Neuraxialer Ultraschall und kombinierte spinal-epidurale (CSE) Anästhesie für Kaiserschnitt

Zusammenfassung

Neuraxialanästhesie ist der Goldstandard für Kaiserschnitte und bietet chirurgische Anästhesie bei der Optimierung der mütterlichen und fetalen Ergebnisse an. Dieses Video zeigt eine schrittweise Demonstration einer kombinierten spinal-epiduralen (CSE) Technik für die Kaiserschnittverletzung. Diese Technik umfasst die Positionierung des Patienten, die Identifikation des geeigneten Interspace, die sterile Zubereitung, die Infiltration von Lokalanästhetikum sowie das Einsetzen der spinalen/epiduralen Nadeln. Bei Einzel-Schuss-Spinalen (SSS) wird eine Spinalnadel in den Subarachnoidalraum vorgeschoben, der Rückfluss der cerebrospinalen Flüssigkeit wird durch Aspiration bestätigt und intrathekale Medikation verabreicht. Bei CSE wird eine epidurale Nadel mittels einer Resistenzverlust-Technik in den PDA-Raum eingeführt, gefolgt von der Injektion der Wirbelsäulennadel durch die epidurale Nadel zur intrathekalen Verabreichung. Diese Nadel-durch-Nadel-Technik endet mit dem Einsetzen und Sichern eines epiduralen Katheters. Indikationen und Medikamentendosierung für die Kaiserschnittverletzung werden für jede Technik besprochen.

Schlüsselwörter

Neuraxiale Anästhesie; kombinierte Spinal-Epidural; Spinalanästhesie.

Fallübersicht

Neuraxialanästhesie ist der bevorzugte anästhetische Ansatz für Kaiserschnitte, da sie sowohl chirurgische als auch postoperative Analgesie bietet und gleichzeitig die mütterliche Atemwegsmanipulation und die Nebenwirkungen der Vollnarkose minimiert. Kaiserschnitt kann mit einer Einzelschuss-Spinal-Injektion (SSS), kombinierter Spinal-Epidural (CSE) oder einer Standard-Epidural-Technik durchgeführt werden. Die gewählte neuraxiale Technik hängt von mehreren Faktoren ab, darunter Dringlichkeit der Entbindung, mütterliche Komorbiditäten und chirurgische Komplexität. Auch die Patientenpräferenz muss in der Anästhesieplanung berücksichtigt werden.

Die Neuraxialanästhesie erfordert eine sorgfältige hämodynamische Überwachung während der Kaiserschnittverletzung. Die spinale und epidurale Anästhesie führen zu erwarteten physiologischen Veränderungen , insbesondere zu einer durch die Sympathektomie induzierten Vasodilatation, die den venösen Rücklauf verringert und eine Hypotonie auslösen kann. ¹ Mütterliche Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Blutdruck sollten kontinuierlich überwacht werden. Die linke Gebärmutterverschiebung sollte eingesetzt werden, um die aortokavale Kompression zu lindern. Neuraxial-induzierte Hypotonie wird häufig mit prophylaktischen Maßnahmen wie der Kompression von Kristalloidflüssigkeit und einer Vasopressorinfusion behandelt.

Die gebräuchlichsten neuraxialen Techniken für einen elektiven Kaiserschnitt sind SSS und CSE. Die SSS-Anästhesie bietet einen schnellen Einsatz wirksamer und zuverlässiger chirurgischer Anästhesie. ² Die Dauer der SSS ist variabel, aber eine zuverlässige chirurgische Anästhesie wird in der Regel etwa 90 Minuten mit empfohlenen Medikamenten und Dosierungen erreicht (z. B. intrathekales hyperbares Bupivacain 12 mg mit Fentanyl 15 mcg und Morphin 100 mcg). ² Eine CSE bietet denselben schnellen Beginn der intrathekalen Anästhesie mit der Möglichkeit, die Anästhesie im Falle einer längeren Operation oder eines Wirbelsäulenversagens durch den epiduralen Katheter zu verlängern. Darüber hinaus ist die CSE für Patienten mit unsicherer Blockspread, wie etwa in der frühen Schwangerschaft, sowie für Patienten, die aufgrund von zugrundeliegenden Komorbiditäten wie Herzerkrankungen eine reduzierte Anfangsdosis benötigen, vorteilhaft. Aktuelle Vergleichsdaten zeigen keine Gesamtüberlegenheit von Spinal- oder CSE bei einer geplanten Kaiserschnittgeburt. ³

Es gibt gut dokumentierte absolute und relative Kontraindikationen für die neuraaxiale Anästhesie. Absolute Gegenanzeigen umfassen Patientenverweigerung, Infektion an der Injektionsstelle, erhöhter intrakranieller Druck infolge einer Massenläsion, erhebliche Koagulopathie und unkorrigierte maternale Hypovolämie. Relative Gegenanzeigen umfassen systemische Infektionen, unbestimmte neurologische Erkrankungen und fixierte Herzzeitzustände. ^4,5

Dieses Video zeigt eine umfassende Schritt-für-Schritt-Demonstration eines CSE für die Kaiserschnittverletzung.

