benutzen. Das ist das Ende des Vor-Ultraschalls, wir werden alles abmarkieren, entfernen und als Nächstes eine kombinierte Spinalepiduralanästhesie machen.

KAPITEL 2

Ich werde deinen Rücken mit einer kalten Lösung reinigen. Wir demonstrieren jetzt eine kombinierte spinale Epiduralanästhesie für diesen Eingriff. Wir haben den Interspace vorprozedural markiert. Wir haben einen guten Interspace bei L3-4 gefunden, von dem wir vorhersagen, dass er bei etwa sechseinhalb Zentimetern an Widerstand verliert. Wir verwenden Chlorhexidin mit einem Tracer, um die Rückseite zu reinigen, damit sie trocknen kann. Und jetzt werden wir uns fertig machen. Wir reinigen unsere Hände vor jedem Block mit einer Gellösung. Während das trocknet, haben wir also die Gelegenheit, die Handschuhe anzuziehen. Das ist also unser Set hier. Wir haben ein vorgefertigtes Set. Wir verwenden tatsächlich den Ultraschall, diese PDA-Kits. Und alles, was wir tun, ist, eine Spinalnadel oder eine Gertie-Marx-Nadel hinzuzufügen. Es handelt sich um eine 26-Gauge-Nadel, die es ermöglicht, über die Tuohy-Nadel hinauszuragen. Dr. Blake wird also tatsächlich demonstrieren, wie weit es darüber hinausgeht. Wenn du die Tuohy-Nadel herausnehmen und dann die Gertie Marx da hindurchstechen willst. Er erstreckt sich etwa anderthalb Zentimeter, also 14 Millimeter darüber hinaus. Das wird also in der Lage sein, die Dura zu durchbohren. Und dann ist natürlich die Tuohy-Nadel dort verlängert. Wir führen Sie also durch die Prüfung. Wie erwähnt, haben wir bereits markiert, welcher Interspace optimal ist. Hier ist unser Set, bereit. Dort haben wir unser lokales Betäubungsmittel markiert. Und dann differenzieren wir die Nadel, die Spritze, mit der Lösung und einer Markierung, damit wir wissen, dass sie das lokale Betäubungsmittel enthält. Wir benutzen einen weichen, flexiblen Katheter, und das ist der epidurale Katheter, der entwirrt wurde. Also, ein Plastikvorhang kommt auf deinen Rücken. Da wir mit Ultraschall markiert haben, vertrauen wir dem Ultraschall mehr als der Palpation. Wir werden also die markierten Orientierungspunkte verwenden. Beug dich ein bisschen nach vorne und versuche dann, ja, deinen unteren Rücken da rauszubringen, okay? Okay, zuerst wirst du ein Brennen und Stich von Betäubungsmitteln spüren. Eins, zwei, drei. Wir sind also sehr großzügig mit dem lokalen und setzen gerne lokal ein, damit wir einen schönen dermalen Fleck lokal bekommen, damit wir uns während des Eingriffs im Interspace bewegen können. Da wir Ultraschall gemacht haben und die Tiefe kennen, werden wir ziemlich aggressiv vorgehen, wenn wir die Nadel reinstechen. Wir wissen, dass es eine Weile keinen Widerstandsverlust gibt. Das werden wir also tun. So können wir die PDA problemlos in gute fünf Zentimeter setzen. Nun wechselte der Patient ein wenig zwischen Ultraschall und Neupositionierung. Manchmal ist der vertikale Winkel also immer genau, aber manchmal werden die horizontalen Markierungen etwas weniger genau. Deshalb schieben wir die Nadel kontinuierlich voran und suchen nach Widerstandsverlust. Die rechte Hand spürt also den Widerstandsverlust, während wir die Nadel vorsichtig nach vorne schieben. Wir bevorzugen eine kontinuierliche Technik. Okay, ein bisschen daneben, also mache ich hier eine Umleitung. Okay, also vertrauen wir wieder den vertikalen Markierungen. Es könnte also bedeuten, dass wir es einfach leicht Cephalad oder Quadad anpassen müssen, was wir jetzt machen werden, also... Druck ist also normal. Wenn Sie scharfe Empfindungen spüren, können wir Ihnen mehr Lokalbetäubung geben. Du machst das wirklich, wirklich gut. Ein bisschen zusätzlicher Druck. Wenn du es scharf findest, können wir dir etwas Lokales geben. Sprich einfach. Fühlt sich das wie die Mitte deines Rückens an oder wie eine Seite gegenüber der anderen? Fühlst du das in der Mitte deines Rückens oder auf einer Seite liegend? Eine Seite. Okay, auf welcher Seite fühlst du es? Rechte Seite. Rechte Seite, das ist