Ultrassom Neuraxial e Anestesia Espinhal para Parto por Cesariana

Este vídeo apresenta uma demonstração passo a passo do ultrassom neuraxial pré-procedimental para procedimentos neuraxiais lombares. O filme mostra a seleção e orientação da sonda, marcos sonoanatomicos (vistas sagital e transversal), medição da profundidade do complexo da pele ao posterior e marcação cutânea. Indicações e evidências de maior precisão dos procedimentos e redução das passagens de agulha são discutidas. A técnica é aplicável a procedimentos neuraxiais obstétricos rotineiros e é especialmente útil em pacientes com pontos de referência superficiais desafiadores ou histórico de colocação neuraxial difícil.

Ultrassom neuraxial; anestesia neuraxial.

O ultrassom neuraxial surgiu como uma ferramenta não invasiva para reduzir dificuldades técnicas de colocação neuraxial, melhorar o sucesso da analgesia epidural lombar e, potencialmente, aumentar a segurança dos procedimentos espinhal e epidural. O ultrassom neuraxial fornece visualização pré-procedimental da sonoanatomia vertebral, identifica a linha média e o interespaço ideal, e estima a profundidade dos espaços epidural e intratecal. A varredura pré-procedimental melhora a precisão da identificação de níveis e reduz tentativas fracassadas e redirecionamentos por agulha em comparação com a palpação de referência isolada. ¹ Meta-análises recentes e revisões sistemáticas apoiam o uso do ultrassom como complemento para melhorar a eficácia e potencialmente reduzir complicações em procedimentos neuraxiais. ²

A paciente é uma mulher de 38 anos programada para cesariana repetida, com índice de massa corporal alto e processo espinhoso lombar pouco palpável, em quem a palpação tradicional e marcante foi avaliada como pouco confiável. Como a anatomia superficial difícil é um preditor conhecido de tentativas neuraxiais fracassadas ou traumáticas, foi realizada uma ultrassonografia neuraxial pré-procedimental para identificar a linha média, ajudar a selecionar o interespaço ideal e determinar a profundidade da pele à epidural.

Dificuldades com procedimentos neuraxiais devido à obesidade, deformidade da coluna, cirurgias prévias ou pontos de referência inadequados estão associadas a múltiplas tentativas, aumento do tempo do procedimento, desconforto do paciente e maior risco de complicações. O uso do ultrassom para orientar o procedimento pode mitigar esses riscos e melhorar o sucesso na primeira tentativa em muitos pacientes. ² Para casos rotineiros com pontos de referência claros na superfície, as técnicas neuraxiais baseadas em pontos de referência continuam sendo a abordagem mais realizada. Para pacientes com anatomia difícil ou tentativas anteriores fracassadas, as opções incluem ultrassom pré-procedimental para planejar a abordagem ideal. O ultrassom pré-procedimental é o complemento que mais apoia evidências e equilibra precisão com simplicidade técnica e eficiência do fluxo de trabalho. A inserção de agulha guiada por ultrassom em tempo real pode ser considerada em casos selecionados quando há dificuldade apesar das marcações pré-procedurais de ultrassom.

Os objetivos da assistência por ultrassom neuraxial são identificar com precisão a linha média e o espaço interespacial apropriado, além de determinar a profundidade e o ângulo de inserção da agulha. Essas informações pré-procedimentais reduzem passagens e redirecionamentos de agulha, diminuem os tempos do procedimento e, por fim, podem diminuir o risco de complicações. O ultrassom pré-procedimental alcançou esses objetivos ao traduzir marcos ultrassongráficos em marcações cutâneas precisas e medições de profundidade,3 permitindo um caminho de inserção direcionado e reprodutível.

Limitações incluem disponibilidade de dispositivos de ultrassom e sondas curvilíneas, além da expertise do operador. Anestesiologistas precisam de prática supervisionada e treinamento focado para adquirir e interpretar de forma confiável a sonoanatomia lombar. Estudos mostraram que os profissionais podem precisar de algumas dezenas de exames supervisionados para alcançar alta precisão. ⁴ A qualidade da imagem e as janelas acústicas podem ser ruins em alguns pacientes porque o osso produz sombras acústicas e estruturas profundas podem ser difíceis de visualizar em pacientes obesos.

Este vídeo oferece uma demonstração abrangente, passo a passo, de um exame de ultrassom neuraxial. O procedimento começa com a posição do paciente na posição sentada normalmente usada durante a colocação neuraxial. O transdutor curvilíneo é inicialmente colocado na orientação longitudinal no plano oblíquo sagital paramediano para identificar o sacro. Uma vez identificado o sacro, o espaço interlaminar é identificado pela visualização do complexo posterior e anterior. Os espaços interlaminares são marcados de L5 a L2, e o interespaço ideal é selecionado (por exemplo, L3/4 para analgesia do parto). Nessa mesma orientação, a profundidade da perda de resistência (LOR) pode ser estimada medindo da pele até o complexo posterior. O complexo posterior é uma estrutura linear hiperecoica que representa o complexo ligamento flavo-dura-dura. É importante saber que o ultrassom pode subestimar a LOR devido à compressão de tecidos em pacientes obesos, e a pressão da sonda precisa ser liberada antes das medições de profundidade. ³

O transdutor é então colocado na orientação transversal para delinear o processo espinhoso, um pico hiperecoico com sombreamento acústico. O processo espinhoso é centralizado na tela do ultrassom, que confirma o alinhamento da linha média. Uma vez marcada a linha média, o transdutor é colocado entre os processos espinhosos para identificar o espaço interlaminar. Na orientação transversal, o espaço interlaminar é identificado por uma imagem característica de "sinal igual" ou "orelhas de morcego". O sinal igual representa duas linhas hiperecoicas paralelas (linha posterior = complexo ligamento flavum-dura-dura e linha anterior = corpo vertebral) com uma janela acústica central mostrando o espaço espinhal entre essas linhas. ³ Os interespaços são comparados e confirmados a partir da identificação no plano oblíquo sagital paramediano. Essa técnica de ultrassom neuraxial facilita a anestesia espinhal por meio de uma abordagem da linha média, confirmando o alinhamento da linha média, identificando o interespaço ideal e estimando a profundidade das cartas de recomendação.

O ultrassom neuraxial é um complemento prático e baseado em evidências que reduz dificuldades técnicas, aumenta o sucesso neuraxial e pode diminuir complicações em procedimentos neuraxiais lombares. É recomendado integrar um breve exame pré-procedimental na prática rotineira ou em pacientes selecionados, e é uma habilidade que vale a pena adquirir para ajudar na colocação de neuraxiais desafiadora.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.