小児男性における鼠径ヘルニアおよび同時の臍ヘルニア修復のための腹腔鏡的皮外閉鎖術(LPEC)

第1章

私の名前は野口由紀、大阪の大阪婦人小児病院小児外科主任外科医です。前述の女性症例でも述べたように、腹腔鏡下経皮外腹膜閉鎖術(LPEC)は日本における小児鼠径ヘルニア修復術として推奨される方法となっています。これは、痛みのコントロールが改善され、美容的な結果が良くなるなど、いくつかの利点によるものです。鼠径ヘルニアに加え、臍ヘルニアは小児外科医がよく扱う疾患の一つです。これら2つの疾患は同じ患者に共存することが多く、私たちはしばしばLPECと臍ヘルニアの修復を同時に行っています。臍ヘルニア修復のための切開部もLPECに利用可能です。この症例は、約5か月前に初めて発見された、約5か月前に初めて発見された、1歳8か月の男児が臍部に大きなドーム状の膨らみを抱えていました。臍部には外部圧力をかけた綿球が当てられ、膨らみはほぼ完全に縮小しました。しかし、両親は右陰嚢の腫れにも気づき、超音波検査で外側鼠径ヘルニアと診断されました。自然な治癒は難しいため、小さな臍ヘルニアの欠損が残っていたため、臍ヘルニア修復と同時にLPECを行うことにしました。LPECについては、前述の女性症例で説明したように、Lapa-Her-Closure(腹腔鏡ヘルニア閉鎖)という特殊な装置を使用しています。器具は同じですが、男性患者では手術技術が若干異なります。女性の場合、先端の回転が腹膜前腔に装置を挿入した後の重要なステップであることを強調しています。しかしオスでは、精管や精管の損傷を防ぐために回転を避ける必要があります。代わりに、針先はこれらの構造物をできるだけ短い距離で垂直に横切る必要があります。結紮前にこれらの構造が縫合ループ内に挟まっていないことを確認することも重要です。これらの重要な構造と腹膜の間の剥離を最小限にすることで、精子動脈や精管狭窄による精巣萎縮のリスクを減らすことができます。このような最小限の解剖には、ラパハークロージャーの先端を左右または上下に軽く動かすと効果的です。もう一つ重要なポイントは、精巣を尾側から引っ込め、ヘルニアサックを外側から圧迫してサカ内のガスを排出することです。この操作は、術後に時折起こることがある精巣の高い固定を防ぐのに役立ちます。結紮が正しく完了すると、陰嚢膨隆は完全に消失し、このビデオで示すように膣突起の完全閉鎖が確認されます。最適な条件下でも、男性の処置は細かい針の操作が必要なため女性よりやや時間がかかります。平均すると、片側は約30〜40分、両側は皮膚切開から閉鎖まで50〜60分かかります。臍ヘルニア修復術では、LPECとは異なり、臍環の下半分に湾曲した切開が行われます。最初のステップはヘルニア嚢を固定し、腹腔内へ開いて入ることです。このサイトはLPECのカメラポートに対応しているため、必要に応じてその目的で利用可能です。筋膜欠損を閉じる際は、臍帯裂孔周辺の弱い組織を十分にトリミングし、腹直筋の自然な繊維が露出するまで行うことが重要です。トリミングが不十分だと再発の原因となることがあります。理想的な臍帯凹部を実現するためには、臍根部の皮下組織を十分に薄くし、根部を筋膜に深く固定できるようにすることも必要です。しかし、過度なトリミングは出血や術後血腫を引き起こし、創傷感染の可能性があるため、綿密な止血が不可欠です。この処置だけで通常約60分かかります。これら2つの手術を別々に行う場合、総手術時間は約2時間となります。しかし、これらを組み合わせることで、一部のステップが重複するため、合計時間は通常約60分に短縮できます。この場合、全作業は約60分かかりました。

