सिजेरियन डिलीवरी के लिए न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड और संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) एनेस्थीसिया

अमूर्त

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया सिजेरियन डिलीवरी के लिए स्वर्ण मानक दृष्टिकोण है, जो मातृ और भ्रूण के परिणामों को अनुकूलित करते हुए सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान करता है। यह वीडियो सिजेरियन डिलीवरी के लिए एक संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) तकनीक का चरणबद्ध प्रदर्शन प्रदान करता है। इस तकनीक में रोगी की स्थिति, उपयुक्त इंटरस्पेस की पहचान, बाँझ तैयारी, स्थानीय संवेदनाहारी की घुसपैठ और रीढ़ की हड्डी/एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट शामिल है। सिंगल-शॉट स्पाइनल (एसएसएस) के लिए, एक रीढ़ की हड्डी की सुई को सबराचोनोइड स्पेस में उन्नत किया जाता है, मस्तिष्कमेरु द्रव की वापसी की पुष्टि आकांक्षा के साथ की जाती है, और इंट्राथेकल दवा दी जाती है। सीएसई के लिए, एक एपिड्यूरल सुई को प्रतिरोध के नुकसान की तकनीक का उपयोग करके एपिड्यूरल स्पेस में उन्नत किया जाता है, इसके बाद इंट्राथेकल दवा प्रशासन के लिए एपिड्यूरल सुई के माध्यम से रीढ़ की हड्डी की सुई सम्मिलन होता है। यह सुई-थ्रू-सुई तकनीक एपिड्यूरल कैथेटर सम्मिलन और सुरक्षा के साथ समाप्त होती है। प्रत्येक तकनीक के लिए सिजेरियन डिलीवरी के लिए संकेत और दवा खुराक पर चर्चा की जाती है।

कीवर्ड

न्यूरोएक्सियल एनेस्थीसिया; संयुक्त रीढ़-एपिड्यूरल; स्पाइनल एनेस्थीसिया।

मामले का अवलोकन

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया सिजेरियन डिलीवरी के लिए पसंदीदा संवेदनाहारी दृष्टिकोण है, जो मातृ वायुमार्ग हेरफेर और सामान्य संज्ञाहरण के दुष्प्रभावों को कम करते हुए सर्जिकल और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया दोनों प्रदान करता है। सिजेरियन डिलीवरी सिंगल-शॉट स्पाइनल (एसएसएस), संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई), या मानक एपिड्यूरल तकनीक का उपयोग करके की जा सकती है। चयनित न्यूरोक्सियल तकनीक कई कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें प्रसव की तात्कालिकता, मातृ सहरुग्णता और सर्जिकल जटिलता शामिल हैं। संवेदनाहारी योजना में रोगी की प्राथमिकता पर भी विचार किया जाना चाहिए।

न्यूरोएक्सियल एनेस्थीसिया को सिजेरियन डिलीवरी के दौरान सावधानीपूर्वक हेमोडायनामिक निगरानी की आवश्यकता होती है। स्पाइनल और एपिड्यूरल एनेस्थीसिया प्रत्याशित शारीरिक परिवर्तन उत्पन्न करते हैं, विशेष रूप से एक सिम्पैथेक्टोमी-प्रेरित वासोडिलेशन, जो शिरापरक वापसी को कम करता है और हाइपोटेंशन को बढ़ा सकता है। ¹ मातृ ऑक्सीजनेशन, हृदय गति और रक्तचाप की लगातार निगरानी की जानी चाहिए। महाधमनी संपीड़न को दूर करने के लिए बाएं गर्भाशय विस्थापन को नियोजित किया जाना चाहिए। न्यूरैक्सियल-प्रेरित हाइपोटेंशन को अक्सर रोगनिरोधी उपायों जैसे क्रिस्टलॉइड द्रव कोलोडिंग और वैसोप्रेसर जलसेक के साथ प्रबंधित किया जाता है।

