Échographie neuraxiale et anesthésie rachidienne pour l’accouchement par césarienne

CHAPITRE 1

Nous allons donc faire une échographie neuroaxiale. La première chose que vous pouvez faire est de placer la sonde à l’horizontale. Et ce que tu fais dans cette position, c’est chercher de... Donc voilà le problème, on n’est pas en train de... Voilà. Donc tu cherches un panneau pagode. Donc voici le sacrum. Cela vous donne un angle très distinct. On va juste y aller... Donc, une fois que vous sentez avoir vu le sacrum, nous allons commencer à compter les espaces intermédiaires. Donc cette raide hyperéchoïque là-bas est le sacrum. Tu vois que je vais tomber. Donc je suis le sacrum vers le bas. Et puis, en suivant le sacrum vers le bas, nous arrivons au premier interespace. Donc ce serait l’interespace L5-S1. Voici le ligamentum flavum, et ici se trouve le corps vertébral et l’autre côté de la dure-mère. Et ensuite, on va utiliser ça pour compter à l’avant. Voilà donc le prochain interespace. Vous pouvez voir la lame ici, et il y a le corps vertébral, le corps vertébral suivant, et ensuite la lame de chaque interespace. Nous allons donc compter jusqu’à l’interespace suivant ici. Et cela serait considéré comme L3-4. À ce moment-là, vous feriez glisser votre sonde ainsi pour atteindre le centre. Et puis on a une oreille de chauve-souris très caractéristique. Voilà donc votre corps vertébral, le corps vertébral postérieur. Ces petites oreilles de chauve-souris de chaque côté, et je vais essayer de les équilibrer. Elle a un peu de scoliose, donc on essaie juste d’orienter la sonde là. Il y en a un là-bas et un là-bas. Ce sont vos processus articulaires qui vous donnent une ombre acoustique. Et ici, c’est là que vous recevez vos ligaments de flava dure-dura. C’est le canal rachidien, l’obscurité à l’intérieur, et c’est le corps vertébral de la dure-mère. Donc, si nous devions ensuite délimiter notre espace interespace, nous mettrions un outil de mesure ici, et la distance à l’espace interespace là-bas serait de 4,2 centimètres. Et c’est aussi simple que ça. À ce moment-là, nous le cocherions, ce qui serait une combinaison de marquer ce côté et de marquer l’interespace là-bas. Nous voulons nous assurer que l’image soit aussi centrée que possible, afin de pouvoir le faire. Et quand ces deux-là sont rejoints de ce côté, c’est L3-4. Ces deux lignes se rejoindraient juste là, et ce serait l’interespace dans lequel nous allons. Et comme je l’ai mentionné, pour elle, on peut assez bien sentir le processus épinésif, mais elle avait un peu de scoliose au dos. L’avantage d’utiliser l’échographie dans ce contexte, c’est que nous avons pu calculer que cette aiguille devait être légèrement inclinée vers la droite pour obtenir l’espace optimal. Donc, pour refaire le texte, vous pouvez d’abord déterminer le panneau pagode là-bas, qui est le sacrum. Vous n’êtes pas forcément obligé de le faire. Tu peux commencer par passer à un angle parasagittal, oblique. On voit que la sonde va verticalement, mais inclinée pour essayer d’atteindre l’interespace, et il y a un sacrum très net. Vous glissez donc vers le haut dans le sacrum, puis vous entrez dans le premier interespace qui serait L5-S1. Et ensuite, vous gardez les corps vertébraux en position, vous continuez à monter là-bas. Désolé, je glisse juste là. L’interespace est très clair là-bas. Fait intéressant, si vous voulez, c’est l’espace L4-5, vous pouvez mesurer la distance à cet endroit. Et la distance là-bas, et tu as un espace similaire là-bas. Je vais glisser jusqu’à l’interespace suivant, qui est là-bas. Et ensuite on peut le déplacer là-bas, et ça obtient ton prochain interespace. Donc on peut mesurer sous les deux angles, mais c’est comme ça. C’est donc l’interespace que nous allons maintenant délimiter pour notre colonne vertébrale. Bon, voilà.

