Ecografia neurassiale e anestesia spinale per il parto cesareo

CAPITOLO 1

Quindi faremo un'ecografia neurassiale. Quindi la prima cosa che puoi fare è mettere la sonda in orizzontale. E quello che stai facendo in questa posizione è cercare... Quindi questo è il problema, non stiamo arrivando... Ok, ecco. Quindi stai cercando un cartello a pagoda. Quindi questo è il sacro. Ti dà un angolo molto distinto. Andiamo semplicemente... Quindi, una volta che senti di aver visto il sacro, inizieremo a contare gli interspazi. Quindi questa linea iperecoica laggiù è il sacro. Vedi che sto scendendo. Quindi sto seguendo il sacro verso il basso. E poi, seguendo il sacro verso il basso, arriviamo al primo interspazio. Quindi questo sarebbe l'interspazio L5-S1. Questo è il ligamento flavo, e qui c'è il corpo vertebrale e l'altro lato della duramita. E poi useremo questo per contare verso l'alto. Quindi questo è il prossimo interspazio. Puoi vedere la lamina qui, e c'è il corpo vertebrale, il corpo vertebrale successivo, e poi abbiamo la lamina di ogni interspazio. Quindi conteremo fino al prossimo interspazio qui. E questo sarebbe considerato L3-4. A quel punto, si fa scorrere la sonda così per entrare al centro. E poi abbiamo le orecchie di un pipistrello molto caratteristico. Quindi c'è il corpo vertebrale, il corpo vertebrale posteriore. Queste piccole orecchie di pipistrello ai lati, e cercherò di livellarle. Ha un po' di scoliosi, quindi stiamo solo cercando di orientare la sonda lì. Ce n'è uno laggiù e uno laggiù. Questi sono i tuoi processi articolari che ti danno un'ombra acustica. E qui è dove si ottengono i legamenti della flava dura. Questo è il canale spinale, l'oscurità lì dentro, e quello è il corpo vertebrale della durater. Quindi, se dovessimo poi delimitare il nostro interspazio, metteremmo uno strumento di misura qui, e la distanza dall'interspazio lì sarebbe di 4,2 centimetri. E così è semplice, davvero. A quel punto, lo segnaremmo, che sarebbe una combinazione di segnare questo lato e segnare l'interspazio lì. Vogliamo assicurarci che l'immagine sia il più centrata possibile, così possiamo farlo. E poi, quando questi due si uniscono da questo lato, questo è L3-4. Queste due linee si unirebbero proprio lì, e quello sarebbe l'interspazio in cui entriamo. E come ho detto, per lei si percepisce abbastanza bene il processo spinoso, ma aveva un po' di scoliosi alla schiena. Quindi il vantaggio dell'uso dell'ecografia in questo contesto è che siamo riusciti a capire che quell'ago dovrebbe essere leggermente inclinato verso destra per ottenere lo spazio ottimale. Quindi, per ripeterlo, puoi prima determinare il cartello della pagoda laggiù, che è il sacro. Non è necessariamente necessario farlo. Puoi iniziare semplicemente con un angolo parasagittale, obliquo. Si vede che la sonda si muove verticalmente, ma è inclinata verso l'interno per cercare di ottenere l'interspazio, e c'è un sacro molto chiaro. Quindi scivoli verso l'alto nel sacro, e poi arrivi al primo interspazio che sarebbe L5-S1. E poi tieni i corpi vertebrali in posizione, continui a salire. Scusa, sto solo scivolando via. Lì c'è uno spazio interspaziale molto chiaro. Curiosamente, se vuoi, questo è uno spazio L4-5, puoi misurare la distanza lì dentro. E la distanza laggiù, e si ottiene uno spazio simile lì. Sto per scivolare fino al prossimo interspazio, che è laggiù. E poi possiamo spostarlo laggiù, e così avresti il prossimo interspazio. Quindi puoi misurare con entrambe le angolazioni diverse, ma è così che si fa. Quindi questo è l'interspazio che ora delimiteremo per la nostra colonna vertebrale. Ok, quindi è tutto.

