Laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC) bei einem leistenalen Leistenbruch mit gleichzeitiger Nabelbruchreparatur bei einem pädiatrischen Mann

KAPITEL 1

Mein Name ist Yuki Noguchi, Chefchirurg der pädiatrischen Chirurgie am Osaka Frauen- und Kinderkrankenhaus in Osaka, Japan. Wie ich bereits im vorherigen Frauenfall erwähnt habe, ist die laparoskopische perkutane extraperitoneale Verschluss, oder LPEC, in Japan zur bevorzugten Methode für die pädiatrische Leistenhernialreparatur. Dies liegt an mehreren Vorteilen, darunter eine bessere Schmerzlinderung und bessere kosmetische Ergebnisse. Neben leistenalen Hernien gehören Nabelhernien auch zu den häufigsten Erkrankungen, die von Kinderchirurgen behandelt werden. Diese beiden Erkrankungen existieren oft gleichzeitig im selben Patienten, und wir führen häufig gleichzeitig LPEC und Nabelbruchreparatur durch. Und der Schnitt zur Reparatur des Nabelleistenbruchs kann auch für LPEC genutzt werden. Dieser spezielle Fall betraf einen 1-jährigen und 8 Monate alten Jungen, der mit einer großen, kuppelförmigen, wölbenden Masse am Nabelschnur vorkam, die etwa fünf Monate zuvor erstmals bemerkt worden war. Ein Wattebäusch mit äußerem Druck wurde auf den Nabelschel gelegt, was zu einer nahezu vollständigen Verringerung der Wölbung führte. Seine Eltern bemerkten jedoch auch eine Schwellung im rechten Hodensack, die durch Ultraschall als lateraler Leistenbruch diagnostiziert wurde. Da eine spontane Auflösung unwahrscheinlich war, entschieden wir uns, ein LPEC zusammen mit der Reparatur eines Nabelleistenbruchs durchzuführen, da noch ein kleiner Nabelfehl bestand. Für LPEC, wie im vorherigen weiblichen Fall beschrieben, verwenden wir ein spezielles Gerät namens Lapa-Her-Closure, das für laparoskopisches Hernien-Verschluss steht. Obwohl das Gerät dasselbe ist, unterscheidet sich die chirurgische Technik bei männlichen Patienten leicht. Bei Frauen betone ich, dass die Spitzenrotation der entscheidende Schritt nach dem Einführen des Geräts in den präperitonealen Raum ist. Bei Männchen muss jedoch die Rotation vermieden werden, um Schäden an den Samengefäßen und dem Samenleiter zu vermeiden. Stattdessen sollte die Nadelspitze diese Strukturen senkrecht auf der kürzestmöglichen Entfernung kreuzen. Es ist außerdem entscheidend sicherzustellen, dass diese Strukturen vor der Ligatur nicht in der Nahtschleife gefangen sind. Durch die Minimierung der Dissektion zwischen diesen wichtigen Strukturen und dem Peritoneum können wir das Risiko einer Hodenatrophie durch Verletzung der Samenarterie oder Samenleiterstenose verringern. Bei einer so minimalen Dissektion sind leichte seitliche oder auf-nach-ab-Bewegungen der Lapa-Her-Closure-Spitze wirksam. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, den Hoden kaudal zurückzuziehen und die Hernialsack außen zu komprimieren, um das Gas aus dem Sack zu entfernen. Diese Bewegung hilft, eine hohe Fixierung des Hodens zu verhindern, die gelegentlich postoperativ auftreten kann. Wenn die Ligation ordnungsgemäß abgeschlossen ist, verschwindet die Hodensackwölbung vollständig, was den vollständigen Verschluss des offenen Processus vaginalis bestätigt, wie in diesem Video gezeigt. Selbst unter optimalen Bedingungen dauert der Eingriff bei Männern etwas länger als bei Frauen, da die feine Nadelmanipulation erforderlich ist. Im Durchschnitt dauert es etwa 30 bis 40 Minuten für eine Seite und 50 bis 60 Minuten für die beidseitige Seite vom Hautschnitt bis zum Verschluss. Für die Reparatur des Nabelleistenbruchs wird im Gegensatz zum LPEC ein gebogener Schnitt entlang der unteren Hälfte des Nabelrings gemacht. Der erste Schritt besteht darin, den Bruchsack zu sichern und durch Öffnen in die Bauchhöhle einzutreten. Da dieser Standort dem Kameraport für LPEC entspricht, kann er bei Bedarf für diesen Zweck verwendet werden. Beim Schließen des Faszialdefekts ist es wichtig, die schwachen Gewebe rund um den Nabelschnippen-Hiatus ausreichend zu trimmen, bis die natürlichen Fasern des rectus abdominis freigelegt sind. Unzureichendes Kürzen kann zu einem Rückfall führen. Um eine ideale Nabelvertiefung zu erreichen, ist es außerdem notwendig, das subkutane Gewebe in der Nabelbasis ausreichend zu verdünnen, um eine tiefe Fixierung der Basis an der Faszie zu ermöglichen. Übermäßiges Trimmen kann jedoch zu Blutungen und postoperativen Hämatomen führen, was zu einer möglichen Wundinfektion führt, daher ist eine sorgfältige Hämostase unerlässlich. Allein dieser Eingriff dauert in der Regel etwa 60 Minuten. Wenn diese beiden Eingriffe getrennt durchgeführt würden, würde die gesamte Operationszeit etwa zwei Stunden betragen. Durch die Kombination kann die Gesamtzeit jedoch in der Regel auf etwa 60 Minuten reduziert werden, da sich einige Schritte überlappen. In diesem Fall dauerte die gesamte Operation etwa 60 Minuten.

