Ultrassom Neuraxial e Anestesia Combinada Espinhal-Epidural (CSE) para Parto Cesariano

Resumo

A anestesia neuraxial é a abordagem padrão ouro para cesariana, oferecendo anestesia cirúrgica enquanto otimiza os desfechos maternos e fetais. Este vídeo apresenta uma demonstração passo a passo de uma técnica combinada espinhal-epidural (CSE) para cesariana. Essa técnica abrange o posicionamento do paciente, identificação do interespaço adequado, preparação estéril, infiltração de anestésico local e colocação de agulhas espinhal/epidurais. Para a espinhã espinhal de uma única injeção (SSS), uma agulha espinhal é avançada para o espaço subaracnoideo, o retorno do líquido cefalorraquidiano é confirmado com aspiração e a medicação intratecal é administrada. Para a ECS, uma agulha epidural é avançada para o espaço epidural usando uma técnica de perda de resistência, seguida pela inserção da agulha espinhal através da agulha epidural para administração intratecal de medicação. Essa técnica de agulha através da agulha conclui com a inserção e fixação do cateter epidural. Indicações e dosagem de medicamentos para cesariana são discutidas para cada técnica.

Palavras-chave

Anestesia neuraxial; combinação espinhal-epidural; Anestesia espinhal.

Visão Geral do Caso

A anestesia neuraxial é a abordagem anestésica preferida para cesariana, proporcionando tanto analgesia cirúrgica quanto pós-operatória, minimizando a manipulação das vias aéreas maternas e os efeitos colaterais da anestesia geral. A cesariana pode ser realizada usando uma técnica espinhal de injeção única (SSS), combinada espinhal-epidural (CSE) ou epidural padrão. A técnica neuraxial escolhida depende de vários fatores, incluindo urgência de parto, comorbidades maternas e complexidade cirúrgica. A preferência do paciente também deve ser considerada no planejamento anestésico.

A anestesia neuraxial requer monitoramento hemodinâmico cuidadoso durante a cesariana. A anestesia espinhal e epidural produz alterações fisiológicas previstas, especialmente uma vasodilatação induzida por simpatectomia, que reduz o retorno venoso e pode precipitar hipotensão. ¹ A oxigenação materna, frequência cardíaca e pressão arterial devem ser monitoradas continuamente. O deslocamento uterino esquerdo deve ser utilizado para aliviar a compressão aortocaval. A hipotensão induzida por neuraxiais é frequentemente controlada com medidas profiláticas, como coloading de fluido cristaloide e infusão vasopressora.

As técnicas neuraxiais mais comuns para cesariana eletiva são SSS e CSE. A anestesia SSS oferece um início rápido de anestesia cirúrgica eficaz e confiável. ² A duração da SSS é variável, mas a anestesia cirúrgica confiável geralmente é alcançada por cerca de 90 minutos com medicamentos e dosagens recomendados (por exemplo, bupivacaína hiperbárica intratecal 12 mg com fentanil 15 mcg e morfina 100 mcg). ² Um CSE oferece o mesmo início rápido da anestesia intratecal, com a capacidade de estender a anestesia através do cateter epidural em caso de cirurgia prolongada ou insuficiência da coluna. Além disso, a ECS é vantajosa para pacientes com disseminação do bloco incerta, como na gestação inicial, e para pacientes que necessitam de uma dose inicial da coluna reduzida devido a comorbidades subjacentes, como doenças cardíacas. Dados comparativos atuais não mostram superioridade geral da espinal ou do CSE para cesariana programada. ³

Existem contraindicações absolutas e relativas bem documentadas para a anestesia neuraxial. Contraindicações absolutas incluem recusa do paciente, infecção no local da injeção, pressão intracraniana elevada secundária à lesão em massa, coagulopatia significativa e hipovolemia materna não corrigida. Contraindicações relativas incluem infecção sistêmica, doença neurológica indeterminada e estados fixos de débito cardíaco. ^4,5

Este vídeo mostra uma demonstração abrangente, passo a passo, de um CSE para parto por cesariana.

A ECS foi realizada para cesariana repetida em uma paciente com histórico de gestação precoce às 32 semanas, índice de massa corporal (IMC) 42,1 e duas cesarianas anteriores. IMC mais alto e idade gestacional mais baixa podem estar associados a uma disseminação intratecal mais imprevisível, e obesidade mórbida com histórico cirúrgico prévio pode aumentar a complexidade cirúrgica e prolongar o tempo operatório. Portanto, um cateter epidural foi usado como reserva anestésica para permitir o recheio oportuno se necessário e evitar a conversão para anestesia geral. A posição do paciente foi otimizada e foi realizado um ultrassom neuraxial. Todos os detalhes sobre a técnica de ultrassom neuraxial estão fornecidos em nosso artigo anterior. ^Como o ultrassom pré-procedimental foi realizado com o paciente na mesma posição da técnica neuraxial planejada, a repalpação rotineira não foi necessária.

