Ecografía neuraxial y anestesia espinal para cesárea

CAPÍTULO 1

Así que vamos a hacer una ecografía neuraxial. Así que lo primero que puedes hacer es poner la sonda en horizontal. Y lo que haces en esta posición es buscar... Así que este es el problema, no estamos consiguiendo... Vale, ahí está. Así que buscas un cartel de pagoda. Así que este es el sacro. Te da un ángulo muy definido. Simplemente nos vamos a... Así que una vez que sientas que has visto el sacro, vamos a empezar a contar los interespacios. Así que esta línea hiperecoica de allí es el sacro. Puedes ver que voy a caer. Así que estoy siguiendo el sacro hacia abajo. Y luego, al seguir el sacro hacia abajo, llegamos al primer interespacio. Así que esto sería el interespacio L5-S1. Este es el ligamento flavum, y aquí está el cuerpo vertebral y el otro lado de la duramadre. Y luego vamos a usar esto para contar hacia arriba. Así que ese es el siguiente interespacio. Aquí puedes ver la lámina, y ahí está el cuerpo vertebral, el siguiente cuerpo vertebral, y luego tenemos la lámina de cada interespacio. Así que vamos a contar hasta el siguiente interespacio aquí. Y esto se vería como L3-4. En ese momento, deslizarías la sonda así para llegar al centro. Y luego tenemos unas orejas de murciélago muy características. Así que ahí está tu cuerpo vertebral, cuerpo vertebral posterior. Estas pequeñas orejas de murciélago a ambos lados, y voy a intentar igualarlas. Tiene un poco de escoliosis, así que solo intentamos orientar la sonda ahí. Hay uno allí y otro allí. Estos son tus procesos articulares que te dan una sombra acústica. Y aquí es donde se obtienen los ligamentos de la flava dura. Este es el canal espinal, la oscuridad que hay dentro, y ese es el cuerpo vertebral de la duramadre. Así que si luego íbamos a marcar nuestro interespacio, pondríamos una herramienta de medición aquí, y la distancia al interespacio allí sería de 4,2 centímetros. Y así de fácil es. En ese momento, lo marcaríamos, lo que sería una combinación de marcar este lado y marcar el interespacio allí. Queremos asegurarnos de que la imagen esté lo más centrada posible para poder hacerlo. Y cuando estos dos se unen en este lado, esto es L3-4. Estas dos líneas se unirían justo allí, y ese sería el interespacio al que entramos. Y como mencioné, en su caso podemos sentir bastante bien el proceso espinoso, pero tenía un poco de escoliosis en la espalda. Así que la ventaja de usar la ecografía en este contexto es que hemos podido calcular que esa aguja tendría que estar ligeramente inclinada hacia la derecha para poder obtener el espacio óptimo. Así que, para repasarlo de nuevo, puedes hacer esto para determinar primero el cartel de pagoda de allí, que es el sacro. No es necesario que lo hagas. Puedes empezar simplemente con un ángulo parasagital oblicuo. Se puede ver que la sonda va vertical, pero en ángulo para intentar captar el interespacio, y hay un sacro muy claro. Así que te deslizas hacia arriba en el sacro, y luego entras en el primer interespacio, que sería L5-S1. Y luego mantienes los cuerpos vertebrales en posición, sigues subiendo por ahí. Perdona, solo me estoy deslizando por ahí. Un interespacio muy claro por allí. Curiosamente, si quieres, este es el espacio L4-5, puedes medir la distancia hacia ahí. Y la distancia allí, y tienes un espacio similar allí. Voy a deslizarme hasta el siguiente interespacio, que está allí. Y luego podemos moverlo allí, y ahí tienes tu próximo interespacio. Así que puedes medir desde ambos ángulos, pero así es como lo hacemos. Así que este es el interespacio que ahora vamos a marcar para nuestra columna vertebral. Vale, eso es todo.