वैकल्पिक सिजेरियन डिलीवरी के लिए सबसे आम न्यूरोक्सियल तकनीक एसएसएस और सीएसई हैं। एसएसएस संज्ञाहरण प्रभावी और विश्वसनीय सर्जिकल संज्ञाहरण की तेजी से शुरुआत प्रदान करता है। ² एसएसएस की अवधि परिवर्तनशील है, लेकिन विश्वसनीय सर्जिकल संज्ञाहरण आम तौर पर अनुशंसित दवाओं और खुराक के साथ लगभग 90 मिनट के लिए प्राप्त किया जाता है (उदाहरण के लिए, फेंटेनल 15 एमसीजी और मॉर्फिन 100 एमसीजी के साथ इंट्राथेकल हाइपरबेरिक बुपिवाकेन 12 मिलीग्राम)। ² एक सीएसई लंबे समय तक सर्जरी या रीढ़ की हड्डी की विफलता की स्थिति में एपिड्यूरल कैथेटर के माध्यम से संज्ञाहरण का विस्तार करने की क्षमता के साथ इंट्राथेकल संज्ञाहरण की एक ही तेजी से शुरुआत प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, सीएसई अनिश्चित ब्लॉक प्रसार वाले रोगियों के लिए फायदेमंद है, जैसे कि प्रारंभिक गर्भावस्था में, और उन रोगियों में जिन्हें हृदय रोग जैसी अंतर्निहित सहरुग्णताओं के कारण कम प्रारंभिक रीढ़ की हड्डी की खुराक की आवश्यकता होती है। वर्तमान तुलनात्मक आंकड़े अनुसूचित सिजेरियन प्रसव के लिए रीढ़ की हड्डी या सीएसई की कोई समग्र श्रेष्ठता नहीं दिखाते हैं। ³

न्यूरोएक्सियल एनेस्थीसिया के लिए अच्छी तरह से प्रलेखित पूर्ण और सापेक्ष मतभेद हैं। पूर्ण मतभेदों में रोगी से इनकार, इंजेक्शन की साइट पर संक्रमण, बड़े पैमाने पर घाव के लिए ऊंचा इंट्राक्रैनील दबाव, महत्वपूर्ण कोगुलोपैथी और असंशोधित मातृ हाइपोवोलेमिया शामिल हैं। सापेक्ष मतभेदों में प्रणालीगत संक्रमण, अनिश्चित न्यूरोलॉजिकल रोग और निश्चित कार्डियक आउटपुट राज्य शामिल हैं। ^4,5

यह वीडियो सिजेरियन डिलीवरी के लिए सीएसई का व्यापक चरण-दर-चरण प्रदर्शन दिखाता है।

सीएसई 32 सप्ताह में शुरुआती गर्भावस्था, बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 42.1 और दो पूर्व सिजेरियन प्रसव के इतिहास वाले रोगी में दोहराए जाने वाले सिजेरियन डिलीवरी के लिए किया गया था। उच्च बीएमआई और कम गर्भकालीन आयु अधिक अप्रत्याशित इंट्राथेकल प्रसार से जुड़ी हो सकती है, और पूर्व सर्जिकल इतिहास के साथ रुग्ण मोटापा सर्जिकल जटिलता को बढ़ा सकता है और ऑपरेटिव समय को बढ़ा सकता है। इसलिए, एक एपिड्यूरल कैथेटर का उपयोग एनेस्थीसिया बैकअप के रूप में किया गया था ताकि यदि आवश्यक हो तो समय पर टॉप-अप की अनुमति दी जा सके और सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण से बचा जा सके। रोगी की स्थिति को अनुकूलित किया गया था, और न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड किया गया था। न्यूरैक्सियल अल्ट्रासाउंड तकनीक के बारे में सभी विवरण हमारे पिछले लेख में दिए गए हैं। ⁶ चूंकि प्रीप्रोसीजरल अल्ट्रासाउंड रोगी के साथ नियोजित न्यूरोक्सियल तकनीक के समान स्थिति में किया गया था, इसलिए नियमित रूप से प्रतिक्रिया आवश्यक नहीं थी।

