Pediatrik erkekte eşzamanlı umbilical hernia onarımı ile birlikte inguinal fıtık için laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma (LPEC)

BÖLÜM 1

Benim adım Yuki Noguchi, Japonya'nın Osaka kentindeki Osaka Kadın ve Çocuk Hastanesi'nde Çocuk Cerrahisi Baş Cerrahı. Daha önceki kadın vakasında da belirttiğim gibi, laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma (LPEC), Japonya'da pediatrik inguinal hernial onarım için tercih edilen yöntem haline gelmiştir. Bunun nedeni, ağrı kontrolünde daha iyi olasılık ve üstün kozmetik sonuçlar gibi çeşitli avantajlardır. Kasık fıtığının yanı sıra, umbilikal fıtık da çocuk cerrahları tarafından yönetilen yaygın hastalıklardan biridir. Bu iki durum aynı hastada sıklıkla birlikte var olur ve sık sık aynı anda LPEC ve göbek fıtığı onarımı yapılır. Umbilical herni onarımı için kesi de LPEC için kullanılabilir. Bu özel vaka, yaklaşık beş ay önce fark edilen göbek bölgesinde büyük, kubbe şeklinde, şişkin bir kitle ile 1 yaş 8 aylık bir erkek çocuğu ilgiliydi. Göbek kısmına dış baskı uygulanan pamuk topu uygulanmıştı ve bu da şişkinliğin neredeyse tamamen azalmasına yol açtı. Ancak, ebeveynleri sağ skrotumda şişlik de fark etti; ultrasonografide bu şişlik lateral inguinal herni olarak teşhis edildi. Kendiliğinden çözülme olasılığı düşük olduğundan, küçük bir göbek defekti hâlâ kaldığı için umbilical herni onarımı ile birlikte LPEC yapmaya karar verdik. LPEC için, önceki kadın vakasında açıklandığı gibi, laparoskopik fıtık kapanması anlamına gelen Lapa-Her-Closure adlı özel bir cihaz kullanıyoruz. Cihaz aynı olmasına rağmen, cerrahi teknik erkek hastalarda biraz farklılık gösterir. Kadınlarda, cihazı preperitoneal boşluğa yerleştirdikten sonra uç döndürmenin anahtar adım olduğunu vurguluyorum. Ancak erkeklerde, spermatik damarlara ve vas deferens'e zarar vermesini önlemek için rotasyondan kaçınılmalıdır. Bunun yerine, iğne ucu bu yapıları dik olarak en kısa mesafede kesmelidir. Ayrıca, bu yapıların ligasyondan önce dikiş döngüsü içinde yakalanmadığını doğrulamak da kritiktir. Bu önemli yapılar ile periton arasındaki diseksiyonu en aza indirerek, spermater arteri veya vas deferens stenozu nedeniyle testiküler atrofi riskini azaltabiliriz. Bu kadar minimal diseksiyon için, Lapa-Her-Closure ucunun hafifçe yandan yana veya yukarıdan aşağı hareketleri etkilidir. Bir diğer önemli nokta ise testisi kaudal olarak geri çekmek ve fıtık kesesini dışarıdan sıkıştırarak kese içindeki gazı boşaltmaktır. Bu hareket, bazen ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek testisin yüksek fiksasyonunu önlemeye yardımcı olur. Ligasyon doğru şekilde tamamlandığında, skrotal çıkıntı tamamen ortadan kalkar ve bu videoda gösterildiği gibi patent processus vaginalis'in tam kapanmasını teyit eder. Optimal koşullarda bile, erkekler için işlem dişileri için biraz daha uzun sürer çünkü ince iğne manipülasyonu gerektirir. Ortalama olarak, bir taraf için yaklaşık 30 ila 40 dakika, iki taraf için ise cilt kesiminden kapanmaya kadar 50 ila 60 dakika sürer. Umbilikal fıtık onarımı için, LPEC'in aksine, göbek halkasının alt yarısı boyunca kavisli bir kesi yapılır. İlk adım, fıtık kesesini sabitlemek ve karın boşluğuna açılarak girmektir. Bu site, LPEC için kamera portuna karşılık geldiği için, gerekirse bu amaçla kullanılabilir. Fasyal defekt kapatılırken, göbek yarığını çevreleyen zayıf dokuların, rectus abdominis'in doğal lifleri açığa çıkana kadar yeterince kesilmesi önemlidir. Yetersiz kırpma tekrarına yol açabilir. İdeal bir göbek çökerliği elde etmek için, umbilikus tabanındaki deri altı dokusunun da yeterince inceltilmesi gerekir; böylece tabanın fasyaya derin bir sabitlenmesi sağlanır. Ancak, aşırı kesme kanamaya ve ameliyat sonrası hematoma yol açabilir, bu da yara enfeksiyonuna yol açabilir, bu nedenle titiz hemostaz gereklidir. Bu işlem genellikle yaklaşık 60 dakika sürer. Bu iki işlem ayrı ayrı yapılsaydı, toplam ameliyat süresi yaklaşık iki saat olurdu. Ancak, bunları birleştirdiğinizde, bazı adımlar örtüştüğü için toplam süre genellikle yaklaşık 60 dakikaya indirilebilir. Bu durumda, tüm operasyon yaklaşık 60 dakika sürdü.

