소아 남성의 서혜 탈장과 함께 제대 탈장 봉합술을 위한 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC)

1장

저는 노구치 유키입니다. 일본 오사카 여성아동병원 소아외과 수석 외과의입니다. 앞서 여성 사례에서 언급했듯이, 복강경 경피적 외 복막 폐쇄(LPEC)가 일본에서 소아 서혜부 탈장 수술의 선호 방법이 되었습니다. 이는 통증 조절 가능성과 뛰어난 미용 결과 등 여러 가지 장점 때문입니다. 서혜부 탈장 외에도 제대 탈장은 소아외과 의사들이 다루는 일반적인 질환 중 하나입니다. 이 두 질환은 종종 같은 환자에게서 공존하며, 저희는 종종 LPEC와 탯줄 탈장 수술을 동시에 시행합니다. 그리고 탯줄 탈장 수술을 위한 절개는 LPEC에도 활용될 수 있습니다. 이번 사례는 1세 8개월 된 남자아이가 배꼽에 크고 돔 모양의 돌출된 혹을 발견한 경우로, 약 5개월 전에 처음 발견되었습니다. 외부 압력을 가한 솜뭉치가 배꼽에 가해져 돌출부가 거의 완전히 줄어들었다. 하지만 부모님은 오른쪽 음낭의 부종도 발견하셨고, 초음파 검사로 측측 서혜부 탈장으로 진단되었습니다. 자연 해소가 어려웠기 때문에, 작은 제대 결손이 남아 있어 LPEC와 함께 제대 탈장 수술을 진행하기로 결정했습니다. LPEC의 경우, 앞서 언급한 여성 사례에서 Lapa-Her-Closure라는 특수 장치를 사용합니다. 이는 복강경 탈장 폐쇄술의 약자입니다. 장치는 동일하지만, 남성 환자에게는 수술 기법이 약간 다릅니다. 여성의 경우, 장치를 복막 전부에 삽입한 후 팁 회전이 핵심 단계임을 강조합니다. 하지만 수컷의 경우, 정혈관과 정관에 손상을 입히지 않도록 회전을 피해야 합니다. 대신 바늘 끝이 가능한 한 짧은 거리에서 이 구조물들을 수직으로 가로지르도록 해야 합니다. 또한 결찰 전에 이러한 구조물이 봉합 루프 안에 끼지 않았는지 확인하는 것이 매우 중요합니다. 이 중요한 구조와 복막 사이의 박리를 최소화함으로써, 정자 동맥 손상이나 정관 협착증으로 인한 고환 위축 위험을 줄일 수 있습니다. 이처럼 최소한의 해부를 위해서는 Lapa-Her-Closure 팁을 약간 좌우 또는 위아래로 움직이는 것이 효과적입니다. 또 다른 중요한 점은 고환을 후퇴시키고 탈장낭을 외부 압박하여 주머니 안의 가스를 배출하는 것입니다. 이 수술은 수술 후 가끔 발생할 수 있는 고환의 높은 고정을 방지하는 데 도움이 됩니다. 결찰이 제대로 완료되면 음낭 돌출이 완전히 사라지며, 이 영상에서 보듯이 질돌반 개막이 완전히 닫혔음을 확인합니다. 최적의 조건에서도 남성의 시술은 미세한 바늘 조작이 필요해 여성보다 약간 더 오래 걸립니다. 평균적으로 한쪽 피부 절개부터 닫힘까지 약 30분에서 40분, 양쪽 측 수술은 50분에서 60분 정도 소요됩니다. 제대 탈장 수술은 LPEC와 달리 배귽 고리 하반부를 따라 곡선 절개를 합니다. 첫 번째 단계는 탈장낭을 고정하고 복강을 열어 안으로 들어가는 것입니다. 이 사이트는 LPEC의 카메라 포트에 해당하기 때문에 필요시 그 목적에 사용할 수 있습니다. 근막 결손을 봉합할 때는 배꼽 열공 주변의 약한 조직을 충분히 다듬어 복직근의 자연 섬유가 노출되도록 하는 것이 중요합니다. 다듬기가 부족하면 재발할 수 있습니다. 이상적인 탯줄 함몰을 달성하려면 배꼽 기저부의 피하 조직을 적절히 얇게 만들어 근막에 깊게 고정할 수 있도록 해야 합니다. 하지만 과도한 다듬기는 출혈과 수술 후 혈종을 유발하여 상처 감염 가능성을 높일 수 있으므로, 꼼꼼한 지혈이 필수적입니다. 이 절차만 해도 보통 약 60분 정도 소요됩니다. 이 두 수술을 별도로 시행한다면 총 수술 시간은 약 2시간이 됩니다. 하지만 이 두 단계를 결합하면 일부 단계가 겹치기 때문에 총 시간은 보통 약 60분으로 줄일 수 있습니다. 이번 작전은 약 60분이 걸렸다.

