儿科男性腹股沟疝兼有脐疝修复术的腹腔镜经皮腹外闭合术（LPEC）

第一章

我叫野口由纪，是日本大阪大阪妇女儿童医院儿科外科主任外科医生。正如我在前一位女性病例中提到的，腹腔镜经皮腹外闭合术（LPEC）已成为日本儿童腹股沟疝修复术的首选方法。这得益于多种优势，包括更好的疼痛控制可能性和更优越的美容效果。除了腹股沟疝，脐疝也是儿科医生常见的治疗疾病之一。这两种情况常常同时存在于同一患者身上，我们经常同时进行LPEC和脐疝修复。脐疝修复切口也可以用于LPEC。本例涉及一名1岁8个月大的男孩，他在脐部出现了一个大型、圆顶状的肿块，首次被发现是在大约五个月前。一个带有外部压力的棉球被施加在脐部，结果几乎完全消除了肿块。然而，他的父母也注意到右侧阴囊肿胀，超声检查诊断为侧腹股沟疝。由于自发消退的可能性不大，我们决定同时进行LPEC和脐疝修复，因为脐带仍有一个小缺损。对于LPEC，如前一位女性病例所述，我们使用一种名为Lapa-Her-Closure的专用装置，即腹腔镜疝气闭合。虽然设备相同，但男性患者的手术技术略有不同。对于女性，我强调将装置插入腹膜前腔后，尖端旋转是关键步骤。但在雄性中，必须避免旋转，以防止精管和输精管受损。相反，针尖应以最短的距离垂直穿过这些结构。在结扎前，确认这些结构没有被夹在缝线环内也非常重要。通过减少这些重要结构与腹膜之间的剥离，我们可以降低因精子动脉损伤或输精管狭窄而引发睾丸萎缩的风险。对于如此轻微的解剖，轻微左右或上下移动Lapa-Her-Closure耳尖效果显著。另一个重要点是侧收缩睾丸，并向外部压缩疝囊，以排出囊内的气体。该动作有助于防止睾丸高度固定，这种情况偶尔可能在术后发生。结扎正确完成后，阴囊膨出完全消失，确认阴道突结孔完全闭合，如本视频所示。即使在最佳条件下，男性的手术时间也会略长于女性，因为需要细针操作。平均来说，单侧从皮肤切口到闭合大约需要30到40分钟，双侧则大约需要50到60分钟。对于脐疝修复，与LPEC不同，是沿脐环下半部分进行弯曲切口。第一步是固定疝囊，并通过打开进入腹腔。由于该站点对应于LPEC的摄像头端口，必要时可用于该目的。闭合筋膜缺损时，重要的是充分修剪脐带裂孔周围的薄弱组织，直到腹直肌的天然纤维暴露出来。修剪不够可能导致复发。为了实现理想的下陷，还需要充分薄化脐基部皮下组织，以便将腹底深度固定在筋膜上。然而，过度修剪可能导致出血和术后血肿，进而可能引发伤口感染，因此必须进行细致的止血。仅此过程通常需时约60分钟。如果这两种手术分别进行，总手术时间约为两小时。然而，通过合并，由于部分步骤重叠，总时间通常可以缩短到约60分钟。这次整个行动大约持续了60分钟。

第二章

首先，我想简要介绍一下这个案例。这位患者是一名1岁8个月大的男孩，他的父母大约五个月前首次注意到他脐部有一个膨出的肿块。他们考虑带他去当地诊所，但还没来得及，就发现他右侧阴囊有一个肿块。当时，孩子并没有表现出任何特别的不适。然而，父母指出，当他便秘或需要灌肠时，两个隆起往往会变得更加明显。这促使他们寻求医疗帮助。在诊所，这些隆起一直存在。怀疑有脐疝和腹股沟疝，患者被转诊至我们医院进一步评估。检查时，脐带膨出较大呈圆顶状，清晰可见，而右侧阴囊膨出在所有位置均可见。超声显示右侧腹股沟疝气，小肠部分突出于阴道突起，轻微按压可轻易减轻。疝囊直径超过30毫米，超声也确认有脐疝，大网膜的一部分突出于疝环，但通过轻微按压也能轻松减小。在我们医院初次就诊后，他被随访了几个月，以便进一步生长，并确保全身麻醉能更安全地施行。在此期间，用棉球施加外部压力，使脐部的隆起几乎完全消失。由于腹股沟疝气自发复位的可能性不大，我们决定采用腹腔镜经皮腹膜闭合术（LPEC），以防止任何并发症如被困，同时进行脐疝修复。好了，那我们开始吧。