CAPITOLO 2

Quindi qui dimostreremo una colonna vertebrale. Inizialmente facciamo una pulizia molto accurata della schiena del paziente. Abbiamo pre-proceduralmente segnato l'interspazio corretto in cui andremo in L3-4. E ti guideremo attraverso una tipica spinale che facciamo nella nostra istituzione. Considerando la configurazione del kit, i farmaci che usiamo e come facciamo la colonna vertebrale. Quindi stiamo facendo questa procedura prima di un parto cesareo. Quindi quello che facciamo con la procedura è cercare di minimizzare l'ipertensione spinale. E lo facciamo fornendo un coload di un litro di cristalloide, che iniziamo immediatamente quando iniziamo la spinale. Lo somministriamo sotto pressione da una sacca a pressione, poi eseguiamo un'infusione di fenilefrina iniziata a 0,5 microgrammi per chilogrammo al minuto. Quindi questo è il kit che usiamo. Ci sono kit standardizzati che ci piacciono. Iniziamo con un anestetico locale, che somministriamo con un ago di infiltrazione spinale locale di calibro molto piccolo e calibro 31. La dose per il cesareo è di 1,6 mL di bupivacaina allo 0,75%. Generalmente facciamo un surdraft, poi rimuoviamo le bolle d'aria e ci assicuriamo di dare 1,6 con precisione. Non ci piace ridurre la dose. Consideriamo il comfort durante il cesareo come una priorità. Possiamo gestire facilmente l'ipertensione spinale con il coload e l'infusione di fenilefrina. Poi aggiungiamo due farmaci. Quindi questo è fentanyl. Il fentanyl è per l'analgesia intraoperatoria. Facciamo 15 microgrammi di fentanyl. Questo fornisce circa un'ora e mezza di angelia. È principalmente per analgesia intraoperatoria e per ridurre la nausea intraoperatoria. Poi aggiungiamo per l'analgesia post-operatoria la morfina. Questa è solo una dose molto piccola, 100 microgrammi di morfina. Nel nostro istituto, lasciamo che i pazienti scelgano una dose bassa, media o alta. Questa è la nostra dose standard di 100 microgrammi. Quindi è tutto un mix in una siringa. Poiché usiamo un ago spinale di calibro così piccolo, un ago spinale calibro 25, abbiamo un introduttore come parte del kit per aiutare a dirigere l'ago. Va bene. Quindi la schiena è pronta. Usiamo una soluzione di clorexidina con un tracciante, ecco perché è di colore viola. Lasciamo asciugare per due minuti. Quindi, mentre prepariamo il kit, lo asciuttiamo ed è pronto all'uso. Usiamo una copertura sterile per assicurarci che il retro sia ben pulito. Con questo siamo molto attenti a non desterilizzarci e ciò che ci piace di questa drappeggiatura trasparente è che possiamo vedere tutta la schiena invece di un piccolo foro che le tende opache non permettono. Quindi ora ti chiedo di prendere la posizione, abbassare il mento, abbassare le spalle. Uno, due, tre, fai un respiro profondo. È lidocaina, e siamo molto generosi nel fornire una bella infiltrazione locale. Si può vedere una bella diffusione locale così da avere una buona anestesia in tutto l'interspazio se dobbiamo spostarlo. Ora sentirai un po' di pressione sulla schiena. Cerca di abbassare il mento e arrotondare la schiena il più possibile. Perfetto. Quindi ci piace essere sempre in contatto con il paziente, si vede che la mano sinistra è a contatto con il paziente. Avanzamo lentamente l'ago in modo costante, cercando il primo scoppio e poi il secondo. Quindi siamo dritti nel liquido cerebrospinale, puoi vedere lì il liquido cerebrospinale, lo lasciamo uscire completamente per assicurarci che non ci sia aria in ingresso. Una piccola torsione per ottenere la connessione chiara e evitare perdite. Non si vede alcun flusso d'aria e nessun liquido che gocciola mentre iniettiamo. Ci piace iniettare a velocità costante, né troppo velocemente né troppo lentamente. E quindi è alla velocità ideale. Alla fine aspireremo semplicemente. Quindi aspiriamo all'inizio e alla fine, non aspiriamo a metà perché vogliamo minimizzare il movimento verso l'ago, e poi escono tutti. Ed è così semplice. Quindi una combinazione di misurazioni a ultrasuoni neurassiali insieme a una singola iniezione spinale per il parto cesareo.

CAPITOLO 3

È a questo punto che continueremo a coload e inizieremo l'infusione di fenilefrina. Voglio che ti sposti un po' più a destra. Perfetto. E poi ti inclineremo. Sarà davvero strano. Non provare ad aiutarmi, ok? Siamo piuttosto sostenitori dello spostamento uterino sinistro, e lo facciamo mettendo un piccolo asciugamano avvolto sotto il cuscino del letto e poi dovremmo essere pronti. E ora si tratta di prendere la pressione sanguigna regolarmente ogni minuto per assicurarci di rilevare precocemente qualsiasi ipertensione. Il nostro obiettivo è mantenere la pressione il più possibile vicina alla normalità. Quindi questo è il nostro obiettivo in questo momento. Non lo lasceremo muoversi. Osserviamo anche molto attentamente la frequenza cardiaca. Se la frequenza cardiaca aumenta, prevediamo che si tratti di un aumento della capacità cardiaca e quindi dobbiamo essere pronti a trattare un calo della pressione sanguigna dovuto alla riduzione della SVR. Se vuoi vedere il nostro coload configurato, quello che facciamo è usare una sacca a pressione per permetterci di somministrare il liquido il più rapidamente possibile. Siamo praticamente ormai quasi finiti con questo fluido, e poi eseguiamo l'infusione di fenilefrina qui a 0,5 microgrammi per chilogrammo al minuto.