Die CSE wurde bei einer wiederholten Kaiserschnittgeburt bei einem Patienten mit einer Vorgeschichte früher Schwangerschaft in der 32. Schwangerschaftswoche, einem Body-Mass-Index (BMI) von 42,1 und zwei vorherigen Kaiserschnitten durchgeführt. Ein höherer BMI und ein niedrigeres Gestationsalter können mit einer unvorhersehbareren intrathekalen Ausbreitung einhergehen, und morbide Fettleibigkeit mit vorheriger Operationsgeschichte kann die chirurgische Komplexität erhöhen und die Operationsdauer verlängern. Daher wurde ein epiduraler Katheter als Anästhesie-Backup verwendet, um eine rechtzeitige Nachfüllung bei Bedarf zu ermöglichen und eine Umwandlung in die Vollnarkose zu vermeiden. Die Positionierung des Patienten wurde optimiert und ein neureaxialer Ultraschall durchgeführt. Alle Details zur neuraxialen Ultraschalltechnik sind in unserem vorherigen Artikel enthalten. ⁶ Da ein präprozeduraler Ultraschall mit dem Patienten in derselben Position wie die geplante neuraaxiale Technik durchgeführt wurde, war eine routinemäßige Repalpation nicht erforderlich.

Der Lendenbereich wurde mit aseptischer Lösung vorbereitet. In unserer Einrichtung verwenden wir ein Perifix FX Epidural Kit von B. Braun Medical (Bethlehem, PA, USA). Lokalanästhetikum (1 % Lidocain) wurde in die Haut infiltriert. Die 17-Gauge Tuohy-Nadel wurde am L3-L4-Interspace eingesetzt. Die epidurale Nadel wurde dann durch Haut, subkutanes Gewebe, das supraspinale Band und das interspinale Band vorgeschoben. Nach dem Aktivieren wurde das epidurale Stylet entfernt und eine Widerstandsverlustspritze mit Kochsalzlösung an der PDA-Nadel befestigt. Die Nadel wurde mit kontinuierlichem Druck auf den Kolben der Spritze vorgeschoben. Beim ersten Einsetzen traf man OS auf. Dies ist ein häufiges Phänomen während der neuraaxialen Platzierung. Die Patientin berichtete von einem Gefühl der epiduralen Nadel auf ihrer rechten Seite, und dieses Feedback leitete die anschließende Nadelumrichtung. Das Stylet wurde wieder eingesetzt und die Nadel anschließend nach links umgeleitet. Nach dem Wiedereinsetzen wurde das PDA entfernt und die Widerstandsverlustspritze wieder angebracht. Die Nadel wurde erneut mit kontinuierlichem Druck auf den Kolben der Spritze vorgeschoben, wobei der ständige Kontakt mit dem Rücken des Patienten die abrupte Bewegung begrenzte. Sobald die epidurale Nadel durch das Ligamentum flavum geführt wurde, wurde ein Widerstandsverlust bei 7,5 cm beobachtet. Die mit Ultraschall gemessene Haut-zu-Hinter-Komplex-Tiefe betrug 6,24 cm; Diese Diskrepanz entspricht der bekannten Einschränkung, dass Ultraschall die Tiefe des epiduralen Raums bei fettleibigen Patienten unterschätzen kann, sowie mit der Notwendigkeit, den Sondendruck vor der Tiefenmessung zu lösen. Die Spritze wurde von der PDA-Nadel getrennt, und die Spinalnadel wurde durch die epidurale Nadel mit einem Nadel-durch-Nadel-Ansatz eingeführt. Die Spinalnadel wurde durch den epiduralen Raum, die Dura mater, die Arachnoidea Mater und den Subarachnoidalraum vorgeschoben. Sobald der Subarachnoidalraum erreicht war, wurde das Spinalstylet entfernt und frei fließende Gehirnspinalflüssigkeit (CSF) durch die Spinalnadel beobachtet. Nach der Beobachtung der Liquoraspiration wurde das intrathekale Medikament verabreicht. Die Aspiration der Spinalnadel erfolgte vor und nach der Verabreichung des Medikaments, um die erhaltene Position der Spinalnadel zu bestätigen. Die Wirbelsäulennadel wurde anschließend entfernt, und der epidurale Katheter wurde in den PDA-Raum eingefädelt. Die epidurale Nadel wurde mit einer Push-Pull-Technik mit dem PDA-Katheter entfernt. Der epidurale Katheter wurde 5 cm im PDA-Raum zurückgelassen. Der epidurale Katheter wurde mit einer 1-ml-Spritze aspiriert, um die negative Aspiration zu bestätigen. Um die sitzende Zeit nach der intrathekalen Dosierung zu minimieren und das Risiko eines Sattelblocks zu verringern, wurde der Patient in die laterale Dekubitusposition gelegt, und der epidurale Katheter wurde anschließend mit Tegaderm (3M, St. Paul, Minnesota) und Micropore-Tape (3M, Maplewood, Minnesota, USA) gesichert. Ein beidseitiger sensorischer Wert bis T4 wurde innerhalb von 8 Minuten erreicht.