2장

먼저, 이 사건을 간단히 소개하고자 합니다. 이 환자는 1세 8개월 된 남자아이로, 부모님이 배꼽 부위에 돌출된 혹이 생긴 것을 처음 발견한 것은 약 5개월 전입니다. 그들은 그를 지역 클리닉으로 데려가는 것을 고려했지만, 그 전에 오른쪽 음낭에 부풀어 오른 혹이 발견되었다. 그때 아이는 특별한 불편함을 보이지 않았다. 하지만 부모님은 변비가 있거나 관장이 필요할 때 두 개의 돌출부가 더 두드러지는 경향이 있다고 언급했습니다. 이로 인해 그들은 의료진의 도움을 받기로 했습니다. 클리닉에서는 그 돌출이 계속 나타났습니다. 탯줄 탈장과 서혜부 탈장이 의심되어 추가 평가를 위해 병원으로 의뢰되었습니다. 검사 결과 탯줄 돌출부는 크고 돔 모양이며 뚜렷하게 보였으며, 오른쪽 음낭 돌출부는 모든 위치에서 뚜렷하게 보였다. 초음파 검사에서 오른쪽 측면 서혜부 탈장이 발견되었고, 소장 일부가 특허 성 돌출부를 통해 돌출되어 있었으며, 부드러운 압박으로 쉽게 줄일 수 있었습니다. 탈장낭 직경은 30밀리미터가 넘었고, 초음파 검사에서도 대망막 일부가 탈장 링을 통해 돌출된 탯줄 탈장이 확인되었으며, 이 부분도 부드러운 압박으로 쉽게 줄일 수 있었습니다. 병원 초기 방문 후, 추가 성장과 전신마취 시행을 위해 몇 달간 추적 관찰을 진행했습니다. 이 기간 동안 외부 압력을 가한 솜뭉치를 배꼽에 가해, 배꼽의 돌출부가 거의 완전히 축소되었습니다. 서혜부 탈장의 자발적 축소가 가능성이 낮았기 때문에, 우리는 구금 같은 합병증을 예방하고 동시에 탯줄 탈장 수술을 수행하기 위해 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC)을 진행하기로 결정했습니다. 좋아, 시작하자.

3장

이빨 달린 애드슨 좀 먹어도 돼? 공연할 때는 기다릴 수 있겠어? 배귽 탈장을 동시에 수리할 때는 LPEC에서 일반적인 수직 제대 절개 대신, 배귽 링 하단부를 따라 곡선형 절개를 하고 8-프렌치 넬라톤 카테터로 탈장낭을 먼저 고정합니다. 거즈 좀 주세요. 거즈, 거즈. 근육 견인기를 받을 수 있나요? 근육 견인기? 알겠어. 모기. 대부분 근막입니다. 보이나요? 알겠어. 알겠어. 넬라톤 카테터를 받을 수 있나요? 넬라톤 카테터 주세요. 이제 탈장막을 고정했습니다. 알겠어. 모기, 제발.

4장

그리고 탈장낭을 절단합니다. 그리고 탈장낭이 열리면 구멍을 통해 장이나 대대막이 보입니다. 네. 네. 네, 또 하나 더 넣을 거예요... 모기? 또 모기가 있네요. 네. 알겠어. 그 후 장이 확인됩니다.

