Fechamento Extraperitoneal Percutâneo Laparoscópico (LPEC) para Hérnia Inguinal com Reparo Concomitante de Hérnia Umbilical em Homem Pediátrico

CAPÍTULO 1

Meu nome é Yuki Noguchi, Cirurgiã-Chefe de Cirurgia Pediátrica no Hospital Feminino e Infantil de Osaka, em Osaka, Japão. Como mencionei no caso anterior da mulher, o fechamento extraperitoneal percutâneo laparoscópico, ou LPEC, tornou-se o método preferido para reparo hernial inguinal pediátrico no Japão. Isso se deve a várias vantagens, incluindo melhor possibilidade de controle da dor e melhores resultados estéticos. Além das hérnias inguinais, hérnias umbilicais também são uma das condições mais comuns tratadas por cirurgiões pediátricos. Essas duas condições frequentemente coexistem no mesmo paciente, e frequentemente realizamos LPEC e reparo de hérnia umbilical simultaneamente. E a incisão para reparo de hérnia umbilical também pode ser utilizada para LPEC. Este caso específico envolveu um menino de 1 ano e um de 8 meses que apresentou uma grande massa saliente em forma de cúpula no umbílico, notada pela primeira vez cerca de cinco meses antes. Uma bola de algodão com pressão externa foi aplicada no umbigo, o que resultou em quase uma redução completa do volume. No entanto, seus pais também notaram inchaço no escroto direito, diagnosticado como hérnia inguinal lateral por ultrassonografia. Como a resolução espontânea era improvável, decidimos realizar a LPEC junto com o reparo da hérnia umbilical, pois ainda persistia um pequeno defeito umbilical. Para LPEC, conforme descrito no caso anterior da fêmea, usamos um dispositivo especializado chamado Lapa-Her-Closure, que significa fechamento laparoscópico de hérnia. Embora o dispositivo seja o mesmo, a técnica cirúrgica difere ligeiramente em pacientes do sexo masculino. Nas mulheres, enfatizo que a rotação da ponta é o passo chave após inserir o dispositivo no espaço pré-peritoneal. Nos machos, entretanto, a rotação deve ser evitada para evitar lesões nos vasos espermáticos e no canal deferente. Em vez disso, a ponta da agulha deve atravessar essas estruturas perpendicularmente na menor distância possível. Também é fundamental confirmar que essas estruturas não estão presas dentro do laço de sutura antes da ligadura. Ao minimizar a dissecação entre essas estruturas importantes e o peritônio, podemos reduzir o risco de atrofia testicular por lesão na artéria espermática ou estenose do canal deferente. Para uma dissecação tão mínima, movimentos leves de lado a lado ou de cima para baixo da ponta Lapa-Her-Closure são eficazes. Outro ponto importante é retrair o testículo caudal e comprimir o saco hérnio externamente para evacuar o gás dentro do saco. Essa manobra ajuda a evitar uma fixação alta do testículo, que pode ocorrer ocasionalmente no pós-operatório. Quando a ligadura é concluída corretamente, o volume escrotal desaparece completamente, confirmando o fechamento total do processo vaginal patente, como mostrado neste vídeo. Mesmo em condições ideais, o procedimento para homens demora um pouco mais do que para mulheres devido à manipulação fina da agulha que exige. Em média, leva aproximadamente de 30 a 40 minutos para um lado e de 50 a 60 minutos para o lado bilateral, desde a incisão cutânea até o fechamento. Para o reparo hérnio umbilical, ao contrário da LPEC, é feita uma incisão curva ao longo da metade inferior do anel umbilical. O primeiro passo é fixar o saco da hérnia e entrar na cavidade abdominal abrindo-o. Como esse site corresponde à porta da câmera para LPEC, ele pode ser usado para esse propósito, se necessário. Ao fechar o defeito fascial, é importante aparar suficientemente os tecidos fracos ao redor do hiato umbilical até que as fibras naturais do reto abdominal fiquem expostas. Apara insuficiente pode levar a uma recorrência. Para alcançar uma depressão umbilical ideal, também é necessário afinar adequadamente o tecido subcutâneo na base do umbigo, permitindo a fixação profunda da base na fáscia. No entanto, aparar excessivamente pode causar sangramento e hematoma pós-operatório, levando a possível infecção na ferida, portanto, uma hemostásia meticulosa é essencial. Esse procedimento sozinho normalmente leva cerca de 60 minutos. Se esses dois procedimentos fossem realizados separadamente, o tempo cirúrgico total seria de aproximadamente duas horas. No entanto, ao combiná-los, o tempo total geralmente pode ser reduzido para cerca de 60 minutos, já que alguns passos se sobrepõem. Neste caso, toda a operação durou cerca de 60 minutos.

