帝王切開のための神経軸超音波および脊椎麻酔

第1章

それでは、神経軸超音波検査を行います。まず最初にできることは、プローブを水平に置くことです。そして、このポジションであなたがしていることは、...これが問題なんだ、俺たちは...はい、そこで。つまり、パゴダの看板を探しているのですね。これが仙骨です。非常に明確な角度を与えてくれます。これから行くよ...仙骨が見えたと感じたら、インタースペースを数え始めます。この超エコー線が仙骨です。俺が落ちていくのがわかるだろう。だから仙骨をたどって下に行ってる。そして仙骨に沿って下りていくと、最初のインタースペースにたどり着きます。つまり、これはL5-S1間の空間です。ここが靭帯(靭帯)で、こちらが椎体と硬膜の反対側です。そしてこれを使って数えていきます。それが次のインタースペースです。ここに椎板が見え、そこに椎体、その次の椎骨体、そして各間隙の椎板があります。では、次のインタースペースまで数えていきます。これはL3-4と見なされます。その時点で、プローブをこのようにスライドさせて中心に入れます。そして非常に特徴的なコウモリの耳が現れます。これが椎体、後部椎体です。両側にこの小さなコウモリの耳をつけて、均一にしてみるよ。彼女は少し側弯症があるので、プローブの角度をそこに調整しようとしています。あそこに一つ、あそこに一つある。これらは音響の影を作る関節突起です。そしてここがフラバ硬膜の靭帯ができる場所です。これが脊髄管、その中の暗闇、そしてそれが硬膜の椎骨体です。もしインタースペースをマークするなら、ここに測定ツールを置き、インタースペースまでの距離は4.2センチメートルになります。それだけのことだ。その時点で、この側とあちらのインタースペースをマークするという組み合わせで、その地点をマークします。画像ができるだけ中央に収まるようにしたいので、それを実現したいのです。そしてこの2つがこの側で合流すると、これがL3-4です。この2本の線はそこで合流し、それが私たちが入るインタースペースになります。先ほども言ったように、棘の過程はかなり感じられますが、背中に少し側弯症がありました。この環境で超音波を使う利点は、最適な空間を得るために針を少し右にずらす必要があると分かっていることです。もう一度繰り返して、まずあそこにあるパゴダの標識、すなわち仙骨(サクラム)を特定することができます。必ずしもやらなくてもいいんです。斜矢状の斜角に切り替えてみてもいいですよ。プローブが垂直に動いていますが、内側に角度をつけて間隙を取ろうとしており、非常に明確な仙骨があります。仙骨を上に滑らせて、最初の間隙、すなわちL5-S1に入ります。そして脊椎体をその位置に保ち、その上をどんどん上へと移動させていきます。ごめん、ちょっと滑り落ちてるだけ。あそこはとてもクリアなインタースペースです。興味深いことに、もし望むなら、ここはL4-5の空間で、そこに入る距離を測ることができます。あちらの距離も、似たような空間ができています。次のインタースペース、あそこまで滑り上がるよ。それからあっちに移動させて、次のインタースペースを作れる。両方の角度から測ることはできますが、これが私たちのやり方です。これが今から脊椎の間隙をマークします。よし、それだけだ。

第2章

ここで脊椎の実演を行います。まずは患者の背中を非常に丁寧に洗浄します。L3-4に入る正しいインタースペースを事前にマーキングしました。そして、当施設で行う典型的な脊椎内科についてご案内します。キットのセットアップ、使用する薬、そして脊椎内診の方法から判断します。この処置は帝王切開の前に行います。この手術では脊髄高血圧を最小限に抑えることを目的としています。これは、脊椎注射をすぐに開始した時点で1リットルの結晶体化物のコロードを供給することで行います。圧力バッグから圧力をかけて投与し、その後0.5マイクログラム毎分のフェニルエフリン注入を行います。これが私たちが使っているキットです。私たちが気に入っている標準化されたキットもあります。まずは局所麻酔を使い、非常に小ゲージの31ゲージの脊椎浸潤針で投与します。帝王切開の用量は0.75%ブピバカイン1.6mLです。通常はオーバードローを行い、その後気泡を取り除き、正確に1.6を排出します。私たちは用量を減らすのが好きではありません。帝王切開中の快適さを最優先に考えます。コロードとフェニルエフリン点滴で脊髄高血圧症を簡単に管理できます。その後、2つの薬を加えます。これがフェンタニルです。フェンタニルは術中の鎮痛用です。フェンタニルは15マイクログラム投与しています。これで約1時間半の鎮痛が得られます。主に術中の鎮痛と術中の吐き気の軽減に使われています。そして術後の鎮痛にはモルヒネを加えます。これはごく少量、モルヒネ100マイクログラムです。当施設では、患者様に低用量、中用量、高用量のいずれかを選択できます。これは標準の100マイクログラム用量です。つまり、すべてが注射器の中で混ざっているのです。私たちは25ゲージの小口径脊椎針を使うため、針の方向を調整するためのイントロデューサーをキットの一部として用意しています。よし。裏側は準備済みです。クロルヘキシジン溶液にトレーサーを使っているので、紫色にしています。2分間乾かします。キットの準備をしている間は乾燥させて、すぐに使える状態です。背面をきれいに保つために滅菌カバーを使っています。このドレープでは、無菌化しないように非常に注意しており、このクリアドレープの良い点は、不透明なドレープでは見えない小さなポケットホールではなく、背中全体が見えることです。だから今から、顎を下げて肩を下げて体勢を取ってほしい。いち、に、さん、深呼吸して。リドカイン製で、私たちは局所的な浸透をとても寛大に提供しています。局所的な広がりがよく見えるので、必要なときに間隙全体に良い麻酔が効くようにします。今、背中に圧迫感を感じるでしょう。顎を下げて、できるだけ背中を丸めてみてください。完璧だ。ですから、私たちは常に患者さんと接触していて、左手が患者さんと接触しているのが見えます。針をゆっくりと一定に進めながら、最初のポップ音と二度目のポップ音を感じます。まっすぐCSFに入ります。CSFが見えますが、空気が入らないように完全に外に出しています。漏れがないように、きれいな接続をするために少しひねってください。注入時に空気が流れたり、液体が滴り落ちたりすることはありません。注射は一定の速度で、速すぎず遅すぎず、だから、それは完璧なスピードです。最後に吸引するだけだ。だから最初と終わりで吸引し、針への動きを最小限に抑えたいので中間は吸わず、その後全部出てきます。それだけのことだ。つまり、神経軸超音波測定と単回注射脊椎による帝王切開の組み合わせです。

第3章

この時点でコロードを続け、フェニルエフリンの点滴を開始します。もう少し右に動いてほしい。完璧だ。そして、あなたを傾けます。すごく変な感じになるでしょう。助けようとしないでくれ、いいか?私たちは左子宮の置位を強く推奨しており、ベッドのクッションの下に小さな巻いたタオルを敷くことで行います。そうすれば問題ありません。そして今は、高血圧を早期に発見するために毎分定期的に血圧を測っています。私たちは血圧をできるだけ正常に保つことを目指しています。それが現時点での私たちの目標です。動かすわけにはいかない。心拍数も非常に注意深く観察します。心拍数が上昇した場合、それは心拍出量の増加と予想されるため、SVRの低下による血圧低下に備える必要があります。コロードのセットアップを見たいなら、私たちは圧力バッグを使ってできるだけ早く液体を供給しています。ほぼこの液体を使い終え、フェニルエフリンの注入を毎分0.5マイクログラム/キログラムでここで流します。