5장

그리고 절개 부위를 통해 5밀리미터 포트를 삽입하세요. 알겠어. 절개 부위가 포트 직경보다 넓으면 가스 누출을 막기 위해 2-0 실크 봉합사로 고정하세요. 가위 좀 줄 수 있어? 내부를 살펴보자. 좋아요, 이제 복강에 들어갔으니 시작합시다. 수은8밀리미터 압력에서 중간 흐름을 가진 기추. 알겠어. LPEC 시술에 관해서는, 겸자로 조작하기 전에 먼저 영향을 받은 쪽의 질기 돌반을 관찰하고 반대쪽도 확인하세요. 알겠어. 그래서 닫힌 것 같아요. 하지만 반대편에 완공된 진기돌기가 있을 경우, 정자혈관과 정관에 시술이 미칠 수 있는 영향 때문에 구멍이 매우 작으면 보통 치료하지 않습니다. 하지만 개구부가 충분히 넓으면 보통 동시에 처리하는데, 이번에는 닫힌 것처럼 보입니다. 그래서 영향을 받은 쪽에 집중할 수 있습니다. 다음 단계는 포트 삽입 위치를 결정하는 것입니다. 앞서 여성 사례에서 언급했듯이, 복강경 겸자가 왼쪽 내부 서혜부 날개에 충분히 도달할 수 있는지 확인하는 것이 중요하며, 동시에 오른쪽 날개가 너무 닫히지 않도록 하는 것이 중요합니다. 알겠지? 그리고 적절한 크기의 악기를 사용하는 것도 중요합니다. 알겠지? 알겠어. 그래서 이번 경우에는 여기가 가장 좋은 장소입니다. 알겠어. 좋아. 포트 삽입 후 2밀리미터 포트 삽입 후, 마취과 의사에게 환자를 트렌델렌버그 자세로 놓도록 하고, 겸자를 사용해 장을 두개골 쪽으로 이동시켜 수술 부위를 고정하세요. 특히 남성 환자의 경우, 정자혈관과 정관의 원인을 확인하는 것도 중요합니다. 그리고 이 경우, 네, 정관이 바로 정관이고, 오른쪽에 있는 정관이 있습니다. 그리고 반대편도 확인해 봅시다. 네. 장을 두개골 쪽으로 조금 움직여줄 수 있나요? 네. 여기 정자 혈관이 있는데, 그게 정관이야. 알겠어.

6장

알겠어. 다음 단계는 구멍 부위를 확인하는 것입니다. 그리고 이를 위해 계획된 천자 부위를 직선 모기로 외부에서 압박하여 복부 내 구조, 특히 내부 서혜부 고리와의 관계를 확인한다. 그리고 이 사건에 가장 적합한 장소가 바로 여기입니다. 그리고 18게이지 바늘로 작은 절개를 해. 그리고 다음 단계에서는 Lapa-Her-Closure로 실제 구멍 시 의도치 않은 깊은 침투를 방지하는 데 도움이 된다고 믿습니다. 그리고 작은 구멍에 라파허클로저를 삽입해 끝이 복막을 통해 보이게 합니다. 그리고 복막 끝에 복막 지방이 걸리지 않도록 하는 것이 얼마나 중요한지 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 알다시피, 좋은 층이야. 그리고 팁이 올바른 층에 들어가면, 팁을 약간 옆으로 앞으로 나아가고, 가장 짧은 거리에서 정자 혈관을 수직으로 통과하도록 조정합니다. 네. 이렇게. 이 시점에서는 바늘이 원활하게 통과할 수 있도록 교차하는 경로를 노출시키기 위해 겸자를 사용하는 것도 중요합니다. 네. 남성의 경우, 정자혈관과 복막 사이의 공간을 부드럽게 좌우로 또는 약간 위아래로 움직이며 제거하는 것이 매우 중요합니다. 그리고, 아, 바늘을 조금 당겨. 조금. 알겠어. 네. 그리고 바늘을 혈관 위에 돌려 주세요. 그리고 정관을 넘은 후에... 그 후 유사한 방식으로 항해를 건너세요. 아. 네. 알겠어. 이 단계에서는 바늘 바로 아래의 외장골혈관 손상을 피하는 것도 중요합니다. 네. 여기 외부 장골동맥 혈관이 있습니다. 정자 혈관을 넘은 후에는 정자 혈관과 비슷하게 진행하세요. 역시 가능한 가장 짧은 거리에서 수직으로 이동했습니다. 아. 네. 네, 그게 바로 VAS Deferens입니다. 네. 하지만 가끔은 vas deferens를 넘는 것이 매우 어렵습니다. 정관을 통과할 수 없다면, 먼저 정관(정관) 바로 위쪽의 복막을 뚫어 기복이 두 구조, 즉 정관과 배막 사이에 분리를 만들어 반대편에서 더 쉽게 조작할 수 있도록 할 수 있습니다. 그리고 나서 스레드를 풀어주세요. 그리고 라파허클로저 닫아. 그리고 실을 완전히 복강 안으로 빼내세요. 알겠어. 라파-허-클로저 닫아. 그리고 바늘을 천공 부위 바로 아래에서 당겨. 근육층을 완전히 빠져나가지 않고요. 즉, 바늘 끝이 항상 복막을 통해 보이도록 하세요, 이렇게요. 그리고 다음으로 바늘을 내측으로 밀어주세요. 복벽 바로 아래 혈관 손상을 피하는 동안. 그리고 같은 펑크 지점에 도달할 수 있습니다. 네. 바늘을 옆으로, 조금 더 앞으로 밀어주세요. 네. 아니. 내측에서요. 죄송하지만, 중간적으로는 조금 더 설명해드릴게요. 좋아. 알겠어. 네. 바늘 끝을 같은 천공 부위로 앞으로 밀고 복강 안으로 다시 들어가 실을 꺼내세요. 알겠어. 좋아. 알겠어. 라파허클로저를 닫고 바늘을 당긴 뒤 바늘 전체를 빼내세요. 하지만 봉합선 장력으로 인해 조기 닫히는 것을 방지하기 위해 겸자를 사용해 내부 서혜부 링에 삽입하는 것이 중요합니다. 알겠어. 남성의 경우 가장 중요한 단계는 실이 복막 표면에 노출되지 않고 내부 서혜부 링을 완전히 감싸도록 하는 것입니다. 그리고 동시에, 이 주변의 정자혈관과 정관들은 그 루프에 갇히지 않아. 네, 괜찮아 보입니다. 스레드에 있는 그런 구조들은 없습니다. 알겠어. 그리고 보조자가 이렇게 고환을 후퇴시키세요. 동시에 외부 압박을 하여 탈장낭의 가스를 배출하기 위해 사타구니에 압력을 가해 결찰을 해야 합니다. 네. 괜찮아 보여. 또한 이 조작은 LPEC로 인해 발생할 수 있는 고환의 높은 고정을 예방하는 데 도움이 된다고 믿습니다. 좋아. 그리고... 주변 조직을 부드럽게 잡아 완전히 닫혔는지 확인하세요. 알겠어. 네, 좋아 보입니다.

