Chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC) per un'ernia inguinale con riparazione concomitante dell'ernia ombelicale in un uomo pediatrico

CAPITOLO 1

Mi chiamo Yuki Noguchi, chirurgo capo di Chirurgia Pediatrica presso l'Osaka Women's and Children's Hospital di Osaka, Giappone. Come ho menzionato nel precedente caso femminile, la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica, o LPEC, è diventata il metodo preferito per la riparazione erniale inguinale pediatrica in Giappone. Questo è dovuto a diversi vantaggi, tra cui una migliore possibilità di controllo del dolore e risultati estetici superiori. Oltre alle ernie inguinali, le ernie ombelicali sono anche una delle condizioni più comuni trattate dai chirurghi pediatrici. Queste due condizioni spesso coesistono nello stesso paziente e spesso eseguiamo contemporaneamente LPEC e riparazione dell'ernia ombelicale. E l'incisione per la riparazione dell'ernia ombelicale può essere utilizzata anche per la LPEC. Questo caso particolare ha coinvolto un bambino di 1 anno e uno di otto mesi che si è presentato con una grande massa gonfia a forma di cupola all'ombelico, notata per la prima volta circa cinque mesi prima. Un cotone con pressione esterna era stato applicato all'ombilico, che portò a una riduzione quasi completa del rigonfiamento. Tuttavia, i suoi genitori notarono anche un gonfiore nello scroto destro, diagnosticato come un'ernia inguinale laterale tramite ecografia. Poiché la risoluzione spontanea era improbabile, abbiamo deciso di eseguire la LPEC insieme alla riparazione dell'ernia ombelicale poiché un piccolo difetto ombelicale persisteva. Per LPEC, come descritto nel precedente caso femminile, utilizziamo un dispositivo specializzato chiamato Lapa-Her-Closure, che sta per laparoscopic hernia closure. Sebbene il dispositivo sia lo stesso, la tecnica chirurgica differisce leggermente nei pazienti maschi. Nelle femmine, sottolineo che la rotazione della punta è il passaggio chiave dopo aver inserito il dispositivo nello spazio preperitoneale. Nei maschi, tuttavia, la rotazione deve essere evitata per prevenire lesioni ai vasi spermatici e al vaso deferente. Invece, la punta dell'ago dovrebbe attraversare queste strutture perpendicolarmente alla distanza più breve possibile. È inoltre fondamentale confermare che queste strutture non siano intrappolate all'interno dell'anello di sutura prima della legatura. Minimizzando la dissezione tra queste strutture importanti e il peritoneo, possiamo ridurre il rischio di atrofia testicolare dovuta a lesioni all'arteria spermatica o alla stenosi del dotto deferente. Per una dissezione così minima, sono efficaci movimenti leggermente laterali o dall'alto verso il basso della punta Lapa-Her-Closure. Un altro punto importante è retrarre il testicolo caudalmente e comprimere il sacco erniale esternamente per evacuare il gas all'interno del sacco. Questa manovra aiuta a prevenire una fissazione elevata del testicolo, che può verificarsi occasionalmente dopo l'intervento. Quando la legatura viene completata correttamente, il rigonfiamento scrotale scompare completamente, confermando la chiusura completa del processo vaginale brevettato come mostrato in questo video. Anche in condizioni ottimali, la procedura per gli uomini richiede un po' più tempo rispetto alle femmine a causa della manipolazione fine con l'ago che richiede. In media, ci vogliono circa 30-40 minuti per un lato e 50-60 minuti per il lato bilaterale, dall'incisione cutanea alla chiusura. Per la riparazione erniale ombelicale, a differenza della LPEC, viene realizzata un'incisione curva lungo la metà inferiore dell'anello ombelicale. Il primo passo è fissare la sacca erniaca ed entrare nella cavità addominale aprendola. Poiché questo sito corrisponde alla porta fotocamera per LPEC, può essere utilizzato a tale scopo se necessario. Quando si chiude il difetto fasciale, è importante tagliare adeguatamente i tessuti deboli che circondano l'hiato ombelicale fino a quando le fibre naturali del retto dell'addome non vengono esposte. Una potatura insufficiente può portare a una recidiva. Per ottenere una depressione ombelicale ideale, è anche necessario assottigliare adeguatamente il tessuto sottocutaneo nella base dell'ombelica, permettendo una fissazione profonda della base sulla fascia. Tuttavia, una tagliatura eccessiva può causare sanguinamento e ematoma postoperatorio che porta a possibili infezioni della ferita, quindi un'emostosi meticolosa è essenziale. Questa procedura da sola dura tipicamente circa 60 minuti. Se queste due procedure venissero eseguite separatamente, il tempo operativo totale sarebbe di circa due ore. Tuttavia, combinandoli, il tempo totale può solitamente essere ridotto a circa 60 minuti poiché alcuni passaggi si sovrappongono. In questo caso, l'intera operazione durò circa 60 minuti.

