Ecografía neuraxial y anestesia espinal para cesárea

Este vídeo ofrece una demostración paso a paso de la ecografía neuraxial preprocedurala para procedimientos neuraxiales lumbares. La película muestra la selección y orientación de la sonda, los hitos de la sonoanatomía (vistas sagital y transversal), la medición de la profundidad del complejo de la piel a la parte posterior y la marca cutánea. Se discuten indicaciones y evidencias de una mayor precisión del procedimiento y de una reducción en los pases de aguja. La técnica es aplicable a procedimientos neuraxiales obstétricos rutinarios y es especialmente útil en pacientes con puntos de referencia superficiales difíciles o antecedentes de colocación neuraxial difícil.

Ecografía neuraxial; anestesia neuraxial.

La ecografía neuraxial ha surgido como una herramienta no invasiva para reducir las dificultades técnicas de colocación neuraxial, mejorar el éxito de la analgesia epidural lumbar y, potencialmente, aumentar la seguridad de los procedimientos espinales y epidurales. La ecografía neuraxial proporciona una visualización preprocedimental de la sonoanatomía vertebral, identifica la línea media y el interespacio óptimo, y estima la profundidad hacia los espacios epidural e intratecal. El escaneo preprocedital mejora la precisión de la identificación del nivel y reduce los intentos fallidos y las redirecciones con aguja en comparación con la palpación de puntos de referencia por sí sola. ¹ Metaanálisis recientes y revisiones sistemáticas apoyan el uso de la ecografía como complemento para mejorar la eficacia y potencialmente reducir complicaciones en procedimientos neuraxiales. ²

La paciente es una mujer de 38 años programada para una cesárea repetida, con un índice de masa corporal alto y un proceso espinoso lumbar poco palpable, en quien la palpación tradicional y emblemática fue evaluada como poco fiable. Dado que la anatomía superficial difícil es un predictor conocido de intentos neuraxiales fallidos o traumáticos, se realizó una ecografía neuraxial preprocedimental para identificar la línea media, ayudar a seleccionar el interespacio óptimo y determinar la profundidad de piel a epidural.

La dificultad con los procedimientos neuraxiales debido a obesidad, deformidad de la columna, cirugías previas o malas referencias se asocia a múltiples intentos, tiempo más largo del procedimiento, molestias del paciente y un mayor riesgo de complicaciones. El uso de ultrasonidos para guiar el procedimiento puede mitigar estos riesgos y mejorar el éxito en la primera pasada en muchos pacientes. ² Para casos rutinarios con puntos de referencia claros en la superficie, las técnicas neuraxiales basadas en puntos de referencia siguen siendo el enfoque más realizado. Para pacientes con anatomía difícil o intentos fallidos previos, las opciones incluyen la ecografía preprocedimental para planificar el enfoque óptimo. La ecografía preprocedimental es el complemento que más respalda la evidencia y equilibra la precisión con la simplicidad técnica y la eficiencia del flujo de trabajo. La inserción de agujas guiada por ultrasonidos en tiempo real puede considerarse en casos concretos cuando se encuentra dificultad a pesar de las marcas ultrasónicas preprocediales.

Los objetivos de la asistencia por ultrasonido neuraxial son identificar con precisión la línea media y el espacio interespacial adecuado, así como determinar la profundidad y el ángulo de inserción de la aguja. Esta información preprocedimental reduce los pases y redirecciones de la aguja, disminuye los tiempos del procedimiento y, en última instancia, puede disminuir el riesgo de complicaciones. La ecografía preprocedurala logró estos objetivos traduciendo puntos de referencia ecográficos en marcas cutáneas precisas y mediciones de ^{profundidad,3} permitiendo una trayectoria de inserción dirigida y reproducible.

Las limitaciones incluyen la disponibilidad de dispositivos de ultrasonido y sondas curvilíneas, así como la experiencia del operador. Los anestesiólogos requieren práctica supervisada y formación específica para adquirir e interpretar de forma fiable la sonoanatomía lumbar. Los estudios han demostrado que los clínicos pueden necesitar unas pocas decenas de ecografías supervisadas para alcanzar una alta precisión. ⁴ La calidad de imagen y las ventanas acústicas pueden ser malas en algunos pacientes porque el hueso produce sombras acústicas y las estructuras profundas pueden ser difíciles de visualizar en pacientes obesos.

Este vídeo ofrece una demostración completa paso a paso de un examen de ultrasonido neuraxial. El procedimiento comienza con la posición del paciente en la posición sentada que normalmente se utiliza durante la colocación neuraxial. El transductor curvilíneo se coloca inicialmente en orientación longitudinal en el plano oblicuo sagital paramediano para identificar el sacro. Una vez identificado el sacro, el espacio interlaminar se identifica mediante la visualización del complejo posterior y anterior. Los espacios interlaminares se marcan de L5 a L2, y se selecciona el interespacio óptimo (por ejemplo, L3/4 para analgesia de parto). En esta misma orientación, la profundidad de pérdida de resistencia (LOR) puede estimarse midiendo desde la piel hasta el complejo posterior. El complejo posterior es una estructura lineal hiperecoica que representa el complejo ligamento flavo-dura. Es importante saber que la ecografía puede subestimar la carta de recomendación debido a la compresión tisular en pacientes obesos, y es necesario liberar la presión de la sonda antes de las mediciones de profundidad. ³

El transductor se coloca entonces en orientación transversal para delimitar el proceso espinoso, un pico hiperecoico con sombras acústicas. El proceso espinoso se centra en la pantalla de ultrasonidos, que confirma la alineación de la línea media. Una vez marcada la línea media, el transductor se coloca entre los procesos espinosos para identificar el espacio interlaminar. En la orientación transversal, el espacio interlaminar se identifica por una imagen característica de "signo igual" o "orejas de murciélago". El signo de igual representa dos líneas hiperecólicas paralelas (línea posterior = complejo ligamento flavo-duramadre y línea anterior = cuerpo vertebral) con una ventana acústica central que muestra el espacio espinal entre estas líneas. ³ Los interespacios se comparan y confirman a partir de la identificación en el plano oblicuo sagital paramediano. Esta técnica neuraxial de ultrasonido facilita la anestesia espinal mediante un enfoque de la línea media, confirmando la alineación de la línea media, identificando el interespacio óptimo y estimando la profundidad de la carta de recomendación.

La ecografía neuraxial es un complemento práctico y basado en la evidencia que reduce la dificultad técnica, aumenta el éxito neuraxial y puede disminuir complicaciones en procedimientos neuraxiales lumbares. Se recomienda integrar un breve escaneo preprocedial en la práctica rutinaria o en pacientes seleccionados, y es una habilidad que merece la pena adquirir para ayudar con colocaciones neuraxiales desafiantes.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.