Échographie neuraxiale et anesthésie rachidienne pour l’accouchement par césarienne

Cette vidéo propose une démonstration étape par étape de l’échographie neuraxiale préprocédurale pour les procédures neuraxiales lombaires. Le film montre la sélection et l’orientation de la sonde, les repères sonoanatomiques (vues sagittales et transversales), la mesure de la profondeur du complexe cutané-postérieur, ainsi que les marques cutanées. Les indications et preuves d’une meilleure précision procédurale et d’une réduction des passes d’aiguille sont discutées. Cette technique est applicable aux procédures neuroaxiales obstétricales de routine et est particulièrement utile chez les patients présentant des repères de surface difficiles ou des antécédents de pose neuraxiale difficile.

Échographie neuraxiale ; anesthésie neuroaxiale.

L’échographie neuraxiale est devenue un outil non invasif pour réduire les difficultés techniques de placement neuraxial, améliorer le succès de l’analgésie épidurale lombaire et potentiellement accroître la sécurité des interventions spinales et épidurales. L’échographie neuraxiale permet une visualisation précédurale de l’ésonoanatomie vertébrale, identifie la ligne médiane et l’espace interespace optimal, et estime la profondeur des espaces épidural et intrathécal. La balayage préprocédurale améliore la précision de l’identification des niveaux et réduit les tentatives infructueuses ainsi que les redirections par aiguille comparées à la palpation de repère seule. ¹ Les méta-analyses récentes et les revues systématiques soutiennent l’utilisation de l’échographie comme complément pour améliorer l’efficacité et potentiellement réduire les complications des procédures neuraxiales. ²

La patiente est une femme de 38 ans programmée pour une césarienne à répétition, avec un indice de masse corporelle élevé et un processus lombaire épineux peu palpable, chez qui la palpation traditionnelle a été jugée peu fiable. Comme l’anatomie de surface difficile est un indicateur connu de tentatives neuraxiales ratées ou traumatisantes, une échographie neuroaxiale préprocédurale a été réalisée pour identifier la ligne médiane, aider à sélectionner l’espace inter-espace optimal et déterminer la profondeur de la peau à la péridurale.

Les difficultés liées aux interventions neuraxiales dues à l’obésité, à une déformation de la colonne vertébrale, à une chirurgie antérieure ou à de mauvais repères sont associées à des tentatives multiples, des temps de procédure plus longs, un inconfort du patient et un risque accru de complications. L’utilisation d’échographies pour guider la procédure peut atténuer ces risques et améliorer le succès du premier passage chez de nombreux patients. ² Pour les cas courants avec des repères de surface clairs, les techniques neuraxiales basées sur les repères restent l’approche la plus appliquée. Pour les patients ayant une anatomie difficile ou ayant déjà échoué, les options incluent l’échographie préprocédurale afin de planifier l’approche optimale. L’échographie préprocédurale est l’adjuvant le plus solide et équilibre précision avec simplicité technique et efficacité du flux de travail. L’insertion d’aiguille guidée par échographie en temps réel peut être envisagée dans certains cas où des difficultés sont rencontrées malgré les marquages par échographie pré-procédurales.

Les objectifs de l’assistance par échographie neuraxiale sont d’identifier avec précision la ligne médiane et l’interespace approprié, ainsi que de déterminer la profondeur et l’angle d’insertion de l’aiguille. Ces informations préprocédurales réduisent les passes et redirections de l’aiguille, diminuent les temps de procédure et, en fin de compte, peuvent diminuer le risque de complications. L’échographie préprocédurale a atteint ces objectifs en traduisant les repères échographiques en marques cutanées précises et en mesures de profondeur,3 permettant ainsi un chemin d’insertion ciblé et reproductible.

Les limites incluent la disponibilité d’appareils à ultrasons et de sondes curvilignes ainsi que l’expertise de l’opérateur. Les anesthésistes ont besoin d’une pratique supervisée et d’une formation ciblée pour acquérir et interpréter de manière fiable l’anatomie lombaire. Des études ont montré que les cliniciens peuvent nécessiter quelques dizaines d’examens supervisés pour atteindre une grande précision. ⁴ La qualité d’image et les fenêtres acoustiques peuvent être médiocres chez certains patients car les os produisent des ombres acoustiques et les structures profondes peuvent être difficiles à visualiser chez les patients obèses.

Cette vidéo propose une démonstration complète étape par étape d’un examen par échographie neuroaxiale. La procédure commence par le positionnement du patient dans la position assise généralement utilisée lors du placement neuraxial. Le transducteur curviligne est initialement placé dans une orientation longitudinale au niveau du plan oblique sagittal paramédien pour identifier le sacrum. Une fois le sacrum identifié, l’espace interlaminaire est identifié par visualisation des complexes postérieur et antérieur. Les espaces interlaminaires sont marqués de L5 à L2, et l’interespace optimal est sélectionné (par exemple, L3/4 pour l’analgésie du travail). Dans cette même orientation, la profondeur de perte de résistance (LOR) peut être estimée en mesurant de la peau jusqu’au complexe postérieur. Le complexe postérieur est une structure linéaire hyperéchoïque qui représente le complexe ligamentum-dure-dure. Il est important de savoir que l’échographie peut sous-estimer la lettre de recommandation en raison de la compression tissulaire chez les patients obèses, et la pression de la sonde doit être relâchée avant les mesures de profondeur. ³

Le transducteur est ensuite placé dans l’orientation transversale pour délimiter le processus épineux, un pic hyperéchoïque avec ombrage acoustique. Le processus épineux est centré sur l’écran à ultrasons, qui confirme l’alignement de la ligne médiane. Une fois la ligne médiane marquée, le transducteur est placé entre les processus épineux pour identifier l’espace interlaminaire. Dans l’orientation transversale, l’espace interlaminaire est identifié par une image caractéristique de « signe égal » ou « oreilles de chauve-souris ». Le signe égal représente deux lignes hyperéchoïques parallèles (ligne postérieure = complexe ligamentum flavum-dure-dure et ligne antérieure = corps vertébral) avec une fenêtre acoustique centrale montrant l’espace spinal entre ces lignes. ³ Les interespaces sont comparés et confirmés à partir de l’identification dans le plan oblique sagittal paramédien. Cette technique d’échographie neuraxiale facilite l’anesthésie rachidaine via une approche de la ligne médiane en confirmant l’alignement de la ligne médiane, en identifiant l’espace interespace optimal et en estimant la profondeur de la lettre de recommandation.

L’échographie neuraxiale est un complément pratique et fondé sur des preuves qui réduit les difficultés techniques, augmente le succès neuraxial et peut diminuer les complications liées aux procédures neuraxiales lombaires. Il est recommandé d’intégrer un court scan préprocédural dans la pratique de routine ou chez certains patients, et c’est une compétence qui mérite d’être acquise pour aider à gérer les poses neuroaxiales difficiles.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.