Ecografia neurassiale e anestesia spinale per il parto cesareo

Questo video offre una dimostrazione passo dopo passo dell'ecografia neurassiale preprocedurale per le procedure neurassiali lombari. Il film mostra la selezione e l'orientamento della sonda, i punti di riferimento sonoanatomici (viste sagittali e trasversali), la misurazione della profondità del complesso pelle-posteriore e la marcatura cutanea. Vengono discusse indicazioni e prove per una migliore accuratezza procedurale e una riduzione dei passaggi di ago. La tecnica è applicabile a procedure neurassiali ostetriche di routine ed è particolarmente utile nei pazienti con punti di riferimento superficiali difficili o una storia di posizionamento neurassiale difficile.

Ecografia neurassiale; anestesia neurassiale.

L'ecografia neurassiale è emersa come uno strumento non invasivo per ridurre le difficoltà tecniche di posizionamento neurassiale, migliorare il successo dell'analgesia epidurale lombare e potenzialmente aumentare la sicurezza delle procedure spinali ed epidurali. L'ecografia neurassiale fornisce una visualizzazione preprocedurale della sonoanatomia vertebrale, identifica la linea mediana e lo spazio interostatico ottimale e stima la profondità degli spazi epidurale e intratecale. La scansione preprocedurale migliora la precisione dell'identificazione dei livelli e riduce tentativi falliti e deviazioni con aghi rispetto alla sola palpazione di punti di riferimento. ¹ Meta-analisi recenti e revisioni sistematiche supportano l'uso dell'ecografia come complemento per migliorare l'efficacia e potenzialmente ridurre le complicanze nelle procedure neurassiali. ²

La paziente è una donna di 38 anni con un nuovo cesareo, con un indice di massa corporea elevato e un processo spinoso lombare poco palpabile, in cui la palpazione tradizionale è stata valutata come inaffidabile. Poiché l'anatomia superficiale difficile è un noto predittore di tentativi neurassiali falliti o traumatici, è stata eseguita un'ecografia neurassiale preprocedurale per identificare la linea mediana, aiutare a selezionare l'interspazio ottimale e determinare la profondità pelle-epidurale.

La difficoltà con le procedure neurassiali dovuta a obesità, deformità della colonna vertebrale, interventi chirurgici precedenti o punti di riferimento scadenti è associata a tentativi multipli, tempi di intervento più lunghi, disagio del paziente e un rischio maggiore di complicazioni. L'utilizzo dell'ecografia per guidare la procedura può mitigare questi rischi e migliorare il successo al primo passaggio in molti pazienti. ² Per casi di routine con punti di riferimento superficiali chiari, le tecniche neurassiali basate sui punti di riferimento rimangono l'approccio più eseguito. Per i pazienti con anatomia difficile o tentativi precedenti falliti, le opzioni includono l'ecografia preprocedurale per pianificare l'approccio ottimale. L'ecografia preprocedurale è l'addetto a supporto delle evidenze più efficace e bilancia precisione con semplicità tecnica ed efficienza del flusso di lavoro. L'inserimento dell'ago guidato da ultrasuoni in tempo reale può essere considerato in alcuni casi in cui si riscontra difficoltà nonostante le marcature ecografiche preprocedurali.

Gli obiettivi dell'assistenza con ultrasuoni neurassiali sono identificare con precisione la linea mediana e lo spazio interoculare appropriato e determinare la profondità e l'angolo di inserimento dell'ago. Queste informazioni preprocedurali riducono i passaggi e le reindirizzazioni dell'ago, riducono i tempi di procedura e, in definitiva, possono diminuire il rischio di complicazioni. L'ecografia preprocedurale ha raggiunto questi obiettivi traducendo i punti di riferimento ecografici in marcature cutanee precise e misurazioni di ^{profondità,3} permettendo un percorso di inserzione mirato e riproducibile.

Le limitazioni includono la disponibilità di dispositivi a ultrasuoni e sonde curvilinee e l'esperienza dell'operatore. Gli anestesisti necessitano di una pratica supervisionata e di una formazione mirata per acquisire e interpretare in modo affidabile la sonoanatomia lombare. Studi hanno dimostrato che i clinici potrebbero aver bisogno di alcune decine di scansioni supervisionate per raggiungere un'alta accuratezza. ⁴ La qualità dell'immagine e le finestre acustiche possono essere scarse in alcuni pazienti perché l'osso produce ombre acustiche e le strutture profonde possono essere difficili da visualizzare nei pazienti obesi.

Questo video offre una dimostrazione completa passo dopo passo di un esame a ultrasuoni neurassiale. La procedura inizia con il posizionamento del paziente nella posizione seduta, tipicamente utilizzata durante il posizionamento neurassiale. Il trasduttore curvilineo è inizialmente posizionato in orientamento longitudinale sul piano obliquo sagittale paramediano per identificare il sacro. Una volta identificato il sacro, lo spazio interlaminare viene identificato tramite la visualizzazione del complesso posteriore e anteriore. Gli spazi interlaminari sono segnati da L5 a L2, e viene selezionato l'interspazio ottimale (ad esempio, L3/4 per l'analgesia del travaglio). Nella stessa orientazione, la profondità della perdita di resistenza (LOR) può essere stimata misurando dalla pelle al complesso posteriore. Il complesso posteriore è una struttura lineare iperecoica che rappresenta il complesso ligamentum flavum-dura. È importante sapere che l'ecografia può sottostimare la LOR a causa della compressione tissutale nei pazienti obesi, e la pressione della sonda deve essere rilasciata prima delle misurazioni della profondità. ³

Il trasduttore viene quindi posizionato in orientamento trasversale per delineare il processo spinoso, un picco ipereconico con ombreggiatura acustica. Il processo spinoso è centrato sullo schermo a ultrasuoni, che conferma l'allineamento della linea mediana. Una volta segnata la linea mediana, il trasduttore viene posizionato tra i processi spinosi per identificare lo spazio interlaminare. Nell'orientamento trasversale, lo spazio interlaminare è identificato da un'immagine caratteristica di "segno uguale" o "orecchie di pipistrello". Il segno uguale rappresenta due linee iperecoiche parallele (linea posteriore = complesso ligamentum flavum-duram e linea anteriore = corpo vertebrale) con una finestra acustica centrale che mostra lo spazio spinale tra queste linee. ³ Gli spazi interspaziali vengono confrontati e confermati dall'identificazione nel piano obliquo sagittale paramediano. Questa tecnica di ultrasuono neurassiale facilita l'anestesia spinale tramite un approccio della linea mediana confermando l'allineamento della linea mediana, identificando l'interspazio ottimale e stimando la profondità della LOR.

L'ecografia neurassiale è un complemento pratico e basato su evidenze che riduce le difficoltà tecniche, aumenta il successo neurassiale e può ridurre le complicazioni delle procedure neurassiali lombari. Si raccomanda di integrare una breve scansione preprocedurale nella pratica di routine o in pazienti selezionati, ed è una competenza che vale la pena acquisire per aiutare con posizioni neurassiali difficili.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.