帝王切開のための神経軸超音波および脊椎・硬膜外麻酔(CSE)による麻酔

概要

神経軸麻酔は帝王切開におけるゴールドスタンダードであり、外科的麻酔を提供しつつ母体および胎児のアウトカムを最適化します。このビデオでは、帝王切開のための脊椎・硬膜外麻酔(CSE)結合技術の段階的なデモンストレーションを提供します。この技術は患者の体位調整、適切な間隙の特定、滅菌準備、局所麻酔の浸潤、脊椎・硬膜外針の挿入を含みます。単発脊椎(SSS)では、脊髄針をくも膜下腔に挿入し、誤嚥で脳脊髄液の回復を確認し、鞘内薬剤を投与します。CSEでは、硬膜外針を抵抗喪失法で硬膜外空間に挿入し、その後硬膜外針を挿入して鞘内薬物投与を行います。この針を通す技術は、硬膜外カテーテルの挿入と固定で締めくくられます。帝王切開の適応症と薬剤投与量については、各技術ごとに説明されています。

キーワード

神経軸麻酔、脊椎・硬膜外麻酔複合療法;脊椎麻酔。

事件概要

帝王切開において神経軸麻酔は推奨される麻酔法であり、手術的および術後の鎮痛を提供しつつ、母体気道操作や全身麻酔の副作用を最小限に抑えます。帝王切開は、単発脊髄麻酔(SSS)、脊椎・硬膜外麻酔複合法(CSE)、または標準的な硬膜外麻酔技術を用いて行われることがあります。神経軸技術の選択は、分娩の緊急性、母体併存症、手術の複雑さなど複数の要因に依存します。麻酔計画においては患者の好みも考慮する必要があります。

神経軸麻酔は帝王切開時の慎重な血行動態モニタリングが必要です。脊髄麻酔および硬膜外麻酔は、特に交 感神経切除による血管拡張を予想し、静脈逆流を減少させ、低血圧を誘発する可能性のある生理学的変化を引き起こします。¹ 母体の酸素供給、心拍数、血圧を継続的に監視する必要があります。大動脈腔圧迫を緩和するために左子宮変位術を用いるべきです。神経軸性低血圧は、結晶体液体のコローディングや血管圧迫剤の点滴などの予防的措置で管理されることが多いです。

選択的帝王切開で最も一般的な神経軸技術はSSSとCSEです。SSS麻酔は効果的かつ信頼性の高い外科的麻酔の迅速な開始を提供します。² SSSの 持続時間は変動しますが、推奨薬剤と用量(例: 鞘内高気圧性ブピバカイン12mg、フェンタニル15mcg、モルヒネ100mcg)を用いて、一般的に約90分間の信頼できる外科的麻酔が得られます。² CSEは、長時間の手術や脊椎不全の場合に硬膜外カテーテルを通じて麻酔を延長する能力を持ち、同じく鞘内麻酔の迅速な開始を提供します。さらに、CSEは早期妊娠などブロック転移が不確実な患者や、心臓疾患などの基礎疾患により初期脊椎投与量を減らす必要がある患者にも有利です。現在の比較データでは、予定された帝王切開において脊椎やCSEの全体的な優位性は示されていません。³

神経軸麻酔には絶対的および相対的な禁忌がよく知られています。絶対的禁忌には、患者の拒否、注射部位の感染、腫瘤病変に起因する頭蓋内圧上昇、著しい凝固障害、未矯正の母体低血容量症が含まれます。相対的禁忌には全身感染、不確定な神経疾患、固定心拍出状態が含まれます。^4,5

このビデオでは、帝王切開のためのCSEの包括的なステップバイステップのデモンストレーションをお見せします。

CSEは、32週の早期妊娠歴があり、体格指数(BMI)42.1、かつ2回の帝王切開歴のある患者に対して再出産を対象に実施されました。BMIが高いと妊娠周数が低いと、腱内転移が予測しにくいことと関連し、既往手術歴のある病的肥満は手術の複雑さや手術期間の延長を増加させる可能性があります。そのため、麻酔のバックアップとして硬膜外カテーテルが使用され、必要に応じて適時に補充し、全身麻酔への転換を回避しました。患者の体位調整が最適化され、神経軸超音波検査が実施されました。神経軸超音波技術に関するすべての詳細は、前回の記事で記載されています。⁶ 事前超音波検査は患者を計画された神経軸検査技と同じ姿勢で実施したため、定期的な触診は必要ありませんでした。

