Neuraxialer Ultraschall und Spinalanästhesie bei Kaiserschnitt

Dieses Video bietet eine Schritt-für-Schritt-Demonstration des präprozeduralen neuraxialen Ultraschalls für lumbale neuraxiale Eingriffe. Der Film zeigt die Auswahl und Ausrichtung der Sonde, Sonoanatomie-Landmarken (sagittale und transversale Ansichten), die Messung der Haut- bis zum hinteren Komplextiefe sowie Hautmarkierungen. Indikationen und Belege für eine verbesserte Verfahrensgenauigkeit und reduzierte Nadelpassagen werden diskutiert. Die Technik ist für routinemäßige geburtsträge neuraxiale Eingriffe anwendbar und besonders nützlich bei Patienten mit schwierigen Oberflächenmarkierungen oder einer Vorgeschichte schwieriger neuraxialer Platzierung.

Neuraxialer Ultraschall; Neuraaxiale Anästhesie.

Neuraxialer Ultraschall hat sich als nicht-invasives Instrument etabliert, um technische Schwierigkeiten bei der neuraxialen Platzierung zu verringern, den Erfolg der lumbalen Epiduralanalgesie zu verbessern und potenziell die Sicherheit von Wirbelsäulen- und PDA-Eingriffen zu erhöhen. Neuraxialer Ultraschall liefert eine vorprozedurale Visualisierung der Wirbelsäulen-Sonoanatomie, identifiziert die Mittellinie und den optimalen Interspace und schätzt die Tiefe des epiduralen und intrathekalen Raums. Das präprozedurale Scannen verbessert die Genauigkeit der Niveau-Identifizierung und reduziert fehlgeschlagene Versuche und Nadelumleitungen im Vergleich zur reinen Landmark-Palpation. ¹ Jüngste Metaanalysen und systematische Übersichtsarbeit unterstützen den Einsatz von Ultraschall als Ergänzung zur Verbesserung der Wirksamkeit und zur möglichen Reduzierung von Komplikationen bei neuraaxialen Eingriffen. ²

Die Patientin ist eine 38-jährige Frau, die für einen erneuten Kaiserschnitt geplant ist, mit hohem Body-Mass-Index und einem schlecht tastbaren lumbalen Spinalfortsatz, bei dem die traditionelle wegweisende Palpation als unzuverlässig eingestuft wurde. Da schwierige Oberflächenanatomie ein bekannter Prädiktor für gescheiterte oder traumatische neuraxiale Versuche ist, wurde ein präprozeduraler neuraxialer Ultraschall durchgeführt, um die Mittellinie zu bestimmen, den optimalen Interspace auszuwählen und die Haut-bis-Epidural-Tiefe zu bestimmen.

Schwierigkeiten bei neuraxialen Eingriffen aufgrund von Fettleibigkeit, Wirbelsäulendeformitäten, früheren Operationen oder schlechten Orientierungspunkten sind mit mehreren Versuchen, längeren Behandlungszeiten, Beschwerden des Patienten und einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden. Der Einsatz von Ultraschall zur Steuerung des Eingriffs kann diese Risiken mindern und den Erfolg beim First-Pass bei vielen Patienten verbessern. ² Für Routinefälle mit klaren Oberflächenmarkierungen bleiben landmarkenbasierte neuraxiale Techniken der am häufigsten durchgeführte Ansatz. Für Patienten mit schwieriger Anatomie oder früheren gescheiterten Versuchen gibt es einen vorprozeduralen Ultraschall, um den optimalen Ansatz zu planen. Der präprozedurale Ultraschall ist das evidenzförderndste Zusatzmittel und balanciert Genauigkeit mit technischer Einfachheit und Effizienz im Arbeitsablauf. In bestimmten Fällen, in denen trotz vorprozeduraler Ultraschallmarkierungen Schwierigkeiten auftreten, kann eine echtzeit-ultraschallgeführte Nadeleinführung in Betracht gezogen werden.

