Cierre laparoscópico percutáneo extraperitoneal (LPEC) para una hernia inguinal con reparación concomitante de hernia umbilical en un hombre pediátrico

CAPÍTULO 1

Me llamo Yuki Noguchi, cirujano jefe de cirugía pediátrica en el Hospital de Mujeres y Niños de Osaka en Osaka, Japón. Como mencioné en el caso anterior de la mujer, el cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico, o LPEC, se ha convertido en el método preferido para la reparación hernial inguinal pediátrica en Japón. Esto se debe a varias ventajas, incluyendo una mejor posibilidad de control del dolor y mejores resultados estéticos. Además de las hernias inguinales, las hernias umbilicales también son una de las condiciones más comunes que manejan los cirujanos pediátricos. Estas dos condiciones suelen coexistir en el mismo paciente, y con frecuencia realizamos la reparación de la LPEC y la hernia umbilical simultáneamente. Y la incisión para la reparación de hernia umbilical también puede utilizarse para LPEC. Este caso en particular involucró a un niño de 1 año y uno de ocho meses que presentó una gran masa abultada en forma de cúpula en el ombligo, detectada por primera vez unos cinco meses antes. Se aplicó una bola de algodón con presión externa al umbilico, lo que resultó en una reducción casi completa del bulto. Sin embargo, sus padres también notaron hinchazón en el escroto derecho, diagnosticada como una hernia inguinal lateral mediante ecografía. Como era poco probable que se resolviera espontáneamente, decidimos realizar la LPEC junto con la reparación de la hernia umbilical, ya que aún quedaba un pequeño defecto umbilical. Para LPEC, como se describió en el caso anterior de la hembra, utilizamos un dispositivo especializado llamado Lapa-Her-Closure, que significa cierre laparoscópico de hernia. Aunque el dispositivo es el mismo, la técnica quirúrgica difiere ligeramente en pacientes masculinos. En las mujeres, recalco que la rotación de la punta es el paso clave tras insertar el dispositivo en el espacio preperitoneal. Sin embargo, en los machos debe evitarse la rotación para evitar lesiones en los vasos espermáticos y en el conducto deferente. En su lugar, la punta de la aguja debe cruzar estas estructuras perpendicularmente a la menor distancia posible. También es fundamental confirmar que estas estructuras no quedan atrapadas dentro del lazo de sutura antes de la ligadura. Al minimizar la disección entre estas estructuras importantes y el peritoneo, podemos reducir el riesgo de atrofia testicular por lesión de la arteria espermática o estenosis del conducto deferente. Para una disección tan mínima, son efectivos movimientos leves de lado a lado o de arriba a abajo de la punta Lapa-Her-Closure. Otro punto importante es retraer el testículo caudal y comprimir el saco hernial externamente para evacuar el gas dentro del saco. Esta maniobra ayuda a prevenir una fijación elevada del testículo, que puede ocurrir ocasionalmente en el periodo postoperatorio. Cuando la ligadura se completa correctamente, la protuberancia escrotal desaparece por completo, confirmando el cierre total del proceso vaginal patentado como se muestra en este vídeo. Incluso en condiciones óptimas, el procedimiento en los hombres dura un poco más que en las mujeres debido a la fina manipulación de agujas que requiere. De media, se tarda aproximadamente entre 30 y 40 minutos en un lado y entre 50 y 60 minutos en el lado bilateral desde la incisión cutánea hasta el cierre. Para la reparación hernial umbilical, a diferencia de la LPEC, se realiza una incisión curva a lo largo de la mitad inferior del anillo umbilical. El primer paso es asegurar el saco hernial y entrar en la cavidad abdominal abriéndolo. Como este sitio corresponde al puerto de cámara para LPEC, puede utilizarse para ese propósito si es necesario. Al cerrar el defecto fascial, es importante recortar suficientemente los tejidos débiles que rodean el hiato umbilical hasta que queden expuestas las fibras naturales del recto abdominal. Un recorte insuficiente puede provocar una recurrencia. Para lograr una depresión umbilical ideal, también es necesario adelgazar adecuadamente el tejido subcutáneo en la base del umbilico, permitiendo una fijación profunda de la base sobre la fascia. Sin embargo, un recorte excesivo puede causar sangrado y hematoma postoperatorio, lo que puede provocar infecciones en la herida, por lo que una hemostasia meticulosa es esencial. Este procedimiento por sí solo suele durar unos 60 minutos. Si estos dos procedimientos se realizaran por separado, el tiempo total de la operación sería aproximadamente de dos horas. Sin embargo, al combinarlos, el tiempo total suele reducirse a unos 60 minutos, ya que algunos pasos se solapan. En este caso, toda la operación duró unos 60 minutos.