CAPITOLO 2

Innanzitutto, vorrei presentare brevemente questo caso. Questo paziente è un bambino di 1 anno e otto mesi i cui genitori hanno notato per la prima volta una massa gonfia all'ombelico circa cinque mesi fa. Pensarono di portarlo in una clinica locale, ma prima di poterlo fare, notarono anche una massa sporgente nello scroto destro. In quel momento, il bambino non mostrava alcun particolare disagio. Tuttavia, i genitori hanno notato che entrambe le protuberanze tendevano a diventare più evidenti quando era stitico o necessitava di un clistere. Questo li spinse a cercare assistenza medica. In clinica, i rigonfiamenti erano persistenti. Sono state sospettate un'ernia ombelicale e un'ernia inguinale e il paziente è stato indirizzato al nostro ospedale per ulteriori valutazioni. All'esame, il rigonfiamento ombelicale era grande, a cupola e chiaramente visibile, mentre il rigonfiamento dello scroto destro era evidente in tutte le posizioni. L'ecografia ha rivelato un'ernia inguinale laterale sul lato destro con una porzione dell'intestino tenue che sporgeva attraverso un processo vaginale permeato, e questa poteva essere facilmente ridotta con una pressione delicata. Il sacco erniale misurava più di 30 millimetri di diametro, e l'ecografia ha anche confermato un'ernia ombelicale con una porzione dell'omento maggiore che sporge attraverso l'anello erniario, che poteva essere facilmente ridotta con una pressione leggera. Dopo la prima visita in ospedale, è stato seguito per diversi mesi per consentire ulteriori crescenze e garantire che l'anestesia generale potesse essere somministrata in modo più sicuro. Durante questo periodo, un batuffolo di cotone con pressione esterna veniva applicato all'ombelico, che portava a una quasi completa riduzione del rigonfiamento all'ombelico. Poiché la riduzione spontanea dell'ernia inguinale era improbabile, abbiamo deciso di procedere con la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica, o LPEC, per prevenire complicazioni come l'incarcerazione e allo stesso tempo per eseguire la riparazione dell'ernia ombelicale. Ok, allora cominciamo.

CAPITOLO 3

Posso avere un Adson con i denti? E quando si esibisce, potresti aspettare? Quando si effettua la riparazione simultanea dell'ernia ombelicale, invece della consueta incisione ombelicale verticale usata per la LPEC, si effettua un'incisione curva lungo la metà inferiore dell'anello ombelicale e fissa prima il sacco erniale con cateteri 8-French Nelaton. Garza, per favore. Garza, garza. E posso avere un retrattore muscolare? Retrattore muscolare? Ok. Zanzara. Principalmente fascia. Vedi? Ok. Ok. Posso avere un catetere Nelaton? Catetere Nelaton, per favore. Quindi ora abbiamo assicurato la sacca ernica. Ok. Zanzara, per favore.

CAPITOLO 4

E poi viene tagliata la sacca ernica. E, una volta aperta la sacca ernica, si possono vedere intestini o un omento superiore attraverso il foro. Sì. Sì. Sì, ne metterò un'altra... Zanzare? Un'altra zanzara qui. Sì. Ok. Poi, vengono identificati gli intestini.

