Neuraxialer Ultraschall und Spinalanästhesie bei Kaiserschnitt

KAPITEL 1

Wir machen jetzt einen neuraxialen Ultraschall. Das Erste, was du tun kannst, ist, die Sonde horizontal zu halten. Und was du in dieser Position tust, ist, nach... Das ist also das Problem, wir bekommen nicht... Okay, da. Du suchst also ein Pagodenzeichen. Das ist also das Kreuzbein. Das gibt dir einen sehr deutlichen Blickwinkel. Wir gehen einfach... Sobald du das Kreuzbein gesehen hast, fangen wir an, die Interspaces zu zählen. Diese hyperechoische Linie dort drüben ist das Kreuzbein. Man sieht, dass ich untergehe. Deshalb folge ich dem Kreuzbein nach unten. Und wenn wir dem Kreuzbein nach unten folgen, kommen wir zum ersten Interspace. Das wäre also L5-S1 Interspace. Dies ist das Ligamentum flavum, und hier ist der Wirbelkörper und die andere Seite der Dura. Und dann werden wir das nutzen, um nach oben zu zählen. Das ist also der nächste Interspace. Hier sieht man die Lamina, und da ist der Wirbelkörper, der nächste Wirbelkörper, und dann haben wir die Lamina jedes Interspace. Wir zählen also bis zum nächsten Interspace hier drüben. Und das würde als L3-4 betrachtet werden. An diesem Punkt schiebst du deine Sonde so hinüber, um in die Mitte zu gelangen. Und dann bekommen wir eine sehr charakteristische Fledermausohr. Da ist also dein Wirbelkörper, der hintere Wirbelkörper. Diese kleinen Fledermausohren auf beiden Seiten, und ich werde versuchen, sie auszugleichen. Sie hat ein bisschen Skoliose, also versuchen wir, die Sonde dorthin zu drehen. Da drüben ist einer und einer da drüben. Das sind deine Gelenkabläufe, die dir einen akustischen Schatten geben. Und hier bekommst du deine Bänder von Flava Dura. Das ist der Spinalkanal, die Dunkelheit dort drin, und das ist der Wirbelkörper der Dura. Wenn wir dann unseren Interspace markieren würden, würden wir hier ein Messinstrument anbringen, und der Abstand zum Interspace dort wäre 4,2 Zentimeter. Und so einfach ist es. An diesem Punkt würden wir es abmarkieren, was eine Kombination aus dem Markieren dieser Seite und dem Interspace dort wäre. Wir wollen sicherstellen, dass das Bild so zentriert wie möglich ist, damit wir das machen können. Und wenn diese beiden auf dieser Seite zusammenkommen, ist das L3-4. Diese beiden Leitungen würden sich dort drüben verbinden, und das wäre der Interspace, in den wir gehen. Und wie ich schon erwähnt habe, können wir bei ihr den Dornvorgang ziemlich gut spüren, aber sie hatte eine leichte Skoliose am Rücken. Der Vorteil der Verwendung von Ultraschall in dieser Umgebung ist, dass wir herausgefunden haben, dass die Nadel leicht nach rechts abgewinkelt werden müsste, um den optimalen Raum zu bekommen. Um es also noch einmal durchzugehen, kannst du zuerst das Pagodenzeichen dort bestimmen, das das Kreuzbein ist. Du musst es nicht unbedingt tun. Du kannst anfangen, einfach parasagittal mit schräger Perspektive zu spielen. Man sieht, dass die Sonde vertikal geht, aber nach innen geneigt, um den Interspace zu erreichen, und es gibt ein sehr klares Kreuzbein. Man gleitet also im Kreuzbein nach oben und gelangt dann in den ersten Interraum, der L5-S1 wäre. Und dann hält man die Wirbelkörper in Position und bewegt sich weiter nach oben. Entschuldigung, ich rutsche da nur runter. Dort drüben ist der Interspace sehr klar. Interessanterweise kannst du, wenn du willst, das ist der L4-5-Raum, die Entfernung dorthin messen. Und die Entfernung dort drüben, und man bekommt dort einen ähnlichen Platz. Ich werde zum nächsten Interspace rutschen, der dort drüben ist. Und dann können wir es dorthin verschieben, und das ist dein nächster Interspace. Man kann also aus beiden verschiedenen Winkeln messen, aber so geht es eben vor. Das ist also der Interspace, den wir jetzt für unseren Spinal markieren werden. Okay, das war's.