CAPÍTULO 2

Así que vamos a demostrar una columna vertebral aquí. Así que inicialmente hacemos una limpieza muy a fondo de la espalda del paciente. Hemos marcado preproceduralmente el interespacio correcto al que vamos a entrar en L3-4. Y te guiaremos por una columna vertebral típica que hacemos en nuestra institución. Por la configuración del kit, la medicación que usamos y cómo hacemos la espinalización. Así que estamos haciendo este procedimiento antes de una cesárea. Así que lo que hacemos con el procedimiento es intentar minimizar la hipertensión espinal. Y lo hacemos proporcionando una carga de un litro de cristaloide, que comenzamos al hacer la espinal inmediatamente. Lo aplicamos bajo presión de una bolsa de presión y luego ejecutamos una infusión de fenilefrina empezando a 0,5 mics por kilogramo por minuto. Así que este es el kit que usamos. Hay kits estandarizados que nos gustan. Empezamos usando algo de anestesia local, que administramos con una aguja de infiltración local espinal de calibre muy pequeño y calibre 31. Nuestra dosis para la cesárea es de 1,6 mL de bupivacaína al 0,75%. Normalmente sobrecargamos el tirado, luego quitamos las burbujas de aire y nos aseguramos de dar 1,6 con precisión. No nos gusta reducir la dosis. Consideramos la comodidad durante la cesárea como una prioridad. Podemos controlar fácilmente la hipertensión espinal con la carga y la infusión de fenilefrina. Luego añadimos dos medicamentos. Así que esto es fentanilo. El fentanilo es para analgesia intraoperatoria. Nosotros hacemos 15 microgramos de fentanilo. Esto proporciona aproximadamente una hora y media de analgesia. Es principalmente para analgesia intraoperatoria y para reducir las náuseas intraoperatorias. Y luego añadimos para analgesia postoperatoria, añadimos morfina. Es solo una dosis muy pequeña, 100 microgramos de morfina. En nuestra institución, permitimos que los pacientes seleccionaran una dosis baja, media o alta. Esta es nuestra dosis estándar de 100 microgramos. Así que todo está mezclado en una jeringuilla. Como usamos una aguja espinal de calibre tan pequeño, una aguja espinal de calibre 25, tenemos un introductor como parte del kit para ayudar a dirigir la aguja. Muy bien. Así que la parte trasera está preparada. Usamos solución de clorhexidina con un trazador, por eso es de color morado. Dejamos secar durante dos minutos. Así que mientras preparamos el kit, lo tenemos seco y está listo para usar. Usamos una funda estéril para asegurarnos de que la parte trasera esté bien limpia. Con esto tenemos mucho cuidado de no desesterilizarnos y lo que nos gusta de esta cortina transparente es que podemos ver toda la espalda en lugar de solo un pequeño agujero que las cortinas opacas no permiten. Así que ahora os voy a pedir que toméis el puesto, bajéis la barbilla y bajáis los hombros. Uno, dos, tres, respira hondo. Es lidocaína, y somos muy generosos con una buena infiltración local. Se puede ver una buena dispersión local, de modo que se administra una buena anestesia en todo el interespacio si hay que moverlo. Ahora vas a sentir algo de presión en la espalda. Intenta bajar la barbilla y redondear la espalda tanto como puedas. Perfecto. Así que nos gusta estar siempre en contacto con el paciente, puedes ver que la mano izquierda está en contacto con el paciente. Avanzamos lentamente la aguja de forma constante, buscando el primer chasquido y luego el segundo. Así que vamos directamente al LCR, ahí puedes ver el LCR, dejamos que salga completamente para asegurarnos de que no haya aire. Un pequeño giro para conseguir la buena conexión y que no haya fugas. No ves que el aire se filtre ni que se escape líquido mientras inyectamos. Nos gusta inyectar a una velocidad constante, ni demasiado rápido ni demasiado lento. Y eso es a la velocidad perfecta. Simplemente aspiraremos al final. Así que aspiramos al principio y al final, no aspiramos en medio porque queremos minimizar el movimiento hacia la aguja, y luego salen todas. Y es así de simple. Así que una combinación de mediciones neuraxiales por ultrasonido junto con una sola inyección espinal para cesárea.

CAPÍTULO 3

Es en este punto cuando seguiremos con la co-carga y empezaremos la infusión de fenilefrina. Quiero que te muevas un poco más a la derecha. Perfecto. Y luego te vamos a inclinar. Va a resultar muy raro. No intentes ayudarme, ¿vale? Somos bastante partidarios de un desplazamiento uterino izquierdo, y lo hacemos poniendo una toalla enrollada bajo el cojín de la cama y entonces deberíamos estar listos. Y ahora es cuestión de tomar la presión arterial cada minuto para asegurarnos de detectar cualquier hipertensión a tiempo. Nuestro objetivo es mantener la presión arterial lo más cerca posible de la normalidad. Así que ese es nuestro objetivo en este momento. No vamos a dejar que se mueva. También observamos muy de cerca la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca aumenta, anticipamos que eso es un aumento del gasto cardíaco y, por tanto, debemos estar preparados para tratar una bajada de la presión arterial debido a la reducción del SVR. Si quieres ver nuestro coload montado, lo que hacemos es usar una bolsa de presión para poder administrar fluido lo más rápido posible. Básicamente ya casi hemos terminado este líquido, y luego hacemos nuestra infusión de fenilefrina aquí a 0,5 microgramos por kilogramo por minuto.