A região lombar foi preparada com solução asséptica. Em nossa instituição, utilizamos um kit epidural Perifix FX da B. Braun Medical (Bethlehem, PA, EUA). Anestésico local (1% de lidocaína) foi infiltrado na pele. A agulha Tuohy calibre 17 foi inserida no interespaço L3-L4. A agulha epidural foi então avançada pela pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso e ligamento interespinoso. Uma vez engatada, o estilete epidural era removido e uma seringa de perda de resistência com soro fisiológico era fixada à agulha epidural. A agulha avançava com pressão contínua no êmbolo da seringa. Na inserção inicial, o sistema operativo foi encontrado. Isso é comum durante a colocação neuraxial. A paciente relatou a sensação da agulha epidural do lado direito, e esse feedback guiou o redirecionamento subsequente da agulha. O estilete foi reinserido e a agulha foi posteriormente redirecionada para a esquerda. Uma vez reengatada, o estilete epidural era removido e a seringa de perda de resistência era recolocada. A agulha foi novamente avançada com pressão contínua aplicada ao êmbolo da seringa, com contato contínuo com as costas do paciente limitando o movimento abrupto. Uma vez que a agulha epidural avançou através do ligamento flavo, a perda de resistência foi observada em 7,5 cm. A profundidade do complexo da pele ao posterior, medida por ultrassom, foi de 6,24 cm; Essa discrepância é consistente com a limitação conhecida de que o ultrassom pode subestimar a profundidade do espaço epidural em pacientes obesos, e com a necessidade de liberar a pressão da sonda antes da medição de profundidade. A seringa foi desconectada da agulha epidural, e a agulha espinhal foi avançada através da agulha epidural usando a abordagem agulha através da agulha. A agulha espinhal avançou através do espaço epidural, dura-máter, aracnoide e subaracnoide. Uma vez alcançado o espaço subaracnoideo, o estilete espinhal foi removido e o líquido cefalorraquidiano (LCR) em fluxo livre foi observado através da agulha espinhal. Após a observação da aspiração do LCR, a medicação intratecal foi administrada. A aspiração da agulha espinhal foi realizada antes e depois da administração do medicamento para confirmar a posição mantida da agulha espinhal. A agulha espinhal foi posteriormente removida, e o cateter epidural foi inserido no espaço epidural. A agulha epidural foi removida usando uma técnica de empurrar e puxar com o cateter epidural. O cateter epidural foi deixado 5 cm dentro do espaço epidural. O cateter epidural foi aspirado com uma seringa de 1 mL para confirmar aspiração negativa. Para minimizar o tempo passado na posição sentada após a administração intratecal e reduzir o risco de bloqueio de sela, o paciente foi colocado na posição de decúbito lateral, e o cateter epidural foi então fixado com fita Tegaderm (3M, St. Paul, Minnesota) e fita Micropore (3M, Maplewood, Minnesota, EUA). Um nível sensorial bilateral até T4 foi alcançado em 8 minutos.

Normalmente, a anestesia espinhal inclui um anestésico local, geralmente bupivacaína, combinado com um opioide. ² Pode ser usada bupivacaína hipobárica ou hiperbárica (adição de glicose 80 mg/mL), ^sendo esta última a mais comum. A adição de glicose à bupivacaína cria uma solução mais densa que o LCR e permite uma melhor disseminação da solução. A adição de opioides melhora a análise intraoperatória e pós-operatória. Opioides lipofílicos, como o fentanil, com início de 10–20 minutos, melhoram a analgesia intraoperatória e reduzem náuseas/vômitos intraoperatórios. ² Opióides hidrofílicos, como a morfina, têm início mais lento (45–60 min) e duração de ação mais longa (12–36 h), sendo usados principalmente por seus efeitos analgésicos pós-operatórios. Os opioides neuraxiais podem estar associados a efeitos colaterais como náusea, vômito, prurito, sedação e depressão respiratória. Portanto, o monitoramento respiratório pós-operatório adequado deve ser empregado de acordo com as recomendações do SOAP: medições de frequência respiratória e sedação devem ser feitas a cada 2 horas nas primeiras 12 horas pós-operatórias. Para pacientes que apresentam alto risco de depressão respiratória pós-operatória, essas medições devem aumentar para cada hora nas primeiras 12 horas e depois a cada 2 horas de 12 a 24 horas, com a adição de oximetria de pulso. ⁷

A solução intratecal rotineira utilizada em nossa instituição para cesariana é bupivacaína hiperbárica intratecal 12 mg com fentanil intratecal 15 mcg e morfina 100 mcg. Para evitar a hipotensão materna, uma infusão profilática de fenilefrina foi iniciada imediatamente após a dose intratecal de 0,5 μg/kg/min, ajustada para manter a pressão arterial média (MAP) dentro de ±20%. Não foram observadas hipotensão materna nem bradicardia materna. Embora o cateter epidural tenha sido colocado como possível reserva para o retoque, ele não foi usado intraoperatório e foi removido na unidade de cuidados pós-anestésicos (URPA), pois a cirurgia durou aproximadamente 100 minutos. A analgesia pós-operatória foi controlada com morfina intratecal mais paracetamol e ibuprofeno programados, com oxicodona conforme necessário.

O uso da anestesia neuraxial para cesariana é fortemente apoiado pelas diretrizes de anestesia obstétrica. ^8,9 A anestesia neuraxial proporciona uma experiência ideal ao paciente e contribui significativamente para protocolos de recuperação aprimorados. A administração bem-sucedida da anestesia neuraxial para cesariana requer uma abordagem centrada no paciente e é um componente essencial do cuidado obstétrico moderno.

Divulgações

Não relatamos conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamento, patrocínio, suporte de equipamentos ou outros relacionamentos que possam ser percebidos como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.