第三章

我能养一颗带牙齿的Adson吗？表演时——你能等一下吗？同时修复脐疝时，与通常LPEC的垂直切口不同，而是沿脐环下半部分做一个弯曲切口，并先用8-French Nelaton导管固定疝囊。纱布，请。纱布，纱布。我能买肌肉牵开器吗？肌肉牵开器？好的。蚊子。主要是筋膜。你能看到吗？好的。好的。我能用Nelaton导尿管吗？请给我Nelaton导尿管。所以我们现在已经固定好疝囊。好的。蚊子，拜托。

第四章

然后切除疝囊。一旦疝气囊被打开，你就能通过洞看到肠道或更大的网膜。是的。是的。是的，我要再加一个......蚊子？又是一只蚊子。是的。好的。然后，肠道被识别出来。

第五章

然后通过切口插入一个5毫米的接口。好的。如果切口宽度超过入口直径，则用2-0丝线固定通道，以防止气体泄漏。我能拿把剪刀吗？我们去检查内部。好了，现在我们进入腹腔，开始吧。气背，介质流量，压力为8毫米汞柱。好的。至于LPEC手术，在用产钳操作前，先观察受影响一侧的阴道突孔，并检查另一侧。好的。所以看起来是封闭的。但当阴道突起缺失时，如果开口非常小，通常不会治疗，因为手术可能对精管和输精管造成影响。但如果开口足够宽，我们通常会同时处理，但这次看起来是闭合的。这样我们才能专注于受影响的一方。下一步是确定端口插入点。正如我在之前女性病例中提到的，确认腹腔镜产钳能否足够到达左侧腹股沟内翼，同时右侧也不能闭合。明白吗？同时，使用合适尺寸的乐器也很重要。明白吗？好的。所以在这种情况下，这里是最好的地方。好的。很好。在输液管置入2毫米输液口后，请麻醉师将患者置于特伦德伦堡位，然后用产钳向颅内移动肠道以固定手术区域。尤其是男性患者，确认精管和输精管的原因也很重要。这个病例，是的，那是精管，右侧是输精管。我们来看看另一边。是的。你能稍微让肠道头部移动一点吗？是的。这里是精管，那就是输精管。好的。

第六章

好的。下一步是确定穿刺点。为此，可以用直蚊子外部压缩预定穿刺部位，如同这样，以确认其与腹腔内结构，尤其是腹股沟内环的关系。这里是处理这个案子的最佳地点。用18号针做一个小切口。我们相信这有助于防止在实际穿刺时意外深度穿透，下一步用Lapa-Her-Closure。然后将Lapa-Her-Closure注入小孔，直到尖端透过腹膜可见。我必须强调避免在腹膜尖端接触到腹膜脂肪有多重要。你知道，这层面挺好的。一旦尖端进入正确的层，再稍微横向前移，调整尖端使其在最短距离内垂直穿过精管。是的。像这样。此时使用产钳，暴露交叉路径，促进针头平稳通过也很重要。是的。对于男性来说，通过轻轻侧移或轻微上下移动，切开精管与腹膜之间的间隙非常重要。然后，哦，把针稍微收回一点。有一点。好的。是的。然后把针穿过血管。越过输精管后......然后继续进行类似的跨越输精管。哦。是的。好的。在此过程中，还要注意避免针头下方的外髂动脉受伤。是的。这是外髂动脉血管。穿过精管后，再类似输精管。同样，是垂直且距离最短。哦。是的。是的，那就是VAS deferens。是的。但有时跨越输精管非常困难。如果无法穿越输精管，可以先在输精管上方刺穿腹膜，让腹腔和腹膜之间形成隔开，方便从另一侧操作。然后发布帖子。把拉帕-赫-盖住门关上。然后把线完全抽出进入腹腔。好的。关闭拉帕-赫-盖。然后把针头缩回刺穿部位下方。但不完全离开肌肉层。换句话说，确保针尖始终通过腹膜可见，就像这样。然后再从内侧推进针头。同时避免腹部壁下方血管受伤。并达到同一个穿刺点。是的。针头往侧面稍微前移一点，再多一点。是的。不。内侧。抱歉，中间说得稍微多一点。好吧。好的。是的。将针尖推进到相同的穿刺点，像这样，然后重新进入腹腔取回线。好的。很好。好的。关闭拉帕-赫-勒克，收回针头，拔出整根针。但重要的是使用产钳并将其插入腹股沟内环，以防止缝线张力导致过早闭合。好的。男性病例中最重要的步骤是确保线完全环绕腹股沟内环，同时不暴露在腹膜表面。同时，这里的精子血管和输精管都不被困在循环之中。是的，看起来不错。线索上没有那些结构。好的。然后让助理这样侧收睾丸。同时，进行外部加压，对腹股沟施加压力，将疝气囊中的气体排出，然后再进行结扎。是的。看起来不错。我们相信这种操作有助于防止睾丸高度固定，这有时可能由LPEC引起。很好。然后......轻轻抓住周围的组织以确认完全闭合。好的。是的，看起来不错。