BÖLÜM 2

Öncelikle, bu durumu kısaca tanıtmak istiyorum. Bu hasta, yaklaşık beş ay önce göbek bölgesinde şişkin bir kitle fark eden 1 yaş 8 aylık bir çocuk. Onu yerel bir kliniğe götürmeyi düşündüler ama bunu yapmadan önce sağ skrotumunda şişkin bir kitle de gözlemlediler. O dönemde çocuk özel bir rahatsızlık göstermedi. Ancak ebeveynler, kabız olduğunda veya lavman gerektirdiğinde her iki şişkinliğin de daha belirgin hale geldiğini belirtti. Bu durum onları tıbbi yardım almaya yönlendirdi. Klinikte ise çıkıntılar sürekli görülüyordu. Göbek fıtığı ve inguinal fıtık şüphesi vardı ve hasta daha ileri değerlendirme için hastanemize sevk edildi. İncelerken, göbek şişkinliği büyük, kubbe şeklinde ve net görünüyordu, sağ skrotal çıkıntı ise tüm pozisyonlarda belirgindi. Ultrasonda sağ tarafta lateral inguinal hernia ve ince bağırsağın bir kısmı patentli processus vaginalis üzerinden dışarı çıkmış bir yer ortaya çıktı ve bu hafif basınçla kolayca azaltılabilirdi. Fıtık kesesi çapı 30 milimetreden fazlaydı ve ultrason ayrıca göbek fıtığı olduğunu doğruladı; büyük omentumun bir kısmı fıtık halkası arasından dışarı çıktı; bu da hafif basınçla kolayca azaltılabilirdi. Hastanemize ilk ziyaretten sonra, daha fazla büyüme sağlamak ve genel anesteziyi daha güvenli şekilde verebilmek için birkaç ay boyunca takip edildi. Bu dönemde, göbek bölgesine dış baskı uygulanan bir pamuk topu uygulandı ve bu da göbek kabarıklığının neredeyse tamamen azalmasına yol açtı. Kamuk fıtığının kendiliğinden azalması olası olmadığından, hapsedilme gibi komplikasyonları önlemek ve aynı zamanda göbek fıtığı onarımı yapmak için laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanış (LPEC) uygulamaya karar verdik. Tamam, o zaman başlayalım.

BÖLÜM 3

Dişli bir Adson alabilir miyim? Ve performans sırasında - bekleyebilir misin? Göbek fıtığının eşzamanlı onarımı yapılırken, LPEC için kullanılan normal dikey göbek kesi yerine, göbek halkasının alt yarısında kavisli bir kesi yapın ve fıtık kesesini önce 8-French Nelaton kateterleriyle sabitleyin. Gazlı bez, lütfen. Gazlı bez, gazlı bez. Ve kas retraktoru alabilir miyim? Kas retraktoru mu? Tamam. Sivrisinek. Çoğunlukla fasya. Görebiliyor musun? Tamam. Tamam. Nelaton kateter alabilir miyim? Nelaton kateteri, lütfen. Şimdi fıtık kesesini güvence altına aldık. Tamam. Sivrisinek, lütfen.

BÖLÜM 4

Sonra fıtık kesesi kesiliyor. Fıtık kesesi açıldıktan sonra, delikten bağırsaklar veya daha büyük bir omentum görebilirsiniz. Evet. Evet. Evet, bir tane daha... Sivrisinek mi? Bir sivrisinek daha burada. Evet. Tamam. Sonra, bağırsaklar artık tanımlanır.