Typischerweise umfasst die Spinalanästhesie ein lokales Anästhetikum, meist Bupivacain, kombiniert mit einem Opioid. ² Hypobarisches oder hyperbarisches (Zugabe von 80 mg/mL) Glukose Bupivacain kann verwendet werden, ^wobei Letzteres am häufigsten ist. Die Zugabe von Glukose zu Bupivacain erzeugt eine Lösung, die dichter ist als Liquor, und ermöglicht eine bessere Verteilung der Lösung. Die Zugabe von Opioiden verbessert die intraoperative und postoperative Analgesie. Lipophile Opioide wie Fentanyl mit einem Einsetzen von 10–20 Minuten verbessern die intraoperative Analgesie und reduzieren intraoperative Übelkeit/Erbrechen. ² Hydrophile Opioide, wie Morphin, haben einen langsameren Einsatz (45–60 Minuten) und eine längere Wirkungsdauer (12–36 Stunden) und werden hauptsächlich wegen ihrer postoperativen analgetischen Wirkung eingesetzt. Neuraxiale Opioide können mit Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Reiz, Sedierung und Atemdepression in Verbindung gebracht werden. Daher sollte eine ordnungsgemäße postoperative Atemüberwachung gemäß den Empfehlungen von SOAP durchgeführt werden: Atemfrequenz- und Sedierungsmessungen sollten in den ersten 12 Stunden postoperativ alle 2 Stunden durchgeführt werden. Bei Patienten, die als Hochrisiko für postoperative Atemdepression screenen, sollten diese Messungen stündlich für die ersten 12 Stunden und dann alle 2 Stunden von 12 bis 24 Stunden mit zusätzlicher Pulsoximetrie erhöht werden. ⁷

Die routinemäßige intrathekale Lösung, die in unserer Einrichtung für Kaiserschnitte verwendet wird, ist intrathekales hyperbares Bupivacain 12 mg mit intrathekalem Fentanyl 15 mcg und Morphin 100 mcg. Um mütterliche Hypotonie zu vermeiden, wurde unmittelbar nach der intrathekalen Dosis eine prophylaktische Phenylephrin-Infusion bei 0,5 μg/kg/min eingeleitet, angepasst, um den mittleren arteriellen Druck (MAP) innerhalb von ±20 % zu halten. Es wurden keine maternale Hypotonie und keine maternale Bradykardie beobachtet. Obwohl der epidurale Katheter als potenzieller Ersatzkatheter für das Auffüllen eingesetzt wurde, wurde er nicht intraoperativ eingesetzt und in der Postanästhesiestation (PACU) entfernt, da die Operation etwa 100 Minuten dauerte. Die postoperative Analgesie wurde mit intrathekalem Morphin sowie geplantem Paracetamol und Ibuprofen behandelt, bei Bedarf mit Oxycodon.

Der Einsatz der neuraxialen Anästhesie bei Kaiserschnitten wird durch geburtsträubige Anästhesie-Richtlinien stark unterstützt. ^8,9 Neuraxialanästhesie bietet ein optimales Patientenerlebnis und trägt wesentlich zu verbesserten Genesungsprotokollen bei. Die erfolgreiche Verabreichung der neuraxialen Anästhesie bei Kaiserschnitten erfordert einen patientenzentrierten Ansatz und ist ein wesentlicher Bestandteil moderner geburtshilflicher Versorgung.

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