Ecografia neurassiale e anestesia spinale-epidurale (CSE) combinata per il parto cesareo

Abstract

L'anestesia neurassiale è l'approccio standard d'oro per il parto cesareo, offrendo anestesia chirurgica ottimizzando gli esiti materni e fetali. Questo video offre una dimostrazione graduale di una tecnica combinata spinale-epidurale (CSE) per il parto cesareo. Questa tecnica copre il posizionamento del paziente, l'identificazione dello spazio interspaziale appropriato, la preparazione sterile, l'infiltrazione dell'anestetico locale e il posizionamento dell'ago spinale/epidurale. Per la spina a singola iniezione (SSS), un ago spinale viene avanzato nello spazio subaracnoidea, il ritorno del liquido cerebrospinale viene confermato con aspirazione e viene somministrato un farmaco intratecale. Per la CSE, un ago epidurale viene avanzato nello spazio epidurale utilizzando una tecnica di perdita di resistenza, seguito dall'inserimento dell'ago spinale attraverso l'ago epidurale per la somministrazione intratecale di farmaci. Questa tecnica di ago attraverso ago si conclude con l'inserimento e la fissazione del catetere epidurale. Le indicazioni e il dosaggio dei farmaci per il parto cesareo sono discusse per ciascuna tecnica.

Parole chiave

Anestesia neurassiale; combinata spinale-epidurale; Anestesia spinale.

Panoramica del caso

L'anestesia neurassiale è l'approccio anestetico preferito per il parto cesareo, fornendo sia analgesia chirurgica che post-operatoria minimizzando la manipolazione delle vie aeree materne e gli effetti collaterali dell'anestesia generale. Il parto ceareo può essere eseguito utilizzando una tecnica spinale a singolo colpo (SSS), una combinazione spinale-epidurale (CSE) o epidurale standard. La tecnica neurassiale scelta dipende da diversi fattori, tra cui urgenza del parto, comorbidità materne e complessità chirurgica. La preferenza del paziente deve essere considerata anche nella pianificazione anestetica.

L'anestesia neurassiale richiede un attento monitoraggio emodinamico durante il parto cesareo. L'anestesia spinale ed epidurale produce cambiamenti fisiologici previsti, in particolare una vasodilatazione indotta da simpatectomia, che riduce il ritorno venoso e può precipitare ipotensione. ¹ L'ossigenazione materna, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna devono essere monitorate continuamente. Lo spostamento uterino sinistro dovrebbe essere impiegato per alleviare la compressione aortocava. L'ipotensione indotta da neurassiali viene spesso gestita con misure profilattiche come il coloading del liquido cristalloideo e un'infusione vasopressora.

Le tecniche neurassiali più comuni per un parto cesareo elettivo sono SSS e CSE. L'anestesia SSS offre un'esordio rapido di un'anestesia chirurgica efficace e affidabile. ² La durata della SSS è variabile, ma un'anestesia chirurgica affidabile si ottiene generalmente per circa 90 minuti con farmaci e dosaggi raccomandati (ad esempio, bupivacaina intratecale iperbara 12 mg con fentanyl 15 mcg e morfina 100 mcg). ² Un CSE offre la stessa rapida esordio dell'anestesia intratecale con la capacità di estendere l'anestesia tramite il catetere epidurale in caso di interventi chirurgici prolungati o insufficienza spinale. Inoltre, la CSE è vantaggiosa per pazienti con diffusione incerta del blocco, come in fase di gestazione precoce, e per pazienti che necessitano di una dose spinale iniziale ridotta a causa di comorbidità sottostanti come la cardiopatia. I dati comparativi attuali non mostrano alcuna superiorità complessiva della spina spinale o della CSE per il parto cesareo programmato. ³

Esistono controindicazioni assolute e relative ben documentate all'anestesia neurassiale. Le controindicazioni assolute includono il rifiuto del paziente, infezione nel sito dell'iniezione, pressione intracranica elevata secondaria a una lesione di massa, coagulopatia significativa e ipovolemia materna non corretta. Le controindicazioni relative includono infezioni sistemiche, malattie neurologiche indeterminate e stati fissi di output cardiaco. ^4,5

Questo video mostra una dimostrazione completa passo dopo passo di una CSE per il parto cesareo.