CAPÍTULO 2

Primero, me gustaría presentar brevemente este caso. Este paciente es un niño de 1 año y 8 meses cuyos padres notaron por primera vez una masa abultada en su umbligo hace unos cinco meses. Consideraron llevarlo a una clínica local, pero antes de poder hacerlo, también observaron una masa abultada en su escroto derecho. En ese momento, el niño no mostró ninguna incomodidad especial. Sin embargo, los padres señalaron que ambos bultos tendían a hacerse más prominentes cuando estaba estreñido o necesitaba un enema. Esto les llevó a buscar atención médica. En la clínica, los bultos estaban presentes de forma persistente. Se sospechó una hernia umbilical y una hernia inguinal, y el paciente fue derivado a nuestro hospital para una evaluación adicional. Al examinar, el bulto umbilical era grande, en forma de cúpula y claramente visible, mientras que el abultamiento escrotal derecho era evidente en todas las posiciones. La ecografía reveló una hernia inguinal lateral derecha con una parte del intestino delgado sobresaliendo a través de un proceso vaginal patentado, y esto podía reducirse fácilmente con una presión suave. El saco herniano medía más de 30 milímetros de diámetro, y la ecografía también confirmó una hernia umbilical con una parte del omento mayor sobresaliendo a través del anillo herniano, que también podía reducirse fácilmente con una presión suave. Tras la primera visita a nuestro hospital, le siguieron durante varios meses para permitir un mayor crecimiento y para asegurar que la anestesia general pudiera administrarse de forma más segura. Durante este periodo, se aplicó una bola de algodón con presión externa al umbligo, lo que resultó en una reducción casi completa del abultamiento en el umbilico. Dado que la reducción espontánea de la hernia inguinal era poco probable, decidimos proceder con el cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico, o LPEC, para evitar complicaciones como el encarcelamiento y, al mismo tiempo, realizar la reparación de la hernia umbilical. Vale, así que empecemos.

CAPÍTULO 3

¿Puedo tener un Adson con dientes? ¿Y cuando actúas, podrías esperar? Al realizar la reparación simultánea de la hernia umbilical, en lugar de la incisión umbilical vertical habitual que se usa para la LPEC, realiza una incisión curva a lo largo de la mitad inferior del anillo umbilical y asegura primero el saco hernial con catéteres de 8 francos Nelatón. Gasa, por favor. Gasa, gasa. ¿Y puedo conseguir un separador muscular? ¿Separador muscular? Vale. Mosquito. Principalmente fascia. ¿Puedes ver? Vale. Vale. ¿Puedo conseguir un catéter de Nelaton? Catéter de Nelaton, por favor. Así que ahora hemos asegurado el saco herniano. Vale. Mosquito, por favor.

CAPÍTULO 4

Y luego se corta el saco de la hernia. Y, una vez que se abre el saco herniano, se pueden ver intestinos o un gran omento a través del orificio. Sí. Sí. Sí, voy a poner otro... ¿Mosquito? Otro mosquito aquí. Sí. Vale. Después, los intestinos se identifican.