CAPÍTULO 2

Primeiro, gostaria de apresentar brevemente este caso. Este paciente é um menino de 1 ano e 8 meses cujos pais notaram pela primeira vez uma massa saliente em seu umbilinho há cerca de cinco meses. Consideraram levá-lo a uma clínica local, mas antes que pudessem fazê-lo, também observaram uma massa saliente em seu escroto direito. Naquele momento, a criança não demonstrou nenhum desconforto particular. No entanto, os pais notaram que ambos os protuberâncias tendiam a se tornar mais proeminentes quando ele estava constipado ou precisava de um enema. Isso os levou a buscar atendimento médico. Na clínica, os salimentos estavam persistentemente presentes. Suspeitaram-se de uma hérnia umbilical e uma hérnia inguinal, e o paciente foi encaminhado para nosso hospital para avaliação adicional. Ao examinar, o volume umbilical era grande, em forma de cúpula e claramente visível, enquanto o volume escrotal direito era aparente em todas as posições. O ultrassom revelou uma hérnia inguinal lateral do lado direito com uma parte do intestino delgado projetada através de um processo vaginal patente, e isso poderia ser facilmente reduzido com pressão suave. O saco da hérnia media mais de 30 milímetros de diâmetro, e o ultrassom também confirmou uma hérnia umbilical com uma parte do omento maior saindo pelo anel da hérnia, que também poderia ser facilmente reduzida com pressão suave. Após a visita inicial ao nosso hospital, ele foi acompanhado por vários meses para permitir o crescimento adicional e garantir que a anestesia geral pudesse ser administrada com mais segurança. Durante esse período, uma bola de algodão com pressão externa era aplicada no umbílico, o que resultava em uma redução quase completa do volume no umbílico. Como a redução espontânea da hérnia inguinal era improvável, decidimos prosseguir com o fechamento extraperitoneal percutâneo laparoscópico, ou LPEC, para evitar complicações como encarceramento e, ao mesmo tempo, realizar o reparo da hérnia umbilical. Ok, então vamos começar.

CAPÍTULO 3

Posso ter um Adson com dentes? E quando estiver se apresentando – você poderia esperar? Ao realizar o reparo simultâneo da hérnia umbilical, em vez da incisão umbilical vertical usual usada para a LPEC, faça uma incisão curva ao longo da metade inferior do anel umbilical e fixe primeiro o saco da hérnia com cateteres de Nelaton 8-francês. Gaze, por favor. Gaze, gaze. E posso comprar um afastador muscular? Retrator muscular? Ok. Mosquito. Principalmente fáscia. Você consegue ver? Ok. Ok. Posso colocar um cateter de Nelaton? Cateter de Nelaton, por favor. Então agora conseguimos garantir a bolsa da hérnia. Ok. Mosquito, por favor.

CAPÍTULO 4

E então o saco da hérnia é cortado. E, uma vez que o saco da hérnia seja aberto, você pode ver intestinos ou um omento maior através do orifício. Sim. Sim. Sim, vou colocar outra... Mosquito? Mais um mosquito aqui. Sim. Ok. Então, os intestinos são identificados.