7장

필요하면 반대쪽도 반복하되, 이번에는 닫힌 것처럼 보여서 치료하지 않아도 됩니다. 알겠어. 그리고... 특히 배꼽 바로 아래에서 첫 번째 포트 삽입 중에 발생했을 수 있는 의료성 손상은 없습니다. 여기서는 부상자가 없어. 그리고 복부 내 이상 징후를 위한 전면 검사를 실시하세요. 네. 좋아 보여. 그리고... 기공을 종료하기 전에 포트 삽입 부위에서 출혈이 없는지 확인하세요. 알겠어. 근육 견인기를 써도 될까요? 복부를 눌러 남은 가스를 빼낼 수 있나요? 그리고 나서 탯줄 탈장 수술을 합니다.

8장

알겠어. 한 번 더. 네. 미안해. 테이블을 원래 위치로 되돌린 후 다음으로 탯줄 탈장 수술을 시작하세요. 시술 시에는 배꼽의 탈장낭을 꼼꼼하게 다듬어 복직근이 완전히 노출되도록 합니다. 그 후 단단한 근막 가장자리를 3-0 비크릴 봉합사로 봉합하여 수리합니다. 네. 이제 배꼽 부분의 탈장낭을 다듬고 있어요. 복직근이 드러날 때까지. 근육 견인기 주세요. 근육 견인기. 근육 견인기 주세요. 좋아. 자, 이제 끝났어. 우리는 다듬기 절차를 마치고 개구부를 닫았습니다. 다시 말하지만, 단단한 근막 가장자리를 닫는 것이 중요합니다. 가위 좀 줄 수 있어? 이거 돌려받아. 가위 좀 줄 수 있어? 모기, 제발. 내가 공개할까? 가위? 근육 견인기를 사용할 수 있나요? 모기 한 마리 더 주세요. 곡선형 걸 받을 수 있을까요? 어디 있지? 알겠어. 곡선 모기를 가질 수 있나요? 가위. 좋아, 좋아. 이제 단단한 근막 가장자리를 닫았습니다. 다음으로, 배꼽의 피하 조직에 부착된 탈장낭 부분을 가능한 한 많이 절제합니다. 그리고 해부된 표면을 따라 세밀한 지혈 시술을 진행합니다. 이빨 달린 애드슨 좀 먹어도 돼? 알겠어. 따라서 이 과정은 매우 중요합니다. 혈전이 부실하면 수술 후 배꼽 아래에 혈종이 생기고, 이로 인해 배꼽 기저가 상승하거나 수술 부위 감염이 발생할 수 있습니다. 다시 한 번, 출혈이 없는지 꼭 확인하세요. 만약 그런 게 있으면 다시 지혈을 하세요. 그걸로 충분하다고 생각해? 마지막으로, 5-0 흡수성 단섬유 봉합사를 배꼽의 가장 깊은 지점에 삽입하여 근막에 고정하거나 약간 뒤쪽에 고정하여 자연스러운 배근 함몰을 형성합니다. 가위 좀 줄 수 있어? 알겠어.