CAPITOLO 5

E inserire un ingresso da 5 millimetri attraverso l'incisione. Ok. E se l'incisione è più larga del diametro del port, allora fissa il port con una sutura di seta 2-0 per evitare perdite di gas. Posso avere una forbice? Ispezioniamo l'interno. Ok, ora siamo nella cavità addominale, quindi cominciamo. Pneumoperitoneo con flusso medio a una pressione di otto millimetri di mercurio. Ok. Per quanto riguarda la procedura LPEC, prima di manipolarla con le pinze, osserva prima il processo vaginale patente sul lato interessato e controlla anche l'altro lato. Ok. Quindi sembra chiuso. Ma quando un processo vaginale patente è presente dall'altra parte, di solito non lo trattiamo se l'apertura è molto piccola a causa del potenziale impatto della procedura sui vasi spermatici e sul dotta deferente. Ma se l'apertura è sufficientemente larga, di solito la trattiamo contemporaneamente, ma questa volta sembra chiusa. Così possiamo concentrarci sul lato colpito. Il passo successivo è determinare il sito di inserimento della porta. E come ho menzionato nel caso femminile precedente, è importante confermare che la pinza laparoscopica possa raggiungere adeguatamente l'ala inguinale interna sul lato sinistro e, allo stesso tempo, il lato destro non debba chiudersi. Ok? Ed è anche importante usare strumenti della dimensione appropriata. Ok? Ok. Quindi, per questo caso, questo è il posto migliore. Ok. Bene. E dopo l'inserimento del port, inserimento del port da 2 millimetri, poi si chiede all'anestesista di posizionare il paziente in posizione di Trendelenburg e poi usa le pinze per muovere l'intestino cranialmente e fissare il campo operatorio. E in un paziente maschile in particolare, è importante confermare le cause dei vasi spermatici e del dotta deferente. E questo caso, sì, quello è il vaso spermatico, e questo è il dote deferente sul lato destro. E controlliamo dall'altra parte. Sì. Potresti muovere un po' l'intestino in modo cranico? Sì. Qui ci sono i vasi spermatici, che sono i vasi deferenti. Ok.

CAPITOLO 6

Ok. E il passo successivo è determinare il sito della puntura. E per farlo, comprimere esternamente il sito di puntura previsto con una zanzara dritta, come questa, per confermarne la relazione con le strutture intra-addominali, in particolare l'anello inguinale interno. Ed ecco il posto migliore per questo caso. E fai una piccola incisione con un ago calibro 18. E crediamo che questo aiuti a prevenire penetrazioni profonde involontarie durante la vera e propria perforazione con Lapa-Her-Closure nella fase successiva. Poi inserisci Lapa-Her-Closure nel piccolo foro finché la punta non diventa visibile attraverso il peritoneo. E non posso sottolineare abbastanza quanto sia importante evitare di catturare grasso peritoneale sulla punta. Sai, è un buon strato. E una volta che la punta è nello strato corretto, avanza leggermente la punta lateralmente e regola la punta in modo che attraversi i vasi spermatici perpendicolarmente alla distanza più breve. Sì. Così. E a questo punto è anche importante usare una pinza per esporre i percorsi di incrocio che facilitano il passaggio fluido dell'ago. Sì. E nel caso maschile, è davvero importante sezionare lo spazio tra i vasi spermatici e il peritoneo rimuovendo delicatamente la punta da un lato all'altro o con un leggero movimento su e giù. E poi, oh, ritrae un po' l'ago. Un po'. Ok. Sì. E passa l'ago attraverso i vasi. E dopo aver attraversato il vaso deferente... Poi procedi in modo simile attraversando il vaso deferente. Oh. Sì. Ok. E in questo passaggio, è anche importante fare attenzione a evitare lesioni ai vasi iliaci esterni appena sotto l'ago. Sì. Ecco i vasi iliaci esterni. E dopo aver attraversato i vasi spermatici, procedere in modo simile al vaso deferente. Ancora una volta, perpendicolarmente alla distanza più breve possibile. Oh. Sì. Sì, quello è il dotta deferente. Sì. Ma a volte è molto difficile attraversare il vaso deferente. E se non si riesce ad attraversare il dote deferente, si può prima perforare il peritoneo appena sopra il dote deferente per permettere al pneumoperitoneo di creare separazione tra le due strutture, il dote deferente e anche il peritoneo, per una manipolazione più facile dall'altro lato. E poi lascia andare il filo. E chiudi il Lapa-Sua-Chiusura. E estrarre completamente il filo nella cavità addominale. Ok. Chiudi la Lapa-Sua-Chiusura. E ritrae l'ago appena sotto il punto della puntura. Senza uscire completamente dallo strato muscolare. In altre parole, assicurati che la punta dell'ago rimanga visibile attraverso il peritoneo in ogni momento, in questo modo. E poi avanza l'ago medialmente. Evitando però lesioni ai vasi appena sotto la parete addominale. E raggiungi lo stesso punto di perforazione. Sì. Avanza l'ago lateralmente, un po' di più. Sì. No. Medialmente. Scusa, medialmente, un po' di più. Va bene. Ok. Sì. Avanza la punta dell'ago verso lo stesso punto di puntura, così, e rientra nella cavità addominale per recuperare il filo. Ok. Bene. Ok. Chiudi la Lapa-Her-Closure, ritrai l'ago e tira fuori tutto l'ago. Ma è importante usare la pinza e inserirla nell'anello inguinale interno per evitare una chiusura prematura con la tensione dei punti di sutura. Ok. E il passaggio più importante in un caso maschile è assicurarsi che il filo circhi completamente l'anello inguinale interno senza essere esposto sulla superficie peritoneale. E allo stesso tempo, i vasi spermatici qui intorno e il vaso deferente non sono intrappolati nel loop. Sì, sembra una buona cosa. Non ci sono strutture sul filo. Ok. E poi fai ritrarre il testicolo caudalmente all'assistente così. E allo stesso tempo, comprimere, comprimere esternamente, applicare pressione all'inguine per evacuare il gas dalla sacca ernia prima della legatura. Sì. Sembra una buona cosa. E crediamo che questa manovra aiuti a prevenire una fissazione elevata del testicolo, che a volte può derivare dalla LPEC. Bene. E poi... Prendi delicatamente i fazzoletti circostanti per confermare la chiusura completa. Ok. Sì, sembra buono.

