제왕절개 분만을 위한 신경축 초음파 및 척추 마취

1장

그래서 신경축 초음파 검사를 진행할 거예요. 그래서 가장 먼저 할 수 있는 일은 프로브를 수평으로 두는 것입니다. 그리고 이 자리에서 네가 하는 일은... 그래서 이게 문제야, 우리가 제대로 못 하고 있다는 거야... 좋아, 거기. 그래서 당신은 탑 표지판을 찾고 있는 거군요. 여기가 천골이야. 아주 뚜렷한 각도를 제공합니다. 그냥 가자... 천골을 보았다고 느끼면, 사이공간을 세기 시작하겠습니다. 저기 있는 이 하이퍼에코 선이 천골입니다. 내가 무너지는 게 보여. 그래서 천골을 따라 내려가고 있어요. 그리고 천골을 따라 내려가면 첫 번째 간극에 도달합니다. 그래서 이것이 L5-S1 인터스페이스입니다. 여기가 인대(ligamentum flavum)이고, 이쪽은 척추체와 경막의 반대편입니다. 그리고 이걸 이용해 카운트를 세어볼 거예요. 그래서 다음 인터스페이스입니다. 여기 라미나가 보이고, 저기 척추체, 그 다음 척추체, 그리고 각 간공간의 라미나가 있습니다. 그래서 다음 인터스페이스까지 세어보겠습니다. 그리고 이것은 L3-4로 간주됩니다. 그 지점에서 프로브를 이렇게 밀어 중앙에 넣으면 됩니다. 그리고 아주 특징적인 박쥐 귀도 나옵니다. 그래서 척추체, 즉 후방 척추체가 있습니다. 양쪽에 있는 작은 박쥐 귀를 펴볼게요. 척추측만증이 조금 있어서 탐침을 각도 맞추려고 해요. 저기 하나 있고 저기 하나 있어. 이것들은 음향 그림자를 만들어주는 관절 과정입니다. 그리고 여기 쪽이 플라바 듀라 인대가 생기는 곳입니다. 여기가 척수관, 그 안의 어둠이고, 저게 경막의 척추체입니다. 만약 우리가 인터스페이스를 표시할 거라면, 여기에 측정 도구를 두고, 저쪽 인터스페이스까지의 거리는 4.2센티미터가 됩니다. 그게 전부입니다. 그 지점에서 우리는 표시를 할 것인데, 이쪽을 표시하고 저기 중간 공간을 표시하는 것이 결합된 것입니다. 우리는 이미지를 최대한 중앙에 맞추고 싶어서 그렇게 할 수 있습니다. 그리고 이 두 사람이 이쪽에서 합쳐지면 L3-4가 됩니다. 이 두 선이 바로 저기서 합쳐지고, 그곳이 우리가 들어가는 인터스페이스가 될 것입니다. 그리고 앞서 말했듯이 척추 돌기는 꽤 잘 느껴지지만, 등에 약간의 척추측만증이 있었습니다. 그래서 이 환경에서 초음파를 사용하는 장점은, 최적의 공간을 얻으려면 바늘이 약간 오른쪽으로 기울어져야 한다는 점을 알아냈다는 점입니다. 다시 한 번 반복해서 이렇게 해서 저기 있는 파고다 표지판, 즉 천골(sacrum)을 확인할 수 있습니다. 꼭 해야 하는 건 아니에요. 그냥 시상부, 비스듬한 각도로 시작할 수 있어요. 프로브가 수직으로 움직이지만 안쪽으로 기울어져 있어 간공간을 찾으려 하고, 천골이 매우 뚜렷합니다. 천골 안으로 미끄러져 올라가면 첫 번째 간간, 즉 L5-S1에 들어가게 됩니다. 그리고 척추 몸체를 제자리에 두고 계속 위로 움직입니다. 미안, 그냥 미끄러져 나가고 있어. 저쪽은 아주 명확한 인터스페이스입니다. 흥미롭게도, 원한다면 여기가 L4-5 공간이고, 그 안으로 들어가는 거리를 측정할 수 있습니다. 저쪽 거리도 비슷한 공간이 나오고, 다음 인터스페이스로 미끄러져 올라갈 거야, 저쪽이야. 그리고 저쪽으로 옮기면 다음 인터스페이스가 나옵니다. 그래서 두 가지 각도 모두 측정할 수 있지만, 저희는 그렇게 합니다. 이제 척추 간면을 표시할 공간입니다. 그래, 그게 다야.

