Sezaryen Doğumu için Nöroksiyel Ultrason ve Omurilik Anestezisi

BÖLÜM 1

Bu yüzden nöroksiyal ultrason yapacağız. Yani yapabileceğiniz ilk şey, probu yatay konuma getirmek. Ve bu pozisyonda yaptığın şey... Yani sorun bu, biz alamayacağız... Tamam, işte. Yani bir pagoda tabelası arıyorsunuz. Yani bu sakrum. Bu size çok belirgin bir açı veriyor. Sadece gideceğiz... Yani sakrumu gördüğünüz hissettiğinizde, boşlukları saymaya başlayacağız. Oradaki hiperekoik çizgi sakrum. Görüyorsun, düşeceğim. Sakrumu aşağıya doğru takip ediyorum. Sonra sakrumu takip ettikçe ilk interspace'e ulaşıyoruz. Yani bu L5-S1 aralı uzay olurdu. Burası ligamentum flavum, burada ise omurga gövdesi ve duranın diğer tarafı var. Sonra bunu saymak için kullanacağız. Yani bir sonraki interspace bu. Burada laminayı görebilirsiniz, omurga gövdesi var, sonra omurga gövdesi ve sonra her interspace'in laminası var. Bir sonraki interspace'e kadar sayacağız. Ve bu L3-4 olarak değerlendirilir. O noktada, probunu böyle kaydırarak merkeze girersin. Ve sonra çok karakteristik bir yarasa kulakları ortaya çıkıyor. İşte omurga vücudunuz, arka omurga gövdeniz. Bu küçük yarasa kulakları iki tarafta, onları dengelemeye çalışacağım. Biraz skolyozu var, bu yüzden probu oraya yönlendirmeye çalışıyoruz. Bir tane orada, biri orada. Bunlar size akustik gölge veren eklem süreçlerinizdir. Ve buradaki flava dura bağlarınızı alacağınız yer. Burası omurilik kanalı, içeride karanlık ve dura'nın omurga gövdesi. Yani araalanı işaretleyeceksek, buraya bir ölçüm aracı koyardık ve oradaki uzay mesafesi 4,2 santimetre olurdu. Ve bu kadar kolay olan bu. O noktada, bu tarafı işaretlemek ve oradaki aralığı işaretlemek kombinasyonu olurdu. Görüntünün mümkün olduğunca ortada olmasını istiyoruz, böylece bunu yapabiliyoruz. Ve bu iki taraf birleştiğinde bu L3-4 olur. Bu iki hat tam orada birleşir ve girdiğimiz interspace oraya girer. Ve dediğim gibi, onun için omurga sürecini oldukça iyi hissedebiliyoruz, ama sırtında biraz skolyoz vardı. Bu ortamda ultrason kullanmanın avantajı, en iyi alanı elde edebilmek için iğnenin biraz sağa doğru açılması gerektiğini hesaplayabildik. Yani tekrar tekrar tekrar bakmak için önce oradaki pagoda işaretini, yani sakrumu belirlemek için bunu yapabilirsiniz. Bunu yapmak zorunda değilsin. Sadece parasagital, eğik açıya geçebilirsiniz. Probun dikey olduğunu görebilirsiniz, ama aralığı almak için içeri açılmış, çok net bir sakrum var. Yani sakrumda yukarı kayıyorsunuz ve ardından ilk interspace'e giriyorsunuz, bu L5-S1 olur. Sonra omurgalı gövdeleri pozisyonunda tutuyorsun, orada yukarı doğru hareket etmeye devam ediyorsun. Üzgünüm, oradan kayıyorum. Orada çok net bir ara alan var. İlginçtir ki, isterseniz burası L4-5 uzayı, oradaki mesafeyi ölçebilirsiniz. Oradaki mesafe ve orada da benzer bir alan oluyor. Bir sonraki interspace'e kaydıracağım, o da orada. Sonra onu oraya taşıyabiliriz, bu da bir sonraki interspace'i oluşturuyor. Yani her iki farklı açıdan da ölçebilirsiniz, ama biz böyle gidiyoruz. İşte şimdi omurga için işaretleyeceğimiz ara uzay. Tamam, bu kadar.