KAPITEL 2

Wir werden hier eine Wirbelsäule demonstrieren. Anfangs reinigen wir den Rücken des Patienten sehr gründlich. Wir haben vorprozedural den richtigen Interraum markiert, in den wir in L3-4 gehen werden. Und wir führen Sie durch eine typische Wirbelsäule, die wir an unserer Einrichtung durchführen. Wenn man sich das Set-Setup, die verwendeten Medikamente und die Behandlung der Wirbelsäule angeht, betrachtet wird. Wir machen diesen Eingriff vor einem Kaiserschnitt. Deshalb versuchen wir, die spinale Hypertonie zu minimieren. Und das machen wir, indem wir ein Coload von einem Liter Kristalloid bereitstellen, das wir sofort beginnen, wenn wir mit der Wirbelsäule beginnen. Wir geben es unter Druck aus einem Druckbeutel und führen dann eine Phenylephrin-Infusion mit 0,5 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute durch. Das ist also das Set, das wir verwenden. Es gibt standardisierte Bausätze, die wir mögen. Wir beginnen mit lokaler Betäubung, die wir mit einer sehr kleinen Spinal-Infiltrationsnadel mit 31 Gauge verabreichen. Unsere Dosis für unseren Kaiserschnitt beträgt 1,6 ml 0,75 % Bupivacain. Wir ziehen in der Regel zu viel und entfernen dann die Luftblasen und achten darauf, genau 1,6 zu liefern. Wir möchten unsere Dosis nicht reduzieren. Wir betrachten Komfort während des Kaiserschnitts als Priorität. Wir können die spinale Hypertonie problemlos mit dem Coload und der Phenylephrin-Infusion behandeln. Dann fügen wir zwei Medikamente hinzu. Das ist also Fentanyl. Fentanyl ist für intraoperative Analgesie. Wir geben 15 Mikrogramm Fentanyl. Das sorgt für etwa anderthalb Stunden Analgesie. Es dient hauptsächlich der intraoperativen Analgesie und der Reduzierung der intraoperativen Übelkeit. Und dann fügen wir für postoperative Analgesie Morphin hinzu. Das ist nur eine sehr kleine Dosis, 100 Mikrogramm Morphin. In unserer Einrichtung lassen wir Patienten entweder eine niedrige, mittlere oder hohe Dosis wählen. Das ist unsere Standarddosis von 100 Mikrogramm. Also wird alles in einer Spritze vermischt. Da wir eine so kleine Wirbelsäulennadel verwenden, eine 25-Gauge Wirbelsäulennadel, haben wir einen Einbringer im Kit, um die Nadel zu lenken. Alles klar. Also ist der Rücken vorbereitet. Wir verwenden Chlorhexidinlösung mit einem Tracer, deshalb ist es lila gefärbt. Wir lassen es zwei Minuten trocknen. Während wir das Set vorbereiten, trocknen wir es und es ist einsatzbereit. Wir verwenden eine sterile Abdeckung, um sicherzustellen, dass die Rückseite schön sauber gehalten wird. Dabei achten wir sehr darauf, uns nicht zu desterilisieren, und was uns an diesem klaren Hang gefällt, ist, dass wir den gesamten Rücken sehen können, statt nur ein kleines Loch, das die undurchsichtigen Vorhänge nicht zulassen. Jetzt bitte ich dich, die Position einzunehmen, Kinn runter, Schultern runter. Eins, zwei, drei, atme tief durch. Es ist Lidocain, und wir sind sehr großzügig mit einer guten lokalen Infiltration. Man kann eine schöne lokale Verteilung sehen, sodass man im Interspace eine gute Anästhesie bekommt, falls wir ihn bewegen müssen. Jetzt wirst du einen Druck im Rücken spüren. Versuche, dein Kinn zu senken und deinen Rücken so weit wie möglich zu runden. Perfekt. Deshalb möchten wir immer mit dem Patienten in Kontakt bleiben, man sieht, dass die linke Hand mit dem Patienten in Kontakt ist. Wir schieben die Nadel langsam und gleichmäßig voran, tasten nach dem ersten Knall und dann nach dem zweiten. Wir sind also direkt in den CSF, dort sieht man den CSF, wir lassen ihn ganz herauskommen, um sicherzustellen, dass keine Luft reinkommt. Ein kleiner Dreh, um die schöne Verbindung zu bekommen, damit kein Leck kommt. Man sieht keine Luft, die eingesaugt wird, und keine Flüssigkeit, die beim Einspritzen heraustropft. Wir injizieren gerne mit gleichmäßiger Geschwindigkeit, nicht zu schnell und nicht zu langsam. Und das ist die perfekte Geschwindigkeit. Am Ende aspirieren wir einfach. Wir aspirieren also am Anfang und am Ende, wir aspirieren nicht in der Mitte, weil wir die Bewegung zur Nadel minimieren wollen, und dann kommen alle wieder heraus. Und so einfach ist das. Also eine Kombination aus neuraxialen Ultraschallmessungen zusammen mit einer einzigen Spinalinjektion für Kaiserschnitt.

KAPITEL 3

An diesem Punkt setzen wir das Coload fort und beginnen mit der Phenylephrin-Infusion. Ich möchte, dass du dich ein bisschen weiter nach rechts bewegst. Perfekt. Und dann kippen wir dich um. Das wird sich wirklich seltsam anfühlen. Versuch nicht, mir zu helfen, okay? Wir sind große Befürworter einer Verschiebung der linken Gebärmutter, und das machen wir, indem wir ein kleines Handtuch unter das Bettkissen legen, und dann sollten wir startklar sein. Und jetzt sind es regelmäßige Blutdruckwerte jede Minute, um sicherzustellen, dass wir Bluthochdruck frühzeitig erkennen. Wir streben an, den Blutdruck so nah wie möglich an der Normalität zu halten. Das ist also unser Ziel zu diesem Zeitpunkt. Wir werden es nicht bewegen lassen. Wir schauen auch sehr genau auf die Herzfrequenz. Wenn die Herzfrequenz steigt, gehen wir davon aus, dass das eine erhöhte Herzmenge ist, und daher müssen wir bereit sein, einen Blutdruckabfall durch die SVR-Reduktion zu behandeln. Wenn Sie unseren Coload-Aufbau sehen wollen, verwenden wir einen Drucksack, um so schnell wie möglich Flüssigkeit abzugeben. Wir sind im Grunde fast mit dieser Flüssigkeit fertig, und dann führen wir unsere Phenylephrin-Infusion hier mit 0,5 Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute durch.