2장

그래서 여기서 척추 검사를 시연할 겁니다. 처음에는 환자의 등을 아주 철저하게 세척합니다. 우리는 L3-4로 들어갈 올바른 인터스페이스를 사전 절차적으로 표시해 두었습니다. 저희 기관에서 시행하는 전형적인 척추 검사법을 안내해 드리겠습니다. 키트 구성, 사용하는 약물, 그리고 척추 검사 방식을 기준으로 말이죠. 그래서 제왕절개 전에 이 절차를 진행하고 있습니다. 그래서 이 시술을 통해 척추 고혈압을 최소화하려고 노력합니다. 우리는 척추 검사를 즉시 시작할 때 1리터의 크리스탈로이드 코로드를 제공합니다. 압력 백에서 압력을 받아 투여한 후, 분당 0.5마이크로그램부터 페닐레프린 주입을 시작합니다. 이것이 우리가 사용하는 키트입니다. 우리가 좋아하는 표준화된 키트들이 있습니다. 우리는 국소 마취제를 사용하며, 아주 작은 31게이지 척추 국소침윤 바늘로 투여합니다. 제왕절개 용량은 0.75% 부피바카인 1.6mL입니다. 보통 과잉 인출한 후 기포를 제거하고 정확히 1.6을 공급합니다. 우리는 용량을 줄이는 것을 좋아하지 않습니다. 우리는 제왕절개 중 편안함을 최우선으로 생각합니다. 코로드와 페닐레프린 주입으로 척추 고혈압을 쉽게 관리할 수 있습니다. 그 다음에 두 가지 약물을 추가합니다. 이게 펜타닐이구나. 펜타닐은 수술 중 진통용이에요. 우리는 펜타닐 15마이크로그램을 사용합니다. 이 방법은 약 1시간 반 정도 진통을 제공합니다. 주로 수술 중 진통과 수술 중 메스꺼움 완화를 위한 것입니다. 그리고 수술 후 진통을 위해 모르핀을 추가합니다. 이건 아주 소량, 100마이크로그램의 모르핀입니다. 저희 기관에서는 환자들이 저용량, 중용량, 고용량 중 하나를 선택할 수 있습니다. 이게 저희 표준 100마이크로그램 용량입니다. 그래서 모두 주사기에 섞여 있습니다. 저희는 25게이지 척추 바늘을 사용하기 때문에, 키트에 바늘을 조종하는 데 도움을 주는 인트로듀서가 포함되어 있습니다. 좋아. 그래서 뒷면은 준비되어 있습니다. 우리는 클로르헥시딘 용액과 추적자를 사용해서 보라색이 되는 거예요. 2분간 말리게 해요. 그래서 키트를 준비하는 동안 말린 상태이고, 바로 사용할 준비가 되어 있습니다. 뒷면을 깨끗하게 유지하기 위해 멸균 커버를 사용합니다. 이 드레이프를 통해 저희는 스스로를 소독하지 않으려 매우 조심하며, 이 투명 드레이프의 좋은 점은 불투명 커튼이 허용하지 않는 작은 주머니 구멍이 아니라 전체 뒷부분을 볼 수 있다는 점입니다. 이제 턱을 내리고 어깨를 내리는 자세를 취하라고 부탁할게요. 하나, 둘, 셋, 깊게 숨 쉬어. 리도카인이고, 저희는 지역 침투를 아주 관대하게 해주고 있어요. 만약 이동해야 할 때 간간부에 좋은 마취를 받을 수 있도록 국소 확산이 잘 보이는 걸 볼 수 있어요. 이제 등 쪽에 압박감이 느껴질 거야. 턱을 내리고 등을 최대한 둥글게 하세요. 완벽해. 그래서 우리는 항상 환자와 접촉하고 싶어 하며, 왼손이 환자와 접촉하고 있는 것을 볼 수 있습니다. 바늘을 천천히 일정하게 앞으로 나가며 첫 번째 팝과 두 번째 팝을 느낍니다. 그래서 곧장 뇌척수액으로 들어가는데, 여기 보이시다시피 뇌척수액이 완전히 밖으로 나오도록 해서 공기가 들어가지 않도록 합니다. 누수가 없도록 좋은 연결을 위해 약간 비틀어보세요. 주사할 때 공기가 들어오거나 액체가 흘러나오는 것을 볼 수 없습니다. 우리는 주사하는 속도를 일정하게 좋아하며, 너무 빠르지도 너무 느리지도 않습니다. 그래서 완벽한 속도로 진행되고 있습니다. 끝에 흡인만 하면 돼. 그래서 시작과 끝에서 흡혈하고, 중간에서는 바늘로 이동하지 않기 위해 빼내는데, 그러면 모두 빠져나갑니다. 그게 전부입니다. 그래서 신경축 초음파 측정과 단일 주사 척추 검사를 병행해 제왕절개를 해야 합니다.

3장

이 시점에서 코로드를 계속하고 페닐레프린 주입을 시작할 것입니다. 조금 더 오른쪽으로 움직여 주세요. 완벽해. 그리고 나서 너를 뒤로 기울일 거야. 정말 이상한 느낌일 거예요. 도와주려 하지 마, 알겠지? 저희는 왼쪽 자궁 변위를 매우 권장하며, 침대 쿠션 아래에 작은 수건을 깔아두면 바로 사용할 수 있을 것입니다. 이제는 매분마다 혈압을 정기적으로 재서 조기에 고혈압을 발견할 수 있도록 하고 있습니다. 우리는 혈압을 가능한 한 정상에 가깝게 유지하는 것을 목표로 합니다. 이것이 현재 우리의 목표입니다. 우린 움직이게 두지 않을 거야. 심박수도 매우 면밀히 관찰합니다. 심박수가 증가하면 심박출량이 증가할 것으로 예상되므로 SVR 감소로 인한 혈압 하락을 치료할 준비가 필요합니다. 코로드 설치 과정을 보고 싶다면, 우리는 압력 백을 사용해 최대한 빠르게 액체를 공급합니다. 이제 거의 이 액체를 다 만들었고, 여기 페닐레프린 주입을 분당 0.5마이크로그램으로 투여합니다.