BÖLÜM 5

Ve kesieden 5 milimetrelik bir port yerleştirin. Tamam. Ve kesi port çapından genişse, gaz sızıntısını önlemek için portu 2-0 ipek dikişle sabitleyin. Bir makas alabilir miyim? İçeriyi inceleyelim. Tamam, şimdi karın boşluğundayız, başlayalım. Pnömoperitoneum, sekiz milimetre cıva basıncında medium akışı sağlar. Tamam. LPEC prosedürü için, forsepsle manipüle etmeden önce etkilenen taraftaki patent vaginalis vaginalis ve diğer tarafı kontrol edin. Tamam. Yani kapalı görünüyor. Ancak diğer tarafta patent processus vaginalis varsa, genellikle açılış çok küçükse işlemin spermatik damarlar ve vas deferens'e potansiyel etkisi nedeniyle tedavi edilmez. Ama açıklık yeterince genişse, genellikle aynı anda tedavi ederiz, ama bu sefer kapalı gibi görünüyor. Böylece etkilenen tarafa odaklanabiliriz. Ve sonraki adım, port yerleştirme yerini belirlemek. Ve önceki kadın vakasında da belirttiğim gibi, laparoskopik forsepsin sol taraftaki iç inguinal kanata yeterince ulaşabildiğini, aynı zamanda sağ tarafın da çok kapanmadığını doğrulamak önemlidir. Tamam mı? Ayrıca uygun boyutta enstrümanları kullanmak da önemlidir. Tamam mı? Tamam. Bu durumda en iyi yer burası. Tamam. İyi. Port yerleştirmesinden sonra, 2 milimetrelik port yerleştirmesinden sonra, anesteziologdan hastayı Trendelenburg pozisyonuna yerleştirmesini ve ardından pensepsle bağırsakları kafatası olarak hareket ettirerek ameliyat alanını güvence altına almasını iste. Özellikle erkek hastalarda, spermatik damarların ve vas deferens'in nedenlerini doğrulamak da önemlidir. Ve bu durumda, evet, bu spermatik kap, bu da sağ taraftaki vas deferens. Ve diğer tarafı kontrol edelim. Evet. Bağırsakları biraz kafatası şeklinde hareket ettirebilir misin? Evet. İşte spermatik damarlar ve bu da vas deferens. Tamam.

BÖLÜM 6

Tamam. Ve sonraki adım, delme yerini belirlemek. Bunu yapmak için, planlanan delme bölgesini düz bir sivrisinekle dışarıdan sıkıştırın; böylece özellikle iç inguinal halka ile ilişkisi doğrulanacaktır. Ve bu dava için en iyi yer burada. Ve 18 kalibre iğneyle küçük bir kesi yapın. Ve bunun Lapa-Her-Closure ile gerçek delme sırasında istemeden derin penetrasyonu önlemeye yardımcı olduğuna inanıyoruz. Sonra küçük deliğe Lapa-Her-Closure yerleştirin, ta ki ucu peritoneumdan görüne kadar. Ve uçta peritoneal yağ tutmasının ne kadar önemli olduğunu ne kadar vurgulayamam. Biliyorsun, iyi bir katman. ve uç doğru katmana geldiğinde, ucu biraz yan tarafa doğru ilerletir ve ucu en kısa mesafede spermatik damarları dik kesecek şekilde ayarlayın. Evet. Böyle. Ve bu noktada, iğneyin düzgün geçişini kolaylaştıran kesişen yolları ortaya çıkarmak için forseps kullanmak da önemlidir. Evet. Erkek vakalarında, spermatik damarlar ile periton arasındaki boşluğu nazikçe yan yana veya hafifçe yukarı-aşağı hareket ederek dispeksiyon yapmak gerçekten önemlidir. Sonra, ah, iğneyi biraz geri çek. Biraz. Tamam. Evet. Ve iğneyi damarlar üzerinden geçir. Ve vas deferens'i geçtikten sonra... Sonra benzer şekilde vas deferens'i geçin. Ah. Evet. Tamam. Ve bu adımda, iğnenin hemen altındaki dış iliak damarların zarar görmemesine dikkat etmek de önemlidir. Evet. İşte dış iliak damarlar. Ve spermatik damarları geçtikten sonra, benzer şekilde vas deferens'e devam edin. Yine, mümkün olan en kısa mesafede dik olarak. Ah. Evet. Evet, bu vas deferens. Evet. Ama bazen vas deferens'i geçmek çok zordur. Ve vas deferens'i geçemezseniz, önce vas deferens'in hemen üzerindeki peritoneum'u delebilirsiniz; böylece pnömoperitoneum iki yapı arasında ayrım oluşturabilir; vas deferens ve peritoneum ile diğer taraftan daha kolay manipüle edilir. Sonra ipliği serbest bırak. Ve Lapa-Her-Closure'ı kapatın. Ve ipliği tamamen karın boşluğuna çekin. Tamam. Lapa-her-Closure'ı kapat. Ve iğneyi delme noktasının hemen altına çekin. Kas katmanını tamamen çıkarmadan. Yani, iğne ucunun peritoneumdan her zaman görünür kalmasını sağla, bu gibi. Sonra iğneyi medial olarak ilerlet. Karın duvarının hemen altındaki damarlarda zarar görmezden gelindiğinde. Ve aynı delme noktasına ulaşır. Evet. İğneyi biraz yan tarafa doğru ilerlet, biraz daha fazla. Evet. Hayır. Medial. Üzgünüm, medial olarak biraz daha fazla. Tamam. Tamam. Evet. İğne ucunu aynı delme noktasına doğru ilerlet, böylece ipliği almak için karın boşluğuna geri alın. Tamam. İyi. Tamam. Lapa-Her-Closure'ı kapatın ve iğneyi geri çekin ve tüm iğneyi çıkarın. Ancak pensepsi kullanmak ve iç inguinal halka içine yerleştirmek önemlidir, böylece dikiş gerginliğiyle erken kapanmayı önleyebilir. Tamam. Erkek vakalarında en önemli adım, ipliğin peritoneal yüzeye maruz kalmadan iç inguinal halkayı tam olarak çevrelemesini sağlamaktır. Aynı zamanda, buradaki spermatik kaplar ve vas deferens döngü içinde değil. Evet, iyi görünüyor. Hayır, iplikteki yapılar var. Tamam. Sonra asistanın testisi caudal olarak böyle geri çekmesini sağla. Aynı zamanda, fıtık kesesinden gazı boşaltmak için kasıklara baskı uygulayın, bağlanmadan önce. Evet. Görünüşe göre iyi. Ve bu manevranın testis yüksek fiksasyonunu önlemeye yardımcı olduğuna inanıyoruz; bu bazen LPEC'ten kaynaklanabilir. İyi. Ve sonra... Çevredeki dokuları nazikçe tutup tam kapanmayı onaylayın. Tamam. Evet, iyi görünüyor.