CAPÍTULO 5

E insira uma porta de 5 milímetros pela incisão. Ok. E se a incisão for maior que o diâmetro do porto, então fixe o porto com sutura de seda 2-0 para evitar vazamento de gás. Posso pegar uma tesoura? Vamos inspecionar o interior. Ok, agora estamos na cavidade abdominal, então vamos começar. Pneumoperitônio com fluxo médio a uma pressão de oito milímetros de mercúrio. Ok. E quanto ao procedimento LPEC, antes de manipular com pinças, observe primeiro o processo vaginal patente do lado afetado e também verifique o outro lado. Ok. Então parece fechado. Mas quando um processo vaginal patente está presente do outro lado, geralmente não o tratamos se a abertura for muito pequena devido ao possível impacto do procedimento nos vasos espermáticos e no canal deferente. Mas se a abertura for suficientemente larga, geralmente tratamos ao mesmo tempo, mas desta vez parece fechada. Assim, podemos focar no lado afetado. E o próximo passo é determinar o local de inserção da porta. E, como mencionei no caso anterior da fêmea, é importante confirmar que a pinça laparoscópica pode alcançar adequadamente a asa inguinal interna do lado esquerdo e, ao mesmo tempo, o lado direito não deve fechar. Ok? E também é importante usar instrumentos do tamanho apropriado. Ok? Ok. Então, para este caso, aqui está o melhor lugar. Ok. Bom. E após a inserção do porto, inserção do porto de 2 milímetros, então peça ao anestesiologista para colocar o paciente na posição de Trendelenburg e então usar as pinças para mover os intestinos cranialmente e fixar o campo operatório. E em um paciente masculino em particular, também é importante confirmar as causas dos vasos espermáticos e do canal deferente. E neste caso, sim, esse é o vaso espermático, e este é o canal deferente do lado direito. E vamos verificar o outro lado. Sim. Você poderia mover os intestinos um pouco para o lado craniano? Sim. Aqui estão os vasos espermáticos, e esse é o canal deferente. Ok.

