Ultrassom Neuraxial e Anestesia Espinhal para Parto por Cesariana

CAPÍTULO 1

Então vamos fazer um ultrassom neuraxial. Então, a primeira coisa que você pode fazer é colocar a sonda na horizontal. E o que você está fazendo nessa posição é procurar... Então esse é o problema, não estamos pegando... Ok, pronto. Então você está procurando uma placa pagode. Então esse é o sacro. Isso te dá um ângulo bem distinto. A gente só vai... Então, quando você sentir que viu o sacro, vamos começar a contar os interespaços. Então, essa linha hiperecoica ali é o sacro. Você pode ver que estou caindo. Então estou seguindo o sacro para baixo. E então, ao seguirmos o sacro para baixo, chegamos ao primeiro interespaço. Então isso seria L5-S1 interspace. Este é o ligamento flavo, e aqui está o corpo vertebral e o outro lado da dura-mátera. E então vamos usar isso para contar para cima. Então esse é o próximo interespaço. Você pode ver a lâmina aqui, e ali está o corpo vertebral, o próximo corpo vertebral, e então temos a lâmina de cada interespaço. Então vamos contar até o próximo interespaço aqui. E isso seria visto como L3-4. Nesse ponto, você deslizaria sua sonda assim para chegar ao centro. E então temos as orelhas de morcego muito características. Então há seu corpo vertebral, corpo vertebral posterior. Essas orelhas de morcego de cada lado, e vou tentar nivelá-las. Ela tem um pouco de escoliose, então estamos tentando posicionar a sonda ali. Tem um ali e outro ali. Esses são seus processos articulares que te dão uma sombra acústica. E aqui é onde você recebe seus ligamentos da flava dura. Este é o canal espinhal, a escuridão lá dentro, e esse é o corpo vertebral da dura-máter. Então, se fôssemos marcar nosso interespaço, colocaríamos uma ferramenta de medição aqui, e a distância até o interespaço ali seria de 4,2 centímetros. E é assim tão simples quanto isso. Nesse ponto, marcaríamos o espaço, o que seria uma combinação de marcar este lado e marcar o interespaço ali. Queremos garantir que a imagem fique o mais centralizada possível, para que possamos fazer isso. E quando esses dois se juntam deste lado, isso é L3-4. Essas duas linhas se uniriam bem ali, e esse seria o interespaço para onde entramos. E como mencionei, para ela conseguimos sentir bem o processo espinhoso, mas ela teve uma pequena escoliose nas costas. Então, a vantagem de usar ultrassom nesse contexto é que conseguimos calcular que a agulha precisaria estar levemente inclinada para a direita para conseguir o espaço ideal. Então, só para repetir, você pode fazer isso para primeiro determinar a placa do pagode ali, que é o sacro. Você não precisa necessariamente fazer isso. Você pode começar a ir apenas para o ângulo parasagital e oblíquo. Você pode ver que a sonda está indo verticalmente, mas inclinada para tentar alcançar o interespaço, e há um sacro muito claro. Então você desliza para cima no sacro, e então entra no primeiro interespaço, que seria L5-S1. E então você mantém os corpos vertebrais na posição, vai subindo por ali. Desculpa, só estou me afastando aí. Interspace muito claro ali. Curiosamente, se quiser, este é o espaço L4-5, você pode medir a distância para dentro dele. E a distância ali, e você tem um espaço parecido ali. Vou deslizar para o próximo interespaço, que fica ali. E então podemos mover para lá, e aí você tem seu próximo interespaço. Então você pode medir em ambos os ângulos, mas é assim que seguimos. Então, esse é o interespaço que agora vamos marcar para nossa coluna. Ok, então é isso.