sehr hilfreich. Ich werde hier nur eine kleine Anpassung vornehmen. Geht's dir gut? Ja. Okay, alles klar. Wir nehmen nur eine kleine Anpassung vor. Fühlt sich das eher wie die Mitte deines Rückens an? Ja. Okay, super. Okay, wir haben jetzt einen Verlust des Widerstands. Du hast eine sehr deutliche Veränderung gesehen. Und wenn wir die Zentimeter zählen, sind es eins, zwei, drei. Also sind wir bei sieben Zentimetern reingekommen. Das ist die Gertie-Marx-Nadel. Du könntest ein kleines Zischen spüren. Man sieht, dass es sich weiter hineinzieht. Man sieht, dass CSF herauskommt. Wir warten, bis der CSF bis zum Rand kommt. Wir verwenden einen Luer-Lock-Mechanismus, damit wir die Spritze sehr fest anlegen können. Man sieht, dass wir immer mit dem Rücken des Patienten in Kontakt sind. Also hält die linke Hand die Spinalnadel und die Tuohy-Nadel zusammen, damit sie sich nicht bewegt. Wir aspirieren anfangs und dann erst am Ende, weil wir wollen, dass sich die Nadel so wenig wie möglich bewegt. Denk daran, dass bei der CSE-Nadel eine Nadel in einer Nadel ist, sodass sie mehr als ein einzelner Wirbelstich bewegt. Jetzt aspirieren wir also zurück. Und wir sind fertig. Das ist also der Wirbelsäulenteil. Und wir werden jetzt den epiduralen Katheter einfädeln. Deshalb legen wir den PDA-Schlauch ein. Sie könnten ein leichtes Kitzeln spüren, wenn Sie das einsetzen. Das ist völlig normal. Alles klar. Die Nadel kommt in nur einer Sekunde aus deinem Rücken. Ich werde jetzt noch ein bisschen mehr überfädeln. Wir lassen normalerweise sechs Zentimeter im epiduralen Raum frei. Also haben wir um sieben verloren. Also lassen wir insgesamt 13 übrig. Die Nadel kommt hier aus deinem Rücken raus, okay? Wie fühlen sich deine Beine an? Warm. Super. Das ist also die kombinierte Spinalepidural-Technik. Und jetzt werden wir es einkleben. Wir kleben es gerne seitlich, weil das Weichgewebe oft bewegt wird. Und wenn wir es auf die Haut kleben, dann ist die Bewegung, um den Katheter herauszuziehen. Also stoppen wir es bei 13. Das sind also 15 mit den drei Markierungen. Also haben wir noch zwei, das sind 14 und 13. Hier hinten sauber machen. Wir aspirieren, um sicherzugehen, dass kein Häm darin ist. Wir verwenden eine 1-cc-Spritze. Man sieht ziemlich überzeugend, dass kein Heme vorhanden ist. Wir werden es abschließen. Und dann kleben wir das Etikett später auf, um Zeit zu sparen, weil wir wollen, dass der Block abnutzt. Wir werden sie bitten, sich auf die Seite zu legen. Ja, also wenn Sie sich einfach an die Seite beugen könnten, dann kleben wir diesen Katheter fest. Es ist keine Nadel mehr in deinem Rücken. Es ist nur noch der weiche Schlauch, der übrig bleibt. Also einfach auf deine Seite fallen. Da haben wir's, wir haben dich. Wir haben dich hier. Du machst das großartig, perfekt. Okay, ich bin einfach ganz still hier. Geht es dir immer noch gut? Was du beim Katheter bemerken wirst, ist, dass er etwa zwei Zentimeter eingesaugt wird. Wenn wir also abgeklebt hätten, wäre es um zwei Zentimeter herausgezogen worden. Wir werden einfach einen zusätzlichen dort drüben platzieren. Und dann sind wir mit dem Eingriff fertig. Und weil wir das unter chirurgischer Bedingung machen, wird sie während der Operation auf dem Rücken liegen. Wir müssen es nicht sehen. Wir haben also kein kleines Zeitfenster für die PDA. Und jetzt kleben wir das letzte Stück ab und sind im Grunde mit dem Eingriff fertig. Alles klar, und leg dich ganz auf den Rücken. Du hast das großartig gemacht. Ich werde das beschriften. Was wir beim Beschriften normalerweise machen, ist, dass wir, weil diese Alligatorklemme dazu neigt, sich abzulösen, ein kleines Omentum im Katheter zu machen. Du kannst also sehen, dass wir es dort drüben machen. Wir beschriften also nicht nur, sondern können es auch so tun, dass, wenn das Gerät gezogen wird, es nicht von dort zieht, sondern von dort zieht. Das ist also ein kleiner Trick. Man kann auch anderes Klebeband verwenden, aber wir machen es in der Regel so.