CAPÍTULO 6

Ok. E o próximo passo é determinar o local da perfuração. E para isso, comprimir externamente o local planejado da perfuração com um mosquito reto, como este, para confirmar sua relação com as estruturas intra-abdominais, especialmente o anel inguinal interno. E aqui está o melhor lugar para esse caso. E faça uma pequena incisão com uma agulha calibre 18. E acreditamos que isso ajuda a evitar penetrações profundas não intencionais durante a perfuração real com Lapa-Her-Closure na próxima etapa. E então insira Lapa-Her-Closure no pequeno orifício até que a ponta fique visível através do peritônio. E não posso enfatizar o suficiente o quanto é importante evitar pegar gordura peritoneal na ponta. Sabe, é uma boa camada. e, uma vez que a ponta esteja na camada correta, avance um pouco a ponta lateralmente e ajuste a ponta para que ela cruze os vasos espermáticos perpendicularmente na menor distância. Sim. Assim. E nesse ponto também é importante usar uma pinça para expor os caminhos de cruzamento que facilitam a passagem suave da agulha. Sim. E no caso masculino, é muito importante dissecar o espaço entre os vasos espermáticos e o peritônio removendo suavemente a ponta de um lado para o outro ou com um leve movimento para cima e para baixo. E então, ah, retrai um pouco a agulha. Um pouco. Ok. Sim. E passe a agulha pelos vasos. E depois de atravessar o canal deferente... Depois, proceda de forma semelhante para cruzar o canal deferente. Ah. Sim. Ok. E nessa etapa, também é importante tomar cuidado para evitar lesões nos vasos ilíacos externos logo abaixo da agulha. Sim. Aqui estão os vasos ilíacos externos. E após cruzar os vasos espermáticos, prossiga de forma semelhante ao canal deferente. Novamente, perpendicularmente na menor distância possível. Ah. Sim. Sim, isso é o canal deferente. Sim. Mas às vezes é muito difícil atravessar o canal deferente. E se não for possível cruzar o canal deferente, você pode primeiro perfurar o peritônio logo acima do canal deferente para permitir que o pneumoperitônio crie separação entre as duas estruturas, o canal deferente e também o peritônio para facilitar a manipulação do outro lado. E então solte o fio. E feche o Lapa-Dela-Fechamento. E extrair completamente o fio para a cavidade abdominal. Ok. Feche o Lapa-Dela-Fecha. E retraia a agulha logo abaixo do local da perfuração. Sem sair completamente da camada muscular. Em outras palavras, certifique-se de que a ponta da agulha permaneça visível através do peritônio o tempo todo, dessa forma. E então avance a agulha para a mediatura em seguida. Evitando lesões nos vasos logo abaixo da parede abdominal. E chegar ao mesmo local da perfuração. Sim. Avance a agulha lateralmente um pouco, um pouco mais. Sim. Não. Medialmente. Desculpe, mediamente, um pouco mais. Certo. Ok. Sim. Avance a ponta da agulha para o mesmo local da perfuração, assim, e entre novamente na cavidade abdominal para recuperar o fio. Ok. Bom. Ok. Feche o Lapa-Her-Closure, retraia a agulha e puxe a agulha inteira para fora. Mas é importante usar a pinça e inseri-la no anel inguinal interno para evitar o fechamento prematuro com a tensão da sutura. Ok. E o passo mais importante em um caso masculino é garantir que a rosca envolva completamente o anel inguinal interno assim, sem ficar exposta na superfície peritoneal. E ao mesmo tempo, os vasos espermáticos daqui e o canal deferente não estão presos dentro do loop. Sim, parece bom. Não existem essas estruturas no fio. Ok. E então peça para o assistente retrair o testículo caudalmente assim. E ao mesmo tempo, comprimir, comprimir externamente, aplicar pressão na virilha para evacuar o gás do saco da hérnia antes da ligadura. Sim. Parece bom. E acreditamos que essa manobra ajuda a evitar uma fixação alta do testículo, que às vezes pode resultar do LPEC. Bom. E então... Pegue cuidadosamente os tecidos ao redor para confirmar o fechamento completo. Ok. Sim, parece bom.

CAPÍTULO 7

E repetir do lado oposto se necessário, mas dessa vez parece fechado para não precisarmos tratar. Ok. E então... Não há lesão iatrogênica, que pode ter ocorrido durante a inserção do primeiro porto, especialmente logo abaixo do umbílico. Por aqui, não há ferimentos. E realizar um levantamento intra-abdominal completo para detectar anomalias. Sim. Parece bom. E então... Confirme que não há sangramento no local de inserção do porto antes de interromper o pneumoperitônio. Ok. Posso ter, sim, afastadores musculares? Você poderia pressionar o abdômen para evacuar o gás restante? E então é feita a reparação da hérnia umbilical.

CAPÍTULO 8

Ok. Mais uma. Sim. Desculpa. Volte a mesa à posição natural e comece a reparar a hérnia umbilical em seguida. E para o procedimento, o saco hernial no umbilico é cuidadosamente aparado até que o músculo reto abdominal fique totalmente exposto. E então o reparo é realizado fechando as bordas fáscicas firmes com suturas 3-0 de Vicryl. Sim. Agora estamos cortando o saco da hérnia no umbílico. Até que o reto abdominal seja exposto. Separador muscular, por favor. Retrator muscular. Separador muscular, por favor. Bom. Ok, agora terminamos. Já fizemos o procedimento de apara e depois fechamos a abertura. Novamente, é importante fechar a borda fascial firme. Posso pegar uma tesoura? Pega isso de volta. Posso pegar uma tesoura? Mosquito, por favor. Quer que eu libere? Tesoura? Posso ter um retrator muscular? Mais um mosquito, por favor. Posso comprar um curvo? Onde está? Ok. Posso ter um mosquito curvo? Tesoura. Ok, ótimo. Agora já fechamos as bordas fasciais firmes. E em seguida, a porção do saco da hérnia aderente ao tecido subcutâneo do umbílico é excisada o máximo possível. E então uma hemostásia meticulosa é alcançada ao longo da superfície dissecada. Posso ter um Adson com dentes? Ok. Portanto, esse processo é muito importante, pois uma hemostasia inadequada pode resultar em um hematoma pós-operatório sob o umbílico, levando à elevação da base umbilical ou infecção do local cirúrgico. Mais uma vez, certifique-se de que não haja sangramento. Se houver, faça hemostasia novamente. Você acha que é suficiente? E, finalmente, uma sutura monofilamental absorvível 5-0 é colocada no ponto mais profundo do umbilico e ancorada à fáscia subjacente, ou levemente caudal a ela para formar uma depressão umbilical natural. Posso pegar uma tesoura? Ok.