第2章

まず、この事件を簡単に紹介したいと思います。この患者さんは1歳8ヶ月の男の子で、両親が初めて彼の臍部に膨らみを見つけたのは約5か月前です。地元のクリニックに連れて行くことも検討されましたが、その前に右陰嚢に膨らんだ腫瘤も発見されました。その時、子供は特に不快感を示しませんでした。しかし、両親は便秘や浣腸が必要な時には両方の膨らみがより目立つ傾向があると指摘しました。これにより彼らは医療機関を受診しました。クリニックでは膨らみがしつこく存在していました。臍ヘルニアと鼠径ヘルニアが疑われ、患者は当院に紹介され、さらなる評価を受けました。検査すると、臍の膨隆は大きくドーム状ではっきりと見え、右側陰嚢の膨隆はすべての位置で明らかでした。超音波検査では右側側鼠径ヘルニアが認められ、小腸の一部が膣突起を通って突出していることが判明し、優しい圧迫で簡単に軽減できました。ヘルニア嚢の直径は30ミリ以上あり、超音波検査では臍ヘルニアで大網の一部がヘルニアリングを通って突出していることも確認されました。これも優しい圧迫で簡単に軽減可能です。初回入院後、さらなる成長と全身麻酔の安全確保のために数か月間追跡されました。この期間中、外部圧力をかけた綿球を臍部に適用し、臍部の膨らみがほぼ完全に縮小しました。鼠径ヘルニアの自然な縮小は考えにくいため、収容などの合併症を防ぎつつ臍ヘルニア修復を行うために腹腔鏡経皮外腹膜閉鎖術(LPEC)を進めることにしました。では、始めましょう。

第3章

歯のあるアドソンをもらえますか?そしてパフォーマンスの時は、待てますか?臍ヘルニアの同時修復を行う際は、LPECで一般的な垂直臍帯切開の代わりに、臍環の下半分に沿って曲線を描く切開を行い、8-フレンチネラトンカテーテルでヘルニア嚢を先に固定します。ガーゼをお願いします。ガーゼ、ガーゼ。それと、マッスルリトラクターは使えますか?筋肉のリトラクター?わかった。蚊。ほとんどが筋膜です。見える?わかった。わかった。ネラトンカテーテルをもらえますか?ネラトンカテーテルをお願いします。これでヘルニア嚢は固定されました。わかった。蚊、お願い。

第4章

そしてヘルニア嚢を切る。そして、ヘルニア嚢が開くと、その穴から腸や大網質が見えます。はい。はい。はい、もう一つ...蚊?また蚊がいる。はい。わかった。そして、腸が特定されます。

第5章

切開部に5ミリのポートを挿入します。わかった。切開部がポートの直径より広い場合は、ガス漏れを防ぐために2-0シルク縫合糸でポートを固定してください。ハサミをもらえますか?中を調べよう。さて、今は腹腔の中に入ったので始めましょう。空気中流、圧力8ミリメートルの水銀。わかった。LPEC手術については、鉗子で操作する前に、まず影響を受けた側の膣突起を観察し、反対側も確認してください。わかった。つまり、閉鎖されているようです。しかし、反対側に膣突起が開いている場合、開口部が非常に小さい場合は、精管や精管への影響を考えて通常は治療しません。しかし、開口部が十分に広い場合は通常同時に処理しますが、今回は閉じているように見えます。そうすれば影響を受けた側に集中できる。次のステップはポート挿入場所を特定することです。前述の女性のケースでも述べたように、腹腔鏡下鉗子が左側の内鼠径翼に十分届くこと、そして右側が閉じすぎないことを確認することが重要です。いい?また、適切なサイズの楽器を使うことも重要です。いい?わかった。このケースでは、ここが最適な場所です。わかった。よかった。ポート挿入後、2ミリポート挿入後、麻酔科医に患者をトレンデレンブルグ体位に置いてもらい、鉗子で腸を頭蓋方向に動かして手術部位を固定します。特に男性患者の場合、精管や精管の原因を確認することも重要です。そしてこのケースは、そう、それが精管で、右側の血管がこちらです。そして、反対側も見てみましょう。はい。腸を少し頭蓋骨に動かしていただけますか?はい。こちらが精管で、それが精管です。わかった。