CAPÍTULO 5

Y inserta un puerto de 5 milímetros a través de la incisión. Vale. Y si la incisión es más ancha que el diámetro del puerto, fija el puerto con sutura de seda 2-0 para evitar fugas de gas. ¿Puedo conseguir unas tijeras? Vamos a inspeccionar el interior. Bien, ahora estamos en la cavidad abdominal, así que empecemos. Neumoperitoneo con flujo medio a una presión de ocho milímetros de mercurio. Vale. Y en cuanto al procedimiento LPEC, antes de manipularlo con pinzas, primero observa el proceso vaginal patentado en el lado afectado y también comprueba si hay el otro lado. Vale. Así que parece cerrado. Pero cuando hay un proceso vaginal patentado en el otro lado, normalmente no lo tratamos si la abertura es muy pequeña debido al posible impacto del procedimiento en los vasos espermáticos y el conducto deferente. Pero si la abertura es lo suficientemente ancha, normalmente la tratamos al mismo tiempo, pero esta vez parece cerrada. Así que podemos centrarnos en el lado afectado. Y el siguiente paso es determinar el lugar de inserción del puerto. Y como mencioné en el caso anterior de la hembra, es importante confirmar que las pinzas laparoscópicas pueden alcanzar adecuadamente el ala inguinal interna del lado izquierdo y, al mismo tiempo, que el lado derecho no debe cerrarse. ¿Vale? Y también es importante usar instrumentos del tamaño adecuado. ¿Vale? Vale. Así que para este caso, este es el mejor lugar. Vale. Bien. Y después de la inserción del puerto, inserción de puerto de 2 milímetros, luego pide al anestesista que coloque al paciente en posición de Trendelenburg y luego use las pinzas para mover los intestinos cranealmente y asegurar el campo quirúrgico. Y en un paciente masculino en particular, también es importante confirmar las causas de los vasos espermáticos y del conducto deferente. Y este caso, sí, es el vaso espermático, y este es el conducto deferente en el lado derecho. Y vamos a mirar el otro lado. Sí. ¿Podrías mover un poco los intestinos hacia el lado craneal? Sí. Aquí están los vasos espermáticos, y ese es el conducto deferente. Vale.

CAPÍTULO 6

Vale. Y el siguiente paso es determinar el lugar de la punción. Y para ello, comprimir externamente el lugar de punción previsto con un mosquito recto, así, para confirmar su relación con las estructuras intraabdominales, especialmente el anillo inguinal interno. Y aquí es el mejor lugar para este caso. Y haz una pequeña incisión con una aguja calibre 18. Y creemos que esto ayuda a prevenir una penetración profunda no intencionada durante la perforación real con Lapa-Her-Closure en el siguiente paso. Y luego insertar Lapa-Her-Closure en el pequeño orificio hasta que la punta sea visible a través del peritoneo. Y no puedo enfatizar lo suficiente lo importante que es evitar atrapar grasa peritoneal en la punta. Sabes, es una buena capa. y una vez que la punta está en la capa correcta, avanza un poco lateralmente la punta y ajusta la punta para que cruce los vasos espermáticos perpendicularmente a la distancia más corta. Sí. Así. Y en este punto también es importante usar una pinza para exponer los caminos de cruce que facilitan el paso suave de la aguja. Sí. Y en un caso masculino, es muy importante diseccionar el espacio entre los vasos espermáticos y el peritoneo retirando suavemente la punta de lado a lado o con un ligero movimiento de arriba y abajo. Y luego, oh, retrae un poco la aguja. Un poco. Vale. Sí. Y pasa la aguja por los vasos. Y después de cruzar el conducto deferente... Luego procede de forma similar al cruzar el conducto deferente. Oh. Sí. Vale. Y en este paso, también es importante tener cuidado de evitar lesiones en los vasos ilíacos externos justo debajo de la aguja. Sí. Aquí están los vasos ilíacos externos. Y tras cruzar los vasos espermáticos, proceder de forma similar al conducto deferente. De nuevo, perpendicularmente a la distancia más corta posible. Oh. Sí. Sí, eso es el conducto deferente. Sí. Pero a veces es muy difícil cruzar el conducto deferente. Y si no se puede cruzar el conducto deferente, primero se puede perforar el peritoneo justo encima del conducto deferente para permitir que el neumooperitoneo cree separación entre ambas estructuras, el conducto deferente y también el peritoneo, facilitando su manipulación desde el otro lado. Y luego suelta el hilo. Y cierra el Lapa-Her-Closure. Y extraer completamente el hilo hacia la cavidad abdominal. Vale. Cierra el Lapa-Her-Closure. Y retrae la aguja justo debajo del punto de la punción. Sin salir completamente de la capa muscular. En otras palabras, asegúrate de que la punta de la aguja siga siendo visible a través del peritoneo en todo momento, así. Y luego avanza la aguja hacia la media. Evitando lesiones en los vasos justo debajo de la pared abdominal. Y llegar al mismo punto de punción. Sí. Avanza la aguja lateralmente un poco, un poco más. Sí. No. En la media. Perdona, medianamente, un poco más. Vale. Vale. Sí. Avanza la punta de la aguja hasta el mismo lugar de la punción, así, y vuelve a entrar en la cavidad abdominal para recuperar el hilo. Vale. Bien. Vale. Cierra el Lapa-Her-Closure, retrae la aguja y saca toda la aguja. Pero es importante usar la pinza e insertarla en el anillo inguinal interno para evitar un cierre prematuro con la tensión de la sutura. Vale. Y el paso más importante en un caso masculino es asegurarse de que el hilo rodea completamente el anillo inguinal interno sin quedar expuesto en la superficie peritoneal. Y al mismo tiempo, los vasos espermáticos de aquí y el conducto deferente no están atrapados dentro del bucle. Sí, parece bien. No hay estructuras en el hilo. Vale. Y luego haz que el asistente retraiga el testículo caudalmente así. Y al mismo tiempo, comprimir, comprimir externamente, aplicar presión en la ingle para evacuar el gas del saco hernial antes de la ligadura. Sí. Parece bien. Y creemos que esta maniobra ayuda a prevenir una alta fijación del testículo, que a veces puede resultar del LPEC. Bien. Y entonces... Agarra suavemente los pañuelos circundantes para confirmar el cierre completo. Vale. Sí, tiene buena pinta.