CHAPITRE 2

Nous allons donc démontrer une colonne vertébrale ici. Nous faisons donc un nettoyage très approfondi du dos du patient. Nous avons précéduralement délimité l’interespace correct pour entrer dans L3-4. Et nous vous guiderons à travers une épidémie épinière typique que nous réalisons dans notre établissement. D’après la configuration des kits, les médicaments que nous utilisons, et la façon dont nous procédons à la colonne vertébrale. Nous faisons donc cette procédure avant une césarienne. Ce que nous faisons avec cette procédure, c’est essayer de minimiser l’hypertension spinale. Et nous faisons cela en fournissant une charge d’un litre de cristalloïde, que nous commençons immédiatement lorsque nous faisons la colonne vertébrale. Nous l’administrons sous pression dans un sac pressurisé, puis nous effectuons une perfusion de phényléphrine commencée à 0,5 microgramme par kilogramme par minute. Voici donc le kit que nous utilisons. Il y a des kits standardisés que nous aimons. Nous commençons par un anesthésique local, que nous administrons avec une aiguille d’infiltration locale spinale de calibre très petit calibre 31. Notre dose pour notre césarienne est de 1,6 mL de bupivacaïne à 0,75 %. En général, nous dépassons le tirage, puis nous enlevons les bulles d’air et nous nous assurons de donner 1,6 avec précision. Nous n’aimons pas réduire notre dose. Nous considérons le confort pendant la césarienne comme une priorité. Nous pouvons facilement gérer l’hypertension spinale avec le coload et l’infusion de phényléphrine. Nous y ajoutons ensuite deux médicaments. Donc c’est du fentanyl. Le fentanyl est pour l’analgésie intraopératoire. Nous faisons 15 microgrammes de fentanyl. Cela fournit environ une heure et demie d’analgésie. C’est principalement pour l’analgésie intraopératoire et la réduction des nausées intraopératoires. Et ensuite, pour l’analgésie postopératoire, on ajoute de la morphine. C’est juste une très petite dose, 100 microgrammes de morphine. Dans notre établissement, nous laissons les patients choisir soit une faible dose, une moyenne ou une dose élevée. C’est notre dose standard de 100 microgrammes. Donc tout est mélangé dans une seringue. Comme nous utilisons une aiguille épinière de calibre très petit, une aiguille épinière de calibre 25, nous avons un introducteur dans le kit pour aider à diriger l’aiguille. Très bien. Donc l’arrière est prêt. Nous utilisons une solution de chlorhexidine avec un traceur, c’est pour ça qu’elle est violette. Nous laissons sécher deux minutes. Donc, pendant que nous préparons le kit, nous le séchons et il est prêt à partir. Nous utilisons une housse stérile pour que le dos reste bien propre. Avec cela, nous faisons très attention à ne pas nous désostériser et ce que nous aimons avec ce drapeau transparent, c’est que nous pouvons voir tout le dos plutôt qu’un petit trou de poche que les rideaux opaques ne permettent pas. Alors maintenant, je vais vous demander de prendre la position, de baisser le menton, les épaules baissées. Un, deux, trois, respire profondément. C’est de la lidocaïne, et nous sommes très généreux en assurant une belle infiltration locale. On peut voir une belle propagation locale pour obtenir une bonne anesthésie dans tout l’espace si on doit le déplacer. Maintenant, tu vas sentir une pression dans ton dos. Essayez de baisser le menton et de vous arrondir le dos autant que possible. Parfait. Nous aimons donc toujours être en contact avec le patient, on peut voir que la main gauche est en contact avec le patient. Nous avançant lentement l’aiguille de manière régulière, cherchant le premier pop puis le second. Nous sommes donc directement dans le LCR, vous pouvez voir là le LCR, nous le laissons sortir complètement pour s’assurer qu’il n’y a pas d’air en entrée. Un petit torsion pour obtenir une belle connexion afin qu’il n’y ait pas de fuite. On ne voit ni air enduché ni liquide qui coule pendant l’injection. Nous aimons injecter à une vitesse régulière, ni trop vite ni trop lentement. Et donc c’est à la vitesse parfaite. On va juste aspirer à la fin. Donc on aspire au début et à la fin, on n’aspire pas au milieu parce qu’on veut minimiser le mouvement vers l’aiguille, puis tout sort. Et c’est aussi simple que ça. Donc une combinaison de mesures d’échographie neuraxiale ainsi qu’une injection unique de la colonne vertébrale pour la césarienne.

CHAPITRE 3

C’est à ce moment-là que nous continuerons à co-charger et que nous commencerons l’infusion de phényléphrine. Je veux que tu te déplaces un peu plus vers ta droite. Parfait. Et ensuite, on va te faire basculer. Ça va vraiment être bizarre. N’essaie pas de m’aider, d’accord ? Nous sommes de grands partisans d’un déplacement utérin gauche, et nous le faisons en mettant une petite serviette enveloppée sous le coussin du lit, et nous devrions être prêts. Et maintenant, il faut prendre la tension artérielle régulière toutes les minutes pour détecter toute hypertension tôt. Nous visons à maintenir la tension artérielle aussi proche que possible de la normale. C’est donc notre objectif pour l’instant. On ne va pas la laisser bouger. Nous examinons aussi de très près le rythme cardiaque. Si la fréquence cardiaque augmente, nous anticipons une augmentation du débit cardiaque et donc nous devons être prêts à traiter une baisse de pression artérielle due à la réduction des SVR. Si vous voulez voir notre installation de cocharge, nous utilisons un sac pressurisé pour pouvoir administrer le liquide le plus rapidement possible. Nous sommes pratiquement presque terminés ce liquide, et nous effectuons notre infusion de phényléphrine ici à 0,5 ml par kilogramme par minute.