第6章

わかった。次のステップは、刺し穴を特定することです。そのために、このようにまっすぐな蚊で計画された穿刺部位を外部から圧迫し、特に腹腔内の構造、特に内鼠径リングとの関係を確認します。そして、この事件に最適な場所はここです。そして18ゲージの針で小さな切開をしてください。そして、次の段階ではLapa-Her-Closureによる実際のパンク時に意図しない深い挿入を防ぐのに役立つと考えています。そして、小さな穴にラパハークロージャーを挿入し、腹膜越しに先端が見えるようにします。そして、腹膜の先端に腹膜脂肪が付着しないようにすることがいかに重要か、強調してもしきれません。いい層だよ。そして先端が正しい層に入ったら、先端を少し横方向に進め、精管を直交する距離を最小限に調整します。はい。こんな感じで。また、この段階ではピンセットを使って針の通過をスムーズにする交差経路を露出させることも重要です。はい。男性の場合、精子血管と腹膜の間の空間を、先端を左右に優しく外したり、わずかに上下に動かして切り離すことが非常に重要です。それから、ああ、針を少し引っ込めて。少しだけ。わかった。はい。そして針を血管に通す。そしてヴァーデフェレンスを越えた後...その後、同様にヴァーデフェレンスを越えていきます。ああ。はい。わかった。この段階では、針のすぐ下の外腸骨血管の損傷を避けることも重要です。はい。こちらが外腸骨血管です。精子血管を交差した後、同様に血管を進めます。これもまた、可能な限り短い距離で垂直に。ああ。はい。はい、それがVAS deferensです。はい。しかし、vas deferensを越えるのは非常に難しいこともあります。もし精管を越えられない場合は、まず精管のすぐ上に腹膜を刺し、気腹が2つの構造、すなわち血管と腹膜の間に分離を作って、反対側からの操作を容易にします。そしてスレッドを解く。そしてラパ・ハー・クロージャーを閉めて。そして糸を完全に腹腔内に抜き取ります。わかった。ラパハークロージャーを閉めろ。刺し傷のすぐ下に針を引っ込めます。筋肉層を完全に外に出さずに。つまり、針の先端が常に腹膜を通して見えるようにしてください。このように。次に針を内側に進めます。腹壁のすぐ下の血管の損傷を避けつつ、そして同じ刺し穴に到達します。はい。針を少し横に、もう少し進めてください。はい。いいえ。内側です。すみません、中距離で少し詳しく。よし。わかった。はい。針先を同じ刺し穴に差し出し、腹腔に戻って糸を取り出します。わかった。よかった。わかった。ラパハークロージャーを閉じて針を引き戻し、針全体を引き抜きます。しかし、縫合の張力による早期閉鎖を防ぐために、鉗子を使い、内鼠径リングに挿入することが重要です。わかった。男性の場合、最も重要なステップは、糸が腹膜面に露出せずにこのように内鼠径輪を完全に囲むようにすることです。同時に、この辺りの精子血管や精管はループに捕らえられていません。はい、良さそうです。スレッド上の構造は存在しません。わかった。そして助手にこのように睾丸を後方に引っ込めてもらいます。同時に、結紮前にヘルニア嚢のガスを排出するために鼠径部に圧力をかけ、外部から圧迫します。はい。良さそうだ。また、この手法はLPECによって生じることのある精巣の高い固定を防ぐのに役立つと考えています。よかった。そして...周囲の組織を優しく掴み、完全に閉じていることを確認します。わかった。はい、良さそうです。

第7章

必要なら反対側でも繰り返しますが、今回は閉じているように見えるので治療不要です。わかった。そして...医原性損傷はなく、特に臍のすぐ下で最初のポート挿入時に起こった可能性があります。この辺りでは怪我はない。そして異常がないか腹部内全体調査を行ってください。はい。いい感じだ。そして...気胸を終結する前に、ポート挿入部位から出血がないか確認してください。わかった。筋肉のリトラクターは使ってもいいですか?腹部を押して残ったガスを排出できますか?そして臍ヘルニアの修復手術が行われます。