BÖLÜM 7

Gerekirse karşı tarafta da tekrarlayın, ama bu sefer kapalı görünüyor, bu yüzden tedavi etmek zorunda kalmıyoruz. Tamam. Ve sonra... Iatrojenik bir yaralanma yoktur; bu yaralanma, özellikle göbek kısmının hemen altında, ilk port yerleştirilmesi sırasında meydana gelmiş olabilir. Burada herhangi bir yaralanma yok. Ve anomaliler için tam bir karın içi araştırma yapın. Evet. İyi görünüyor. Ve sonra... Pnömoperitoneumu sonlandırmadan önce port yerleştirme bölgesinden kanama olmadığını doğrulayın. Tamam. Evet, kas retraktorları alabilir miyim? Kalan gazı boşaltmak için karın bölgesine bastırabilir misin? Sonra göbek fıtığı onarımı yapılır.

BÖLÜM 8

Tamam. Bir tane daha. Evet. Üzgünüm. Masa doğal konumuna geri getirildi ve ardından göbek fıtığı onarımına başla. İşlem için, göbek göbek bölgesindeki fıtık kesesi dikkatlice kesilerek rectus abdominis kası tamamen açığa çıkana kadar kesilir. Sonra onarım, 3-0 Vicryl dikişleriyle sert fasyal kenarların kapatılması ile yapılır. Evet. Şimdi göbek fıtığı kesesini kesiyoruz. Ta ki rectus abdominis açığa çıkana kadar. Kas retraktoru, lütfen. Kas retraktoru. Kas retraktoru, lütfen. İyi. Tamam, şimdi bitti. Kesme işlemini yaptık ve ardından açıklığı kapattık. Yine, sert fasyal kenarın kapatılması önemlidir. Bir makas alabilir miyim? Bunu geri al. Bir makas alabilir miyim? Sivrisinek, lütfen. Serbest bırakmamı ister misin? Makas? Kas retraktoru alabilir miyim? Bir sivrisinek daha, lütfen. Kıvrımlı bir tane alabilir miyim? Nerede? Tamam. Kıvrımlı bir sivrisinek alabilir miyim? Makas. Tamam, iyi. Şimdi sert fasyal kenarların kapanmasını yaptık. Ve sonra, göbek altı deri dokusuna yapışan fıtık kesesi mümkün olduğunca çıkarılır. Ve ardından disseksiya edilen yüzey boyunca titiz bir hemostaz sağlanır. Dişli bir Adson alabilir miyim? Tamam. Bu süreç çok önemlidir çünkü yetersiz hemostaz ameliyat sonrası hematomun göbek altındaki hematoma yol açarak göbek tabanının yükselmesine veya cerrahi bölge enfeksiyonuna yol açabilir. Yine, kanama olmadığından emin olun. Varsa, tekrar hemostaz yapın. Yeterli mi olduğunu düşünüyorsun? Son olarak, 5-0 emilenebilir monofilament sütür göbek göbek bölgesinin en derin noktasına yerleştirilir ve alttaki fasyaya veya hafifçe kuyruk şeklinde sabitlenir, böylece doğal bir göbek çukuru oluşur. Bir makas alabilir miyim? Tamam.