CAPÍTULO 9

E então feche a derme com pontos interrompidos usando os mesmos pontos absorvíveis de monofilamento 5-0. Depois, coloque um algodão com pomada de gentamicina no umbilago e aplique curativo à prova d'água. E feche o porto de 2 milímetros e o local da perfuração na virilha com fita cirúrgica seguida de curativos à prova d'água para proteção adicional. Ok. Tudo pronto.

CAPÍTULO 10

Embora tenha havido algumas dificuldades técnicas como no caso anterior das mulheres, demonstrar a resolução de problemas é considerado valioso do ponto de vista educacional. Primeiro, várias perfurações extensas na cavidade abdominal ocorreram durante o procedimento, resultando em sangramento no espaço pré-peritoneal. Isso geralmente deve ser evitado, conforme explicado no caso anterior. Quando isso acontece, a ponta deve ser levemente retraída e reinserida corretamente para circundar o anel inguinal interno sem expor a sutura na superfície peritoneal. Segundo, neste caso, a perfuração na cavidade abdominal antes de cruzar o canal deferente era inevitável, embora isso não seja inerentemente problemático. Em alguns casos, a travessia é difícil devido à induração da agulha. Quando isso ocorre, a perfuração do peritônio logo acima do canal deferente permite que o pneumoperitônio crie um espaço entre ele e o peritônio, precipitando um manuseio mais fácil do lado medial. Terceiro, ao realizar LPEC junto com o reparo da hérnia umbilical, o local da porta da câmera pode ser um pouco mais largo que seu diâmetro nominal, levando a vazamento de gás e inevitável pneumoperitônio. Isso ocorreu mesmo após a segurança do porto com dois pontos de seda. No entanto, ter o telescópio para segurar a base da porta da câmera evita vazamentos no funil, permitindo que o procedimento continue sem problemas. Em pacientes do sexo masculino, a principal preocupação permanece a possível lesão nos vasos espermáticos e no canal deferente. Em contraste, em pacientes do sexo feminino, um processo vaginal patente assintomático, ou VPP, é conhecido como um fator de risco para desenvolver uma hérnia inguinal mais tarde na vida adulta. Por isso, rotineiramente fechamos o PPV contralateral em mulheres. No entanto, nos homens, realizamos o fechamento contralateral apenas quando a abertura contralateral é comparável ou maior que o lado afetado, para evitar riscos desnecessários a essas estruturas críticas. O cuidado pós-operatório e o acompanhamento para pacientes do sexo masculino são semelhantes aos do sexo feminino; avaliamos rotineiramente o tamanho e a posição dos testículos uma semana e um mês após a cirurgia. Se for observada fixação testicular alta, pode ser necessária orquiopexia. Em conclusão, a LPEC em pacientes do sexo masculino é um pouco mais exigente tecnicamente do que em mulheres, mas continua sendo uma habilidade fundamental para cirurgiões pediátricos. Ela oferece um método eficaz e minimamente invasivo para reparar hérnias inguinais. A realização simultânea da LPEC e da reparação da hérnia umbilical também é uma abordagem razoável e reduz a frequência geral das intervenções cirúrgicas para pacientes pediátricos.