CAPÍTULO 2

Então vamos demonstrar uma espinal aqui. Então, inicialmente, fazemos uma limpeza muito completa das costas do paciente. Já marcamos previamente o interespaço correto para o L3-4. E vamos guiá-lo por uma coluna vertebral típica que fazemos em nossa instituição. Pelo sistema do kit, a medicação que usamos e como fazemos a coluna. Então estamos fazendo esse procedimento antes de uma cesariana. Então, o que fazemos com o procedimento é tentar minimizar a hipertensão na cohida. E fazemos isso fornecendo uma carga de um litro de cristaloide, que começamos imediatamente quando começamos a fazer a espinal. Administramos sob pressão de um saco de pressão, e depois fazemos uma infusão de fenilefrina começada a 0,5 mics por quilograma por minuto. Então esse é o kit que usamos. Existem kits padronizados que gostamos. Começamos usando um pouco de anestesia local, que administramos com uma agulha de infiltração local espinhal de calibre muito pequeno, calibre 31. Nossa dose para a cesariana é de 1,6 mL de bupivacaína 0,75%. Geralmente tiramos o esgotamento, depois removemos as bolhas de ar e garantimos que damos 1,6 com precisão. Não gostamos de reduzir nossa dose. Vemos o conforto durante a cesariana como prioridade. Podemos controlar facilmente a hipertensão espinhal com a coload e a infusão de fenilefrina. Depois adicionamos dois remédios. Então isso é fentanil. Fentanil é para analgesia intraoperatória. Nós administramos 15 microgramas de fentanil. Isso proporciona cerca de uma hora e meia de analgesia. É principalmente para analgesia intraoperatória e redução de náuseas intraoperatórias. E então adicionamos para analgesia pós-operatória, adicionamos morfina. É só uma dose muito pequena, 100 microgramas de morfina. Em nossa instituição, deixamos que os pacientes escolham uma dose baixa, média ou alta. Esta é nossa dose padrão de 100 microgramas. Então tudo é misturado em uma seringa. Como usamos uma agulha espinhal de calibre tão pequeno, uma agulha espinhal calibre 25, temos um introdutor como parte do kit para ajudar a direcionar a agulha. Certo. Então a parte de trás está pronta. Usamos solução de clorexidina com um rastreador, por isso é roxa. Deixamos secar por dois minutos. Então, enquanto preparamos o kit, o deixamos seco e ele está pronto para usar. Usamos uma cobertura estéril para garantir que as costas fiquem bem limpas. Com isso, tomamos muito cuidado para não nos desesterilizar e o que gostamos nessa cortina transparente é que conseguimos ver a parte integral das costas, em vez de apenas um pequeno buraco que as cortinas opacas não permitem. Agora vou pedir para você assumir a posição, baixar o queixo, baixar os ombros. Um, dois, três, respire fundo. É lidocaína, e somos muito generosos em dar uma boa infiltração local. Você pode ver uma boa propagação local para que haja uma boa anestesia em todo o interespaço caso precisemos movê-lo. Agora você vai sentir uma pressão nas costas. Tente abaixar o queixo e arredondar as costas o máximo possível. Perfeito. Gostamos de estar sempre em contato com o paciente, você pode ver que a mão esquerda está em contato com o paciente. Avançamos lentamente a agulha de forma constante, sentindo o primeiro estalo e depois o segundo. Então estamos direto no LCR, você pode ver o LCR ali, deixamos ele sair totalmente para garantir que não haja ar entrando. Um pequeno giro para conseguir a conexão boa e evitar vazamento. Você não vê nenhum ar comprimido e nenhum líquido pingando enquanto injetamos. Gostamos de injetar em uma velocidade constante, nem rápido nem devagar demais. E isso está na velocidade perfeita. Vamos apenas aspirar no final. Então aspiramos no início e no fim, não aspiramos no meio porque queremos minimizar o movimento da agulha, e então todos saem. E é simples assim. Então, uma combinação de medições de ultrassom neuraxiais junto com uma única dose de espinal para cesariana.

CAPÍTULO 3

É nesse ponto que continuaremos a coload e começaremos a infusão de fenilefrina. Quero que você se mova um pouco mais para a direita. Perfeito. E então vamos te inclinar. Vai parecer muito estranho. Não tente me ajudar, tá? Somos grandes defensores do deslocamento do útero esquerdo, e fazemos isso colocando uma toalhinha enrolada debaixo da almofada da cama e então devemos estar prontos. E agora é pressão arterial regular a cada minuto para garantir que detectemos qualquer hipertensão precocemente. Nosso objetivo é manter a pressão arterial o mais próxima possível do normal. Esse é o nosso objetivo neste momento. Não vamos deixar isso se mover. Também observamos muito de perto a frequência cardíaca. Se a frequência cardíaca aumentar, prevemos que isso seja um aumento do débito cardíaco e, portanto, precisamos estar prontos para tratar uma queda na pressão arterial devido à redução da SVR. Se quiser ver nosso coload montado, o que fazemos é usar uma bolsa de pressão para fornecer fluido o mais rápido possível. Estamos praticamente terminando esse fluido, e então fazemos nossa infusão de fenilefrina aqui a 0,5 microgramas por quilograma por minuto.