CAPITOLO 7

E ripetere dal lato opposto se necessario, ma questa volta sembra chiuso così non dobbiamo trattarlo. Ok. E poi... Non vi è alcuna lesione iatrogena, che potrebbe essersi verificata durante l'inserimento della prima porta, specialmente appena sotto l'ombelico. Qui non ci sono feriti. E condurre un rilievo intra-addominale completo per trovare anomalie. Sì. Sembra buono. E poi... Confermare che non ci sia sanguinamento dal sito di inserzione del port prima di interrompere il pneumoperitoneo. Ok. Posso avere, sì, dei retrattori muscolari? Potresti premere l'addome per evacuare il gas residuo? E poi viene eseguita la riparazione dell'ernia ombelicale.

CAPITOLO 8

Ok. Ancora uno. Sì. Scusa. Riporta il tavolo alla posizione naturale e poi inizia la riparazione dell'ernia ombelicale dopo. E per la procedura, il sacco ernico-ernico all'ombelico viene accuratamente ritagliato finché il muscolo retto addominale non è completamente esposto. Poi la riparazione viene eseguita chiudendo i bordi fasciali rigidi con suture di Vicryl 3-0. Sì. Ora stiamo tagliando il sacco erniale all'ombelico. Fino a quando il retto addominale non viene esposto. Ritiro muscolare, per favore. Retrattore muscolare. Ritiro muscolare, per favore. Bene. Ok, ora abbiamo finito. Abbiamo fatto la procedura di taglio e poi chiudiamo l'apertura. Ancora una volta, è importante chiudere il bordo fasciale fermo. Posso avere una forbici? Riportalo indietro. Posso avere una forbici? Zanzara, per favore. Vuoi che la pubblichi? Forbici? Posso avere un retrattore muscolare? Un'altra zanzara, per favore. Posso prenderne uno curvo? Dov'è? Ok. Posso avere una zanzara curva? Forbici. Ok, bene. Ora abbiamo chiuso i bordi fasciali rigidi. Successivamente, la porzione della sacca erniaca aderente al tessuto sottocutaneo dell'ombelico viene estisata il più possibile. E poi si ottiene un'emostasi meticolosa lungo la superficie dissezionata. Posso avere un Adson con i denti? Ok. Questo processo è quindi molto importante poiché un'emostasi inadeguata può causare un ematoma postoperatorio sotto l'ombelico che porta a un'elevazione della base ombelicale o dell'infezione del sito chirurgico. Ancora una volta, assicurati che non ci siano sanguinamenti. Se ce ne sono, esegui di nuovo l'emostasi. Pensi che sia abbastanza? Infine, una sutura monofilament assorbibile 5-0 viene posizionata nel punto più profondo dell'ombelico e ancorata alla fascia sottostante, o leggermente caudale ad essa per formare una depressione ombelicale naturale. Posso avere una forbici? Ok.