BÖLÜM 9

Sonra dermisi aynı 5-0 emilebilir, monofilament dikişlerle kesintili dikişlerle kapatın. Sonra, göbek bölgesine gentamisin merhemi içeren pamuk topu yerleştirin ve üzerine su geçirmez pansuma uygulayın. Ve 2 milimetrelik portu ve kasıktaki delme noktasını cerrahi bantla kapatın ve ardından su geçirmez pansuma ile ek koruma için kullanın. Tamam. Her şey bitti.

BÖLÜM 10

Önceki kadın vakasında olduğu gibi bazı teknik zorluklar olsa da, sorun giderme çözümünü göstermek eğitim açısından değerli kabul edilir. İlk olarak, işlem sırasında karın boşluğunda birkaç kapsamlı delinme meydana geldi ve bu da preperitoneal boşlukta kanamaya yol açtı. Bu genellikle önceki durumda açıklandığı gibi kaçınılmalıdır. Bu durumda, uç hafifçe çekilmeli ve iç inguinal halkayı çevreleyecek şekilde doğru şekilde yeniden yerleştirilmelidir; böylece periton yüzeyindeki dikiş ortaya çıkmaz. İkinci olarak, bu durumda, vas deferens geçmeden önce karın boşluğuna delinmek kaçınılmazdı, ancak bu doğası gereği sorunlu değildir. Bazı durumlarda, iğne katlanması nedeniyle geçiş zordur. Bu durumda, peritononun vas deferens'in hemen üstünde delinmesi, pnömoperitoneumun peritoneum ile arasında boşluk oluşturmasına olanak tanır ve bu da medial tarafın daha kolay tutulmasını sağlar. Üçüncü olarak, LPEC ve göbek fıtığı onarımı yapılırken, kamera portu bölgesi nominal çapından biraz daha geniş olabilir ve gaz sızıntısına ve kaçınılmaz pnömoperitoneuma yol açabilir. Bu, limanı iki ipek dikiş ile güvence altına aldıktan sonra bile gerçekleşti. Ancak, kamera portunun tabanını tutacak dürbüne sahip olmak, huni sızıntısını önler ve işlemin sorunsuz devam etmesini sağlar. Erkek hastalarda en büyük endişe, spermatik damarlarda ve vas deferens'te olası hasar olarak kalmaktadır. Buna karşılık, kadın hastalarda asemptomatik patent processus vaginalis (PPV), yetişkinlikte ilerleyen dönemlerde inguinal hernial gelişme riski faktörü olarak bilinmektedir. Bu nedenle, kadınlarda kontralateral PPV'yi rutin olarak kapatıyoruz. Ancak, erkeklerde, kontralateral kapanma yalnızca kontralateral açıklık etkilenen tarafla karşılaştırılabilir veya ondan daha büyük olduğunda yapılır; bu kritik yapılar için gereksiz riskleri önlemek için. Erkek hastalar için ameliyat sonrası bakım ve takip, kadınlara benzer şekilde, testis boyutu ve pozisyonu ameliyattan bir hafta ve bir ay sonra rutin olarak değerlendirilmektedir. Yüksek testis fiksasyonu gözlemlenirse, orşiopeksi gerekebilir. Sonuç olarak, erkek hastalarda LPEC kadınlara göre biraz daha teknik olarak zorludur, ancak çocuk cerrahları için temel bir beceri olmaya devam etmektedir. Kaim fıtıklarını onarmak için etkili, minimal invaziv bir yöntem sağlar. LPEC ve umbilical herni onarımının eşzamanlı uygulanması da makul bir yaklaşımdır ve pediatrik hastalar için cerrahi müdahalelerin genel sıklığını azaltır.