9장

그리고 같은 5-0 흡수성 단필라멘트 봉합사를 사용해 중단 봉합으로 진피를 봉합합니다. 그리고 겐타미신 연고가 든 면봉을 배꼽에 넣고 방수 드레싱을 바르세요. 그리고 2밀리 포트와 사타구니 천공 부위를 수술용 테이프로 막고, 방수 드레싱을 덧대어 추가 보호를 하세요. 알겠어. 다 끝났어.

10장

이전 여성 사례처럼 기술적인 어려움이 있었지만, 문제 해결 능력을 보여주는 것은 교육적으로 가치가 있습니다. 첫째, 시술 중 복강에 여러 차례 광범위한 천자가 발생하여 복강 전부 공간 내에 출혈이 발생했습니다. 이는 일반적으로 이전 사례에서 설명한 대로 피하는 것이 좋습니다. 이 경우 팁을 약간 빼고 내부 서혜부 링을 감싸면서 복막 표면의 봉합사가 노출되지 않도록 올바르게 다시 삽입해야 합니다. 둘째, 이 경우 정관을 넘기 전에 복강에 구멍을 내는 것은 피할 수 없었으나, 본질적으로 문제가 되는 것은 아닙니다. 경우에 따라 바늘 길이 오래 걸려 교차가 어렵기도 합니다. 이 경우 정관(정관) 바로 위 복막을 구멍 내면 기복이 복막과 사이에 공간을 만들어 내측 측면 접근이 더 쉬워집니다. 셋째, LPEC와 탯줄 탈장 수술을 함께 시행할 때 카메라 포트 부위가 명목 직경보다 약간 넓어 가스 누출과 불가피한 폐기공이 발생할 수 있습니다. 항구를 두 개의 실크 봉합사로 고정한 후에도 이런 일이 발생했다. 하지만 카메라 포트의 하단을 고정하는 스코프를 갖추면 깔때기 누출을 방지하여 절차가 원활하게 진행될 수 있습니다. 남성 환자에서 가장 큰 우려는 정자혈관과 정관의 손상 가능성입니다. 반면, 여성 환자에서는 무증상 음경돌변(PPV)이 성인기에 서혜부 탈장이 발생할 위험 요인으로 알려져 있습니다. 따라서 여성의 반대쪽 PPV를 일상적으로 봉쇄합니다. 하지만 남성의 경우, 반대쪽 개구부가 영향을 받은 쪽과 비슷하거나 클 때만 이 중요한 구조에 불필요한 위험을 피하기 위해 반대쪽 폐쇄를 시행합니다. 남성 환자의 수술 후 관리와 추적 관리는 여성과 유사하며, 수술 후 1주일과 1개월 후에 고환의 크기와 위치를 정기적으로 평가합니다. 고환 고정이 높으면 고환고정술이 필요할 수 있습니다. 결론적으로, 남성 환자의 LPEC는 여성보다 기술적으로 약간 더 요구되지만, 소아외과 의사에게는 여전히 기본적인 기술입니다. 서혜부 탈장을 치료하는 데 효과적이고 최소 침습적인 방법을 제공합니다. LPEC와 탯줄 탈장 수술을 동시에 시행하는 것도 합리적인 접근법이며, 소아 환자의 수술 빈도를 줄여줍니다.