BÖLÜM 2

Burada bir omurga göstereceğiz. Başlangıçta hastanın sırtını çok kapsamlı bir şekilde temizliyoruz. L3-4'e gireceğimiz doğru interspace'i önceden prosedürel olarak işaretledik. Ve kurumumuzda yaptığımız tipik bir omurga sürecini size anlatacağız. Kit kurulumuna, kullandığımız ilaca ve omurga tedavisine bakılır. Bu işlemi sezaryen doğumundan önce yapıyoruz. Bu yüzden prosedürde yaptığımız şey, omurga hipertansiyonunu en aza indirmeye çalışmak. Bunu, omurga işlemi hemen başladığımızda başlayarak bir litre kristalloid takviyesi sağlayarak yapıyoruz. Basınç torbasından basınç altında veriyoruz, ardından dakikada 0.5 mic ile başlayan fenilefrin infüzyonu çalıştırıyoruz. İşte kullandığımız kit bu. Sevdiğimiz standart kitler var. Başta biraz lokal anestezi kullanıyoruz ve bunu çok küçük, 31 gauge spinal lokal infiltrasyon iğnesi ile uygularız. Sezaryen dozumuz 1,6 mL %0,75 bupivakain. Genelde aşırı çekiş yaparız, ardından hava kabarcıklarını çıkarıp doğru şekilde 1.6 verdiğimizden emin oluruz. Dozumuzu azaltmayı sevmiyoruz. Sezaryen sırasında konforu öncelik olarak görüyoruz. Spinal hipertansiyonu koload ve fenilefrin infüzyonu ile kolayca yönetebiliriz. Sonra ona iki ilaç ekliyoruz. Yani bu fentanyl. Fentanyl, ameliyat içi ağrı aljezi içindir. 15 mikrogram fentanil kullanıyoruz. Bu yaklaşık bir buçuk saat süren ağrı aljezi sağlar. Esas olarak ameliyat içi analjezi ve ameliyat içi bulantı azaltmak içindir. Sonra ameliyat sonrası analjezi için morfin ekliyoruz. Bu sadece çok küçük bir doz, 100 mikrogram morfin. Kurumumuzda hastalar ya düşük doz, orta ya da yüksek doz seçmelerine izin veriyoruz. Bu standart 100 mikrogramlık dozumuz. Yani hepsi bir şırıngada karıştırılmış. Çünkü çok küçük bir omurga iğnesi, yani 25 kalibre omurga iğnesi kullanıyoruz, bu yüzden iğneyi yönlendirmek için kitin bir parçası olarak bir tanıtıcı var. Peki. Yani arka kısım hazırlanmış. Klorheksidin çözeltisi ve izleyici kullanıyoruz, bu yüzden mor renkte. İki dakika kurumasına izin veriyoruz. Yani kiti hazırlarken kurutulduk ve kullanıma hazır hale geldik. Sırtın temiz ve güzel tutulmasını sağlamak için steril bir örtü kullanıyoruz. Bununla kendimizi desterilize etmemeye çok dikkat ediyoruz ve bu şeffaf perdeyi sevdiğimiz şey, opak perdelerin izin vermediği küçük bir cep deliği yerine tam arkayı görebilmemiz. Şimdi senden pozisyonu almanı istiyorum, çeneni aşağı koy, omuzlarını aşağı tut. Bir, iki, üç, derin bir nefes al. Bu lidokain ve yerel bir sızma konusunda çok cömertiz. Eğer hareket etmemiz gerekirse interspace boyunca iyi anestezi almanız için güzel bir lokal yayılım görebilirsiniz. Şimdi sırtında biraz baskı hissedeceksin. Çenenizi aşağı koyup sırtınızı mümkün olduğunca yuvarlamaya çalışın. Mükemmel. Bu yüzden hastayla her zaman temas halinde olmayı seviyoruz, sol elin hastayla temas halinde olduğunu görebilirsiniz. İğneyi yavaşça sabit bir şekilde ilerletiyoruz, ilk patlamayı ve ardından ikinci patlamayı hissediyoruz. Yani doğrudan CSF'ye geçiyoruz, orada CSF'yi görebilirsiniz, hava girmediğinden emin olmak için tamamen dışarı çıkmasına izin veriyoruz. Güzel bir bağlantı için küçük bir burma var, böylece sızıntı olmasın. Enjekte ederken hava sızmıyor ve sıvı damlamıyor. Enjeksiyonu sabit bir hızda, ne çok hızlı ne de çok yavaş yapmayı seviyoruz. Ve bu tam bir hızda. Sadece sonunda aspirasyon yapacağız. Yani iğneye hareket etmeyi en aza indirmek istediğimiz için ortada aspirasyon yapıyoruz, sonra hepsi çıkıyor. Ve bu kadar basit. Yani nöroksiyel ultrason ölçümleri ve sezaryen için tek bir enjeksiyon spinal ölçümünün bir kombinasyonu.

BÖLÜM 3

Bu noktada koload yapmaya devam edeceğiz ve fenilefrin infüzyonuna başlayacağız. Biraz daha sağa kaymanı istiyorum. Mükemmel. Sonra seni devreceğiz. Gerçekten garip hissettirecek. Bana yardım etmeye çalışma, tamam mı? Sol rahim yer değiştirmesinin oldukça büyük savunucularıyız ve bunu yatağın yastığının altına küçük bir sarılı havlu koyarak yapıyoruz, böylece her şey yoluna girmiş olur. Ve şimdi her dakika düzenli tansiyon ölçümü yapılıyor, böylece herhangi bir hipertansiyonu erken tespit edelim. Tansiyonu mümkün olduğunca normale yakın tutmayı hedefliyoruz. İşte şu anda amacımız bu. Hareket etmesine izin vermeyeceğiz. Ayrıca kalp atış hızına çok yakından bakıyoruz. Kalp atışı artarsa, bunun kalp çıkışının arttığını öngörüyoruz ve bu nedenle SVR düşüşü nedeniyle kan basıncındaki düşüşü tedavi etmeye hazır olmamız gerekiyor. Eğer koload kurulumunu görmek istiyorsanız, biz sıvıyı mümkün olan en hızlı şekilde verebilmemiz için bir basınç torbası kullanıyoruz. Temelde bu sıvıyı neredeyse bitirdik ve fenilefrin infüzyonumuzu burada 0,5 mic/kilogram/dakika ile çalıştırıyoruz.