La CSE è stata eseguita per un parto cesareo ripetuto in una paziente con una storia di gestazione precoce a 32 settimane, indice di massa corporea (BMI) 42,1 e due precedenti parto cesarei. Un BMI più alto e un'età gestazionale più bassa possono essere associati a una diffusione intratecale più imprevedibile, e l'obesità morbosa con storia chirurgica precedente può aumentare la complessità chirurgica e prolungare il tempo operatorio. Pertanto, un catetere epidurale veniva utilizzato come backup anestesiale per consentire un tempestivo rifornimento se necessario ed evitare la conversione all'anestesia generale. La posizione del paziente è stata ottimizzata e l'ecografia neurassiale è stata eseguita. Tutti i dettagli riguardanti la tecnica dell'ecografia neurassiale sono forniti nel nostro articolo precedente. ⁶ Poiché l'ecografia preprocedurale è stata eseguita con il paziente nella stessa posizione della tecnica neurassiale pianificata, non è stata necessaria la repalpazione di routine.

La zona lombare è stata preparata con soluzione asetttica. Nella nostra istituzione utilizziamo un kit epidurale Perifix FX di B. Braun Medical (Bethlehem, PA, USA). Un anestetico locale (1% di lidocaina) è stato infiltrato nella pelle. L'ago Tuohy calibro 17 veniva inserito all'interspazio L3-L4. L'ago epidurale veniva quindi avanzato attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, il legamento supraspinoso e il legamento interspinoso. Una volta attivato, lo stiletto epidurale veniva rimosso e una siringa per la perdita di resistenza con soluzione salina veniva attaccata all'ago epidurale. L'ago veniva avanzato con pressione continua sullo stantuffo della siringa. All'inserimento iniziale, si è incontrato un OS. Questo è un fenomeno comune durante il posizionamento neurassiale. La paziente ha riferito la sensazione dell'ago epidurale sul lato destro, e questo feedback ha guidato la successiva deviazione dell'ago. Lo stilet fu reinserito e l'ago fu successivamente deviato a sinistra. Una volta riattivato, lo stilet epidurale veniva rimosso e la siringa per perdita di resistenza veniva riattaccata. L'ago veniva nuovamente avanzato con pressione continua applicata allo stantuffo della siringa, con un contatto continuo con la schiena del paziente che limitava i movimenti bruschi. Una volta avanzata l'ago epidurale attraverso il legamento flave, si osservava una perdita di resistenza a 7,5 cm. La profondità del complesso pelle-posteriore misurata tramite ecografia era di 6,24 cm; Questa discrepanza è coerente con la nota limitazione secondo cui l'ecografia può sottostimare la profondità dello spazio epidurale nei pazienti obesi e con la necessità di rilasciare la pressione della sonda prima della misurazione della profondità. La siringa veniva scollegata dall'ago epidurale e l'ago spinale avanzava attraverso l'ago epidurale utilizzando un approccio a ago attraverso l'ago. L'ago spinale è stato avanzato attraverso lo spazio epidurale, la dura madre, la matera aracnoidea e lo spazio subaracnoideo. Una volta raggiunto lo spazio subaracnoidea, lo stiletto spinale veniva rimosso e veniva osservato liquido cerebrospinale (LCR) libero attraverso l'ago spinale. Dopo l'osservazione dell'aspirazione del liquido cerebrospinale, è stato somministrato il farmaco intratecale. L'aspirazione dell'ago spinale veniva eseguita prima e dopo la somministrazione del farmaco per confermare la posizione mantenuta dell'ago spinale. L'ago spinale fu successivamente rimosso e il catetere epidurale fu infilato nello spazio epidurale. L'ago epidurale è stato rimosso utilizzando una tecnica push-pull con il catetere epidurale. Il catetere epidurale è stato lasciato a 5 cm nello spazio epidurale. Il catetere epidurale è stato aspirato con una siringa da 1 mL per confermare l'aspirazione negativa. Per minimizzare il tempo trascorso in posizione seduta dopo la somministrazione intratecale e ridurre il rischio di blocco della sella, il paziente è stato posizionato in posizione decubile laterale e il catetere epidurale è stato poi fissato con Tegaderm (3M, St. Paul, Minnesota) e nastro Micropore (3M, Maplewood, Minnesota, USA). Un livello sensoriale bilaterale fino a T4 è stato raggiunto entro 8 minuti.