腰部は無菌溶液で準備されました。当施設では、B. Braun Medical(ペンシルベニア州ベツレヘム、米国)のPerifix FX硬膜外麻酔キットを使用しています。局所麻酔薬(1%リドカイン)が皮膚に浸潤されました。17ゲージのトゥーヒー針はL3-L4間隙に挿入されました。その後、硬膜外針は皮膚、皮下組織、脊髄上靭帯、棘間靭帯を通過して挿入されました。挿入後、硬膜外スタイレットを除去し、抵抗力低下用のシリンジと生理食塩水を硬膜外針に取り付けました。針は注射器のプランジャーに継続的に圧力をかけて進められました。初回挿入時にOSに遭遇しました。これは神経軸置き時によく起こる現象です。患者は右側に硬膜外針の感覚を感じると報告し、このフィードバックがその後の針の方向転換を導きました。スタイレットは再び挿入され、その後針は左側に方向を変えました。再結合後、硬膜外スタイレットを除去し、抵抗喪失用注射器を再接続しました。針は再び注射器のプランジャーに継続的に圧力をかけられ、患者の背中に継続的に接触することで急な動きを制限しました。硬膜外針を靭帯の軟膜を通過すると、7.5cmで抵抗の喪失が観察されました。超音波で測定された皮膚から後方までの複合体深度は6.24cmでした。この不一致は、肥満患者で超音波が硬膜外空間の深さを過小評価しがちであることや、深さ測定前にプローブ圧力を解放する必要があるという既知の限界と一致しています。注射器は硬膜外針から切り離され、脊髄針は針を通す方式で硬膜外針を通過させました。脊髄針は硬膜外腔、硬膜腔、くも膜腔、くも膜下腔を通過しました。くも膜下腔に到達すると、脊髄針を除去し、脊髄針を通じて自由流動する脳脊髄液(CSF)が観察されました。脳脊髄液吸引の観察後、鞘内薬剤が投与されました。脊髄針の吸引は、投薬前後に行われ、脊髄針の位置が維持されていることを確認する。その後、脊髄針は抜かれ、硬膜外カテーテルは硬膜外腔に挿入されました。硬膜外針は、硬膜外カテーテルを用いたプッシュプル技術で抜かれた。硬膜外カテーテルは硬膜外腔の5cm内側に残されました。陰性誤嚥を確認するために1mLシリンジで硬膜外カテーテルを吸引しました。鞘内投与後の座り時間を最小限に抑え、サドルブロックのリスクを減らすため、患者は側方デキュビタス姿勢に置かれ、硬膜外カテーテルはテガダーム(3M、ミネソタ州セントポール)とマイクロポールテープ(3M、ミネソタ州メープルウッド、アメリカ)で固定されました。8分以内に両側感覚レベルをT4に到達しました。

通常、脊椎麻酔は局所麻酔薬(一般的にはブピバカイン)とオピオイドの組み合わせを含みます。² 低圧または高圧(グルコース80 mg/mLの添加)ブピバカインが使用されること^{があり、後者} が最も一般的です。ブピバカインにグルコースを加えることで、CSFよりも密度の高い溶液ができ、溶液の拡散が容易になります。オピオイドの追加により、術中および術後の鎮痛が改善されます。フェンタニルなどのリポフィリアオピオイドは、10〜20分の発症で術中の鎮痛を改善し、術中の吐き気や嘔吐を軽減します。² モルヒネのような親水性オピオイドは、起始時間が遅く(45〜60分)、作用時間が長く(12〜36時間)、主に術後の鎮痛効果に用いられます。神経軸オピオイドは吐き気、嘔吐、かゆみ、鎮静、呼吸抑制などの副作用を伴うことがあります。したがって、術後呼吸モニタリングはSOAPの推奨に従い、術後最初の12時間は2時間ごとに呼吸数と鎮静の測定を行うべきです。術後呼吸抑制の高リスクスクリーニング患者については、これらの測定値を最初の12時間は1時間ごとに増やし、その後12時間から24時間までは2時間ごとに増やし、パルスオキシメトリも追加します。⁷

当院で帝王切開に使用されている通常の鞘内用溶液は、鞘内高圧性ブピバカイン12mgと、鞘内フェンタニル15mcgおよびモルヒネ100mcgを併用しています。母体低血圧を避けるため、脳内投与直後に予防的なフェニレフリン点滴を0.5 μg/kg/minで開始し、平均動脈圧(MAP)を±20%以内に保つよう調整しました。母体低血圧および母体徐脈は認められませんでした。硬膜外カテーテルは補充の代替として挿入されましたが、術中には使用されず、手術は約100分で終わったため、麻酔ケアユニット(PACU)で除去されました。術後鎮痛は、鞘内モルヒネに加え予定されたアセトアミノフェンおよびイブプロフェン、必要に応じてオキシコドンを併用して管理しました。

帝王切開における神経軸麻酔の使用は、産科麻酔ガイドラインによって強く支持されています。^8,9 神経軸麻酔は最適な患者体験を提供し、回復プロトコルの強化に大きく寄与します。帝王切開のための神経軸麻酔の成功裏の実施には、患者中心のアプローチが必要であり、現代産科医療において不可欠な要素です。

開示事項

本記事の内容に影響を与える可能性のある利益相反、財務関係、資金提供、スポンサーシップ、機器支援、その他の関係性は一切報告していません。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。