CAPÍTULO 7

Y repito en el lado opuesto si es necesario, pero esta vez parece cerrado para no tener que tratarlo. Vale. Y entonces... No hay lesión iatrogénica, que pudo haber ocurrido durante la inserción del primer puerto, especialmente justo debajo del umbilico. Por aquí, no hay heridos. Y realizar un estudio intraabdominal completo para detectar anomalías. Sí. Tiene buena pinta. Y entonces... Confirma que no hay sangrado en el lugar de inserción del puerto antes de terminar el neumoperitoneo. Vale. ¿Puedo tener, sí, retractores musculares? ¿Podrías presionar el abdomen para evacuar el gas restante? Y luego se realiza la reparación de la hernia umbilical.

CAPÍTULO 8

Vale. Una más. Sí. Perdona. Devuelve la mesa a su posición natural y luego comienza la reparación de la hernia umbilical. Y para el procedimiento, el saco hernial en el ombligo se recorta cuidadosamente hasta que el músculo recto abdominal queda completamente expuesto. Y luego la reparación se realiza cerrando los bordes fasciales firmes con suturas de Vicryl 3-0. Sí. Ahora estamos recortando el saco hernial en el ombligo. Hasta que el recto abdominal queda expuesto. Separador muscular, por favor. Separador muscular. Separador muscular, por favor. Bien. Vale, ya hemos terminado. Hemos hecho el procedimiento de recorte y luego cerramos la abertura. De nuevo, es importante cerrar el borde fascial firme. ¿Puedo tener unas tijeras? Recupera esto. ¿Puedo tener unas tijeras? Mosquito, por favor. ¿Quieres que lo libere? ¿Tijeras? ¿Puedo tener un separador muscular? Otro mosquito, por favor. ¿Puedo conseguir uno curvo? ¿Dónde está? Vale. ¿Puedo tener un mosquito curvo? Tijeras. Vale, bien. Ahora hemos cerrado los bordes fasciales firmes. Y a continuación, se extirpa la parte del saco hernial adherida al tejido subcutáneo del ombligo tanto como sea posible. Y luego se logra una hemostasia meticulosa a lo largo de la superficie disecada. ¿Puedo tener un Adson con dientes? Vale. Por tanto, este proceso es muy importante, ya que una hemostasia insuficiente puede provocar un hematoma postoperatorio bajo el ombligo, lo que puede provocar elevación de la base umbilical o una infección en el sitio quirúrgico. De nuevo, asegúrate de que no haya sangrado. Si hay alguna, haz hemostasia otra vez. ¿Crees que es suficiente? Y finalmente, se coloca una sutura monofilamento absorbible 5-0 en el punto más profundo del ombligo y se ancla a la fascia subyacente, o ligeramente caudal a ella para formar una depresión umbilical natural. ¿Puedo tener unas tijeras? Vale.