काठ का क्षेत्र सड़न रोकनेवाला समाधान के साथ तैयार किया गया था। हमारे संस्थान में, हम बी ब्रौन मेडिकल (बेथलहम, पीए, यूएसए) से पेरिफिक्स एफएक्स एपिड्यूरल किट का उपयोग करते हैं। स्थानीय संवेदनाहारी (1% लिडोकेन) त्वचा में घुसपैठ की गई थी। 17-गेज Tuohy सुई L3-L4 इंटरस्पेस पर डाली गई थी। एपिड्यूरल सुई को तब त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, सुप्रास्पिनस लिगामेंट और इंटरस्पिनस लिगामेंट के माध्यम से उन्नत किया गया था। एक बार लगे होने के बाद, एपिड्यूरल स्टाइललेट को हटा दिया गया था और खारा के साथ प्रतिरोध का नुकसान सिरिंज एपिड्यूरल सुई से जुड़ा हुआ था। सुई को सिरिंज के प्लंजर पर लगातार दबाव के साथ उन्नत किया गया था। प्रारंभिक सम्मिलन पर, ओएस का सामना करना पड़ा। न्यूरैक्सियल प्लेसमेंट के दौरान यह एक सामान्य घटना है। रोगी ने अपने दाहिनी ओर एपिड्यूरल सुई की अनुभूति की सूचना दी, और इस प्रतिक्रिया ने बाद में सुई पुनर्निर्देशन को निर्देशित किया। स्टाइललेट को फिर से डाला गया था, और सुई को बाद में बाईं ओर पुनर्निर्देशित किया गया था। एक बार फिर से लगे होने के बाद, एपिड्यूरल स्टाइललेट को हटा दिया गया था, और प्रतिरोध के नुकसान की सिरिंज को फिर से जोड़ा गया था। सुई को फिर से सिरिंज के प्लंजर पर लगाए गए निरंतर दबाव के साथ उन्नत किया गया था, रोगी की पीठ के साथ निरंतर संपर्क के साथ अचानक आंदोलन को सीमित कर दिया गया था। एक बार जब एपिड्यूरल सुई लिगामेंटम फ्लेवम के माध्यम से उन्नत हो जाती है, तो प्रतिरोध का नुकसान 7.5 सेमी पर देखा गया था। अल्ट्रासाउंड द्वारा मापी गई त्वचा-से-पीछे की जटिल गहराई 6.24 सेमी थी; यह विसंगति ज्ञात सीमा के अनुरूप है कि अल्ट्रासाउंड मोटापे से ग्रस्त रोगियों में एपिड्यूरल स्थान की गहराई को कम कर सकता है, और गहराई माप से पहले जांच दबाव जारी करने की आवश्यकता के साथ। सिरिंज को एपिड्यूरल सुई से काट दिया गया था, और रीढ़ की हड्डी की सुई को सुई-थ्रू-सुई दृष्टिकोण का उपयोग करके एपिड्यूरल सुई के माध्यम से उन्नत किया गया था। रीढ़ की हड्डी की सुई को एपिड्यूरल स्पेस, ड्यूरा मेटर, अरचनोइड मेटर और सबराचोनोइड स्पेस के माध्यम से उन्नत किया गया था। एक बार सबराचोनोइड स्पेस तक पहुंचने के बाद, स्पाइनल स्टाइललेट को हटा दिया गया और रीढ़ की हड्डी की सुई के माध्यम से मुक्त बहने वाले मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) को देखा गया। सीएसएफ आकांक्षा के अवलोकन के बाद, इंट्राथेकल दवा दी गई। रीढ़ की हड्डी की सुई की आकांक्षा रीढ़ की हड्डी की सुई की स्थिति बनाए रखने की पुष्टि करने के लिए दवा प्रशासन से पहले और बाद में किया गया था। रीढ़ की हड्डी की सुई को बाद में हटा दिया गया था, और एपिड्यूरल कैथेटर को एपिड्यूरल स्पेस में पिरोया गया था। एपिड्यूरल कैथेटर के साथ पुश-पुल तकनीक का उपयोग करके एपिड्यूरल सुई को हटा दिया गया था। एपिड्यूरल कैथेटर को एपिड्यूरल स्पेस में 5 सेमी छोड़ दिया गया था। एपिड्यूरल कैथेटर को नकारात्मक आकांक्षा की पुष्टि करने के लिए 1-एमएल सिरिंज के साथ एस्पिरेटेड किया गया था। इंट्राथेकल खुराक के बाद बैठने की स्थिति में बिताए गए समय को कम करने और सैडल ब्लॉक के जोखिम को कम करने के लिए, रोगी को पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा गया था, और एपिड्यूरल कैथेटर को तब टेगाडर्म (3एम, सेंट पॉल, मिनेसोटा) और माइक्रोपोर टेप (3एम, मेपलवुड, मिनेसोटा, यूएसए) के साथ सुरक्षित किया गया था। T4 के लिए एक द्विपक्षीय संवेदी स्तर 8 मिनट के भीतर हासिल किया गया था।