CAPITOLO 9

Poi chiudi il derme con suture interrotte usando le stesse suture monofilamenti assorbibili 5-0. Poi, inserisci un batuffolo di cotone con pomata di gentamicina nell'ombelico e applica una medicazione impermeabile. E chiudi la porta da 2 millimetri e il punto di puntura nell'inguine con nastro chirurgico seguito da una medicazione impermeabile per una protezione aggiuntiva. Ok. Tutto fatto.

CAPITOLO 10

Sebbene ci siano state alcune difficoltà tecniche come nel precedente caso femminile, dimostrare la risoluzione dei problemi è considerata educativamente preziosa. Per prima cosa, durante la procedura si sono verificate diverse perforazioni estese nella cavità addominale che hanno causato sanguinamento nello spazio preperitoneale. Questo dovrebbe generalmente essere evitato, come spiegato nel caso precedente. Quando ciò accade, la punta dovrebbe essere leggermente ritirata e reinserita correttamente per circondare l'anello inguinale interno senza esporre la sutura sulla superficie peritoneale. In secondo luogo, in questo caso, perforare la cavità addominale prima di attraversare il dote deferente era inevitabile, anche se non è intrinsecamente problematico. In alcuni casi, l'attraversamento è difficile a causa della durata dell'ago. Quando ciò accade, perforare il peritoneo appena sopra il dote deferente permette al pneumoperitoneo di creare uno spazio tra esso e il peritoneo, provocando una maggiore gestione del lato mediale. In terzo luogo, quando si esegue la LPEC insieme alla riparazione dell'ernia ombelicale, il sito della porta della telecamera può essere leggermente più largo del suo diametro nominale, causando perdite di gas e inevitabile pneumoperitoneo. Questo avveniva anche dopo aver fissato il porto con due suture di seta. Tuttavia, avere il mirino che può tenere la base della porta della telecamera previene perdite nel funnel, permettendo alla procedura di procedere senza intoppi. Nei pazienti maschi, la principale preoccupazione rimane la potenziale lesione dei vasi spermatici e del dotto deferente. Al contrario, nelle pazienti femminili, un processo vaginale asintomatico e patentato, o PPV, è noto come fattore di rischio per lo sviluppo di un'ernia inguinale più avanti in età adulta. Perciò, chiudiamo regolarmente il PPV controlaterale nelle donne. Tuttavia, nei maschi, eseguiamo la chiusura controlaterale solo quando l'apertura controlaterale è comparabile o più grande del lato interessato per evitare rischi inutili per queste strutture critiche. Le cure postoperatorie e il follow-up per i pazienti maschi sono simili a quelli per le donne; valutiamo regolarmente la dimensione e la posizione dei testicoli una settimana e un mese dopo l'intervento. Se si osserva un'elevata fissazione testicolare, potrebbe essere necessaria l'orchiopexia. In conclusione, la LPEC nei pazienti maschi è leggermente più esigente tecnicamente rispetto alle donne, ma rimane una competenza fondamentale per i chirurghi pediatrici. Fornisce un metodo efficace e minimamente invasivo per riparare le ernie inguinali. L'esecuzione simultanea di LPEC e riparazione dell'ernia ombelicale è anch'essa un approccio ragionevole e riduce la frequenza complessiva degli interventi chirurgici per i pazienti pediatrici.