CAPÍTULO 9

Y luego cierra la dermis con suturas interrumpidas usando las mismas suturas absorbibles 5-0 de monofilamento. Luego, coloca una bola de algodón con ungüento de gentamicina en el ombligo y aplica un apósito impermeable. Y cierra el puerto de 2 milímetros y el punto de la punción en la ingle con cinta quirúrgica seguida de un apósito impermeable para mayor protección. Vale. Todo listo.

CAPÍTULO 10

Aunque hubo algunas dificultades técnicas como en el caso anterior de la mujer, demostrar la resolución de problemas se considera valioso desde el punto de vista educativo. Primero, durante el procedimiento se produjeron varias perforaciones extensas en la cavidad abdominal que resultaron en sangrado en el espacio preperitoneal. Esto generalmente debe evitarse, como se explicó en el caso anterior. Cuando esto ocurre, la punta debe retirarse ligeramente y volver a insertarse correctamente para rodear el anillo inguinal interno sin exponer la sutura en la superficie peritoneal. En segundo lugar, en este caso, perforar la cavidad abdominal antes de cruzar el conducto deferente era inevitable, aunque esto no es intrínsecamente problemático. En algunos casos, el cruce es difícil debido a la induración de la aguja. Cuando esto ocurre, la perforación del peritoneo justo por encima del conducto deferente permite que el neumoperitoneo cree un espacio entre él y el peritoneo, lo que facilita el manejo del lado medial. Tercero, al realizar LPEC junto con la reparación de la hernia umbilical, el sitio del puerto de la cámara puede ser ligeramente más ancho que su diámetro nominal, lo que puede provocar fugas de gas y el inevitable pneumoperitoneo. Esto ocurrió incluso después de asegurar el puerto con dos suturas de seda. Sin embargo, tener el visor para sujetar la base del puerto de la cámara evita fugas en el embudo, permitiendo que el procedimiento continúe sin problemas. En pacientes masculinos, la principal preocupación sigue siendo la posible lesión de los vasos espermáticos y del conducto deferente. En cambio, en pacientes femeninas, se sabe que un proceso vaginal patentado asintomático, o VPP, es un factor de riesgo para desarrollar una hernia inguinal más adelante en la edad adulta. Por ello, cerramos rutinariamente el PPV contralateral en mujeres. Sin embargo, en los hombres, realizamos el cierre contralateral solo cuando la abertura contralateral es comparable o mayor que el lado afectado para evitar riesgos innecesarios para estas estructuras críticas. La atención postoperatoria y el seguimiento para pacientes masculinos son similares a los de las mujeres; evaluamos rutinariamente el tamaño y la posición testicular a la semana y un mes después de la cirugía. Si se observa una alta fijación testicular, puede ser necesaria la orquiopexia. En conclusión, la LPEC en pacientes masculinos es algo más exigente técnicamente que en mujeres, pero sigue siendo una habilidad fundamental para los cirujanos pediátricos. Proporciona un método eficaz y mínimamente invasivo para reparar hernias inguinales. La realización simultánea de LPEC y reparación de hernia umbilical también es un enfoque razonable y reduce la frecuencia general de intervenciones quirúrgicas para pacientes pediátricos.