第七章

如果需要，也可以在另一侧重复，但这次看起来是闭合的，所以我们不需要处理。好的。然后......没有医源性损伤，可能发生在第一次输液口插入时，尤其是在脐下方。这里没有受伤。并进行全面的腹部异常检查。是的。看起来不错。然后......在终止气胸前，确认输液管插入部位没有出血。好的。我能用肌肉牵开器吗？你能按压腹部排走剩余气体吗？然后进行脐疝修复手术。

第八章

好的。再来一次。是的。抱歉。把手术台恢复到自然位置，然后开始脐疝修复手术。手术时，会仔细修剪腹部直肌的疝囊，直到腹直肌完全暴露。然后通过用3-0 Vicryl缝线封闭坚硬的筋膜边缘来修复。是的。现在我们正在剪正脐部的疝囊。直到腹直肌暴露。请给我肌肉牵开器。肌肉牵开器。请给我肌肉牵开器。很好。好了，现在我们结束了。我们已经完成了修剪程序，然后关闭了开口。同样，闭合坚实的筋膜边缘非常重要。我能要把剪刀吗？把这个拿回来。我能要把剪刀吗？蚊子，拜托。你想让我放手吗？剪刀？我能装肌肉牵开器吗？再来一只蚊子，谢谢。我能买个弯头的吗？在哪里？好的。我可以养一只弯曲的蚊子吗？剪刀。好，太好了。现在我们已经完成了筋膜边缘的闭合。接着，尽可能切除与脐皮下组织相连的疝囊部分。然后沿被剥离的表面进行细致的止血。我能养一颗带牙齿的Adson吗？好的。因此，这一过程非常重要，因为止血不良可能导致术后在脐下方形成血肿，进而抬高脐基或手术部位感染。再次确认没有出血。如果有，再做一次止血。你觉得够了吗？最后，在脐部最深处放置5-0可吸收单丝缝线，固定于下方筋膜上，或略微靠近其尾部，形成自然的脐带凹陷。我能要把剪刀吗？好的。

第九章

然后用同样的5-0可吸收单丝缝线间断缝合真皮层。然后，将一颗涂有庆大霉素软膏的棉球放入脐带，涂抹防水敷料。并用手术胶带封住腹股沟的2毫米接口和穿刺点，并用防水敷料增加保护。好的。都完成了。

第十章

虽然像之前的女性案例一样存在一些技术难题，但演示故障排除能力在教育上具有价值。首先，手术过程中腹腔内出现了多处大面积穿刺，导致腹腔前腔出血。这通常应避免，如前述案例所述。此时应稍微收回腹股沟针尖端，并正确重新插入，以环绕腹股沟内环，同时不暴露腹膜表面的缝线。其次，在这种情况下，穿过输精管前必须穿刺腹腔，尽管这本身并非问题。在某些情况下，由于针头的硬直，交叉会比较困难。此时，刺破输精管上方的腹膜，使气腹与腹膜之间形成空间，从而更容易从内侧处理。第三，在与脐疝修复同时进行LPEC时，摄像机接口部位可能略宽于其标称直径，导致气体泄漏和不可避免的腹膜气闭。即使用两条丝线缝合港口，这种情况依然发生。然而，将望远镜固定在相机接口底部，可以防止漏斗泄漏，使操作顺利进行。男性患者主要担心精管和输精管可能受损。相比之下，女性患者中，无症状阴道突未闭（PPV）被认为是成年后发展腹股沟疝的风险因素。因此，我们常规地关闭女性的对侧阳性阳性压。然而，男性仅在对侧开口与受影响一侧相当或更大时进行对侧闭合，以避免对关键结构不必要的风险。男性患者的术后护理和随访与女性类似，我们通常在手术后一周和一个月评估睾丸大小和位置。如果观察到睾丸固定高度，可能需要进行睾丸固定术。总之，男性患者的LPEC技术要求略高于女性，但仍是儿科外科医生的基本技能。它为修复腹股沟疝提供了一种有效且微创的方法。同时进行LPEC和脐疝修复也是合理的方法，并降低了儿科患者的整体手术干预频率。