第8章

わかった。もう一つ。はい。ごめん。テーブルを元の位置に戻し、次に臍ヘルニアの修復を始めます。手術では、臍部のヘルニア嚢を慎重にトリミングし、腹直筋が完全に露出します。その後、3-0ビクリル縫合糸で硬い筋膜の縁を閉じて修復を行います。はい。今は臍のヘルニア嚢をトリミングしています。腹直筋が露出するまで。マッスルリトラクターをお願いします。マッスルリトラクター。マッスルリトラクターをお願いします。よかった。よし、これで終わりだ。トリミングの手順を済ませてから開口部を閉じました。繰り返しますが、硬い筋膜の縁を閉じることが重要です。ハサミをもらえますか?これを取り戻せ。ハサミをもらえますか?蚊、お願い。解放してほしいの?ハサミ?筋肉リトラクターを使えますか?もう一匹蚊をお願いします。曲がったものをもらえますか?どこにある?わかった。湾曲した蚊をもらってもいいですか?ハサミ。よし、いいね。今度は硬い筋膜の縁の閉鎖を行った。次に、臍の皮下組織に付着するヘルニア嚢の部分をできるだけ切除します。そして、解剖された表面に沿って綿密な止血が行われます。歯のあるアドソンをもらえますか?わかった。したがって、このプロセスは非常に重要で、不十分な止血は臍の下に術後血腫ができ、臍基の上昇や手術部位の感染につながる可能性があります。繰り返しますが、出血がないか確認してください。もし出血があれば、再度止血を行いましょう。それで十分だと思う?最後に、5-0吸収性モノフィラメント縫合糸を臍の最も深い点に挿入し、下筋膜に固定するか、やや尾側に固定して自然な臍帯の凹みを形成します。ハサミをもらえますか?わかった。

第9章

そして、同じ5-0吸収性モノフィラメント縫合糸で中断縫合で真皮を閉じます。そして、ゲンタミシン軟膏を入った綿球を臍に入れ、防水ドレッシングを塗ります。そして、鼠径部の2ミリポートと穿刺箇所を手術用テープで閉じ、その後防水ドレッシングで保護を強化します。わかった。全部終わった。

第10章

前回の女性のケースと同様に技術的な問題もありましたが、トラブルシューティングの実演は教育的に価値があると考えられています。まず、手術中に腹腔内に複数の広範な穿刺が行われ、腹膜前腔内で出血が起こりました。これは前述のケースで説明したように、一般的には避けるべきです。この場合は、先端を少し引き抜き、正しく再挿入して内鼠径リングを囲み、腹膜面の縫合糸を露出させないようにしてください。次に、この場合、精管を横断する前に腹腔に穴を開けることは避けられませんでしたが、これは本質的に問題ではありません。場合によっては、針の硬直のために交差が困難になることもあります。この際、精管のすぐ上に腹膜を刺すことで、気腹が腹膜との間に空間を作り、内側側からの扱いが容易になります。第三に、臍ヘルニア修復と同時にLPECを行う場合、カメラポートの部位が名目直径よりやや広くなることがあり、ガス漏れや避けられない陰室の発生が起こります。これは、2本の絹縫いで港を固定した後でも起こりました。しかし、カメラポートの底部を保持するスコープがあるため、漏斗漏れを防ぎ、手順をスムーズに進めることができます。男性患者では、精管および精管への損傷の可能性が主な懸念となっています。対照的に、女性患者では無症状の膣突起(PPV)が成人後に鼠径ヘルニアを発症するリスク因子として知られています。したがって、女性では対側のPPVを通常閉鎖しています。しかし男性では、反対側の開口部が影響を受けた側と同等かそれ以上の場合のみ、これらの重要な構造への不必要なリスクを避けるために反対側閉鎖を行います。男性患者の術後ケアとフォローアップは女性と同様で、術後1週間と1か月後に精巣の大きさと位置を定期的に評価します。高い精巣固定が認められた場合は、精巣固定術が必要になることがあります。結論として、男性患者のLPECは女性よりも技術的にやや要求が高いですが、小児外科医にとって基本的なスキルであり続けています。鼠径ヘルニアの修復に効果的かつ低侵襲の方法を提供します。LPECと臍ヘルニア修復を同時に行うことも妥当なアプローチであり、小児患者の手術介入の頻度を減らします。