Tipicamente, l'anestesia spinale include un anestetico locale, comunemente bupivacaina, combinato con un oppioide. ² Si può usare bupivacaina ipobarica o iperbarica (aggiunta di glucosio 80 mg/mL), ^con quest'ultima la più comune. L'aggiunta di glucosio alla bupivacaina crea una soluzione più densa del liquido cerebrospinale (LCR) e consente una migliore diffusione della soluzione. L'aggiunta di oppioidi migliora l'analgesia intraoperatoria e post-operatoria. Gli oppioidi lipofili, come il fentanyl, con un'esordio di 10–20 minuti, migliorano l'analgesia intraoperatoria e riducono nausea/vomito intraoperatorio. ² Gli oppioidi idrofili, come la morfina, hanno un inizio più lento (45–60 min) e una durata d'azione più lunga (12–36 ore), e sono utilizzati principalmente per i loro effetti analgesici postoperatori. Gli oppioidi neurassiali possono essere associati a effetti collaterali come nausea, vomito, prurito, sedazione e depressione respiratoria. Pertanto, dovrebbe essere applicato un adeguato monitoraggio respiratorio postoperatorio secondo le raccomandazioni SOAP: le misurazioni della frequenza respiratoria e della sedazione devono essere effettuate ogni 2 ore per le prime 12 ore postoperatorie. Per i pazienti che valutano come ad alto rischio di depressione respiratoria postoperatoria, queste misurazioni dovrebbero aumentare a orario per le prime 12 ore e poi ogni 2 ore da 12 a 24 ore, con l'aggiunta di ossimetria di polso. ⁷

La soluzione intratecale di routine utilizzata nella nostra istituzione per il parto cesareo è la bupivacaina intratecale iperbarica 12 mg con fentanil intratecale 15 mcg e morfina 100 mcg. Per evitare l'ipotensione materna, è stata iniziata un'infusione profilattica di fenilefrina immediatamente dopo la dose intratecale di 0,5 μg/kg/min, regolata per mantenere la pressione arteriosa media (MAP) entro il ±20%. Non sono state osservate ipotensioni materne né bradicardia materna. Sebbene il catetere epidurale sia stato posizionato come possibile riserva per il rifornimento, non è stato usato in regime intraoperatorio ed è stato rimosso nell'unità di cura postanestesica (PACU), poiché l'intervento è durato circa 100 minuti. L'analgesia postoperatoria è stata gestita con morfina intratecale più acetaminofene e ibuprofene programmati, con ossicodone secondo necessità.

L'uso dell'anestesia neurassiale per il parto del cesareo è fortemente supportato dalle linee guida dell'anestesia ostetrica. ^8,9 L'anestesia neurassiale offre un'esperienza ottimale al paziente e contribuisce notevolmente a protocolli di recupero migliorati. La somministrazione con successo dell'anestesia neurassiale per il parto cesareo richiede un approccio centrato sul paziente ed è una componente essenziale della moderna assistenza ostetrica.

Dichiarazioni

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Dichiarazione di consenso

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.