Die Ziele der neuraxialen Ultraschallunterstützung sind es, die Mittellinie und den geeigneten Interspace genau zu bestimmen sowie die Tiefe und den Winkel des Nadeleinsatzes zu bestimmen. Diese Informationen vor dem Verfahren reduzieren Nadelstiche und -umleitungen, verkürzen die Verfahrenszeiten und können letztlich das Komplikationsrisiko senken. Der präprozedurale Ultraschall erreichte diese Ziele, indem er sonografische Landmarken in präzise Hautmarkierungen und Tiefenmessungen übersetzte,3 was einen gezielten, reproduzierbaren Einstichweg ermöglichte.

Einschränkungen umfassen die Verfügbarkeit von Ultraschallgeräten und kurvilinearen Sonden sowie die Expertise des Bedieners. Anästhesisten benötigen beaufsichtigte Praxis und gezielte Ausbildung, um die Lumbalsonoanatomie zuverlässig zu erfassen und zu interpretieren. Studien haben gezeigt, dass Kliniker möglicherweise einige Dutzend überwachte Scans benötigen, um eine hohe Genauigkeit zu erreichen. ⁴ Bildqualität und akustische Fenster können bei einigen Patienten schlecht sein, da Knochen akustische Schatten erzeugen und tiefe Strukturen bei fettleibigen Patienten schwer sichtbar werden können.

Dieses Video bietet eine umfassende Schritt-für-Schritt-Demonstration einer neuraxialen Ultraschalluntersuchung. Das Verfahren beginnt mit der Positionierung des Patienten in der Sitzposition, wie sie typischerweise bei der neurakalen Platzierung verwendet wird. Der kurvilineare Transducer wird zunächst in Längsrichtung an der paramedian sagittalen schrägen Ebene platziert, um das Kreuzbein zu identifizieren. Sobald das Kreuzbein identifiziert ist, wird der interlaminare Raum durch die Visualisierung des hinteren und vorderen Komplexes bestimmt. Die interlaminaren Räume werden von L5 bis L2 markiert und der optimale Zwischenraum ausgewählt (z. B. L3/4 für Geburtsanalgesie). In derselben Orientierung kann die Verlust-Widerstands-(LOR)-Tiefe geschätzt werden, indem man von der Haut bis zum hinteren Komplex misst. Der posteriore Komplex ist eine hyperechoische lineare Struktur, die den Ligamentum-Flavum-Dura-Komplex darstellt. Es ist wichtig zu wissen, dass Ultraschall das LOR aufgrund von Gewebekompression bei fettleibigen Patienten unterschätzen kann und der Sondendruck vor Tiefenmessungen freigesetzt werden muss. ³

Der Transducer wird dann in die transversale Ausrichtung gebracht, um den dornigen Prozess abzugrenzen, einen hyperechoischen Peak mit akustischer Beschattung. Der Wirbelaussatz ist auf dem Ultraschallbild zentriert, der die Ausrichtung der Mittellinie bestätigt. Sobald die Mittellinie markiert ist, wird der Transducer zwischen die Stachelprozesse platziert, um den interlaminaren Raum zu identifizieren. In der transversalen Ausrichtung wird der interlaminare Raum durch ein charakteristisches "Gleichzeichen"- oder "Fledermausohr"-Bild identifiziert. Das Gleichheitszeichen stellt zwei parallele hyperechoische Linien dar (hintere Linie = Ligamentum flavum-dura-Komplex und vordere Linie = Wirbelkörper) mit einem zentralen akustischen Fenster, das den Wirbelsäulenraum zwischen diesen Linien zeigt. ³ Die Interspaces werden aus der Identifikation in der paramedian sagittalen schrägen Ebene verglichen und bestätigt. Diese neuraxiale Ultraschalltechnik erleichtert die Wirbelsäulenanästhesie mittels einem Mittellinienansatz, indem sie die Mittellinienausrichtung bestätigt, den optimalen Interspace identifiziert und die LOR-Tiefe abschätzt.

Neuraxialer Ultraschall ist ein praktisches, evidenzbasiertes Zusatzmittel, das technische Schwierigkeiten reduziert, den neuraxialen Erfolg erhöht und möglicherweise Komplikationen bei lumbalen neuraxialen Eingriffen reduziert. Die Integration eines kurzen präprozeduralen Scans entweder in die Routinepraxis oder bei ausgewählten Patienten wird empfohlen und ist eine Fähigkeit, die sich lohnt, um bei schwierigen neuraaxialen Platzierungen zu helfen.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.