आमतौर पर, स्पाइनल एनेस्थीसिया में एक स्थानीय संवेदनाहारी शामिल होती है, आमतौर पर बुपिवाकेन, एक ओपिओइड के साथ संयुक्त। ² हाइपोबैरिक या हाइपरबेरिक (ग्लूकोज 80 मिलीग्राम/एमएल के अलावा) बुपिवाकेन का उपयोग किया जा सकता है, ² बाद वाला सबसे आम है। बुपिवाकेन में ग्लूकोज मिलाने से एक ऐसा घोल बनता है जो सीएसएफ की तुलना में सघन होता है और घोल के बेहतर प्रसार की अनुमति देता है। ओपिओइड के अलावा इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार करता है। 10-20 मिनट की शुरुआत के साथ फेंटेनल जैसे लिपोफिलिक ओपिओइड, इंट्राऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार करते हैं और इंट्राऑपरेटिव मतली/उल्टी को कम करते हैं। ² हाइड्रोफिलिक ओपिओइड, जैसे मॉर्फिन, में धीमी शुरुआत (45-60 मिनट) और कार्रवाई की लंबी अवधि (12-36 घंटे) होती है, और मुख्य रूप से उनके पश्चात एनाल्जेसिक प्रभावों के लिए उपयोग किया जाता है। न्यूरैक्सियल ओपिओइड मतली, उल्टी, खुजली, बेहोश करने की क्रिया और श्वसन अवसाद जैसे दुष्प्रभावों से जुड़ा हो सकता है। इसलिए, एसओएपी की सिफारिशों के अनुसार उचित पोस्टऑपरेटिव श्वसन निगरानी को नियोजित किया जाना चाहिए: श्वसन दर और बेहोश करने की क्रिया माप हर 2 घंटे में पहले 12 घंटों के बाद लिया जाना चाहिए। उन रोगियों के लिए जो पोस्टऑपरेटिव श्वसन अवसाद के लिए उच्च जोखिम के रूप में स्क्रीन करते हैं, इन मापों को पहले 12 घंटों के लिए प्रति घंटा और फिर हर 2 घंटे में 12 से 24 घंटे तक बढ़ाया जाना चाहिए, जिसमें पल्स ऑक्सीमेट्री जोड़ा जाता है। ⁷

सिजेरियन डिलीवरी के लिए हमारे संस्थान में उपयोग किया जाने वाला नियमित इंट्राथेकल समाधान इंट्राथेकल हाइपरबेरिक बुपिवाकेन 12 मिलीग्राम है जिसमें इंट्राथेकल फेंटेनल 15 एमसीजी और मॉर्फिन 100 एमसीजी है। मातृ हाइपोटेंशन से बचने के लिए, 0.5 माइक्रोग्राम/किग्रा/मिनट पर इंट्राथेकल खुराक के तुरंत बाद एक रोगनिरोधी फेनिलफ्राइन जलसेक शुरू किया गया था, जिसे ±20% के भीतर औसत धमनी दबाव (एमएपी) बनाए रखने के लिए समायोजित किया गया था। कोई मातृ हाइपोटेंशन और कोई मातृ ब्रैडीकार्डिया नहीं देखा गया था। यद्यपि एपिड्यूरल कैथेटर को टॉप-अप के लिए संभावित बैकअप के रूप में रखा गया था, लेकिन इसका उपयोग इंट्राऑपरेटिव रूप से नहीं किया गया था और पोस्टएनेस्थीसिया केयर यूनिट (पीएसीयू) में हटा दिया गया था, क्योंकि सर्जरी लगभग 100 मिनट तक चली। पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को इंट्राथेकल मॉर्फिन प्लस अनुसूचित एसिटामिनोफेन और इबुप्रोफेन के साथ प्रबंधित किया गया था, जिसमें आवश्यकतानुसार ऑक्सीकोडोन था।

सिजेरियन डिलीवरी के लिए न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया का उपयोग प्रसूति संज्ञाहरण दिशानिर्देशों द्वारा दृढ़ता से समर्थित है। ^8,9 न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया एक इष्टतम रोगी अनुभव प्रदान करता है और बेहतर रिकवरी प्रोटोकॉल में बहुत योगदान देता है। सिजेरियन डिलीवरी के लिए न्यूरोएक्सियल एनेस्थीसिया के सफल वितरण के लिए रोगी-केंद्रित दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है और यह आधुनिक प्रसूति देखभाल का एक अनिवार्य घटक है।

खुलासे

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