KAPITEL 2

Zunächst möchte ich diesen Fall kurz vorstellen. Dieser Patient ist ein 1 Jahr und 8 Monate alter Junge, dessen Eltern vor etwa fünf Monaten erstmals eine vorgewölbte Masse an seinem Nabelschall bemerkten. Sie überlegten, ihn in eine örtliche Klinik zu bringen, doch bevor sie das tun konnten, bemerkten sie auch eine vorgewölbte Masse in seinem rechten Hodensack. Zu diesem Zeitpunkt zeigte das Kind kein besonderes Unbehagen. Die Eltern stellten jedoch fest, dass beide Beulen bei Verstopfung oder Einlauf häufiger auftraten. Dies veranlasste sie, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. In der Klinik waren die Ausbuchtungen dauerhaft vorhanden. Ein Nabelhernie und ein Leistenhernie wurden vermutet und der Patient wurde zur weiteren Untersuchung an unser Krankenhaus überwiesen. Bei der Untersuchung war die Nabelschnurwölbung groß, kuppelförmig und deutlich sichtbar, während die rechte Hodensackvorwölbung in allen Positionen sichtbar war. Der Ultraschall zeigte einen rechtsseitigen lateralen Leistenbruch, bei dem ein Teil des Dünndarms durch einen offenen Processus vaginalis hervorragte, und dieser konnte mit sanftem Druck leicht reduziert werden. Der Bruchsack hatte einen Durchmesser von mehr als 30 Millimetern, und der Ultraschall bestätigte außerdem einen Nabelbruch, bei dem ein Teil des großen Omentums durch den Bruchring ragte und ebenfalls leicht durch sanften Druck reduziert werden konnte. Nach dem ersten Besuch in unserem Krankenhaus wurde er mehrere Monate lang überwacht, um weiteres Wachstum zu ermöglichen und sicherzustellen, dass die Vollnarkose sicherer verabreicht werden kann. Während dieser Zeit wurde ein Wattebäusch mit äußerem Druck auf den Nabelschel ausübt, was zu einer nahezu vollständigen Verringerung der Wölbung am Nabelschnabel führte. Da eine spontane Reduktion des leistenalen Hernias unwahrscheinlich war, entschieden wir uns für eine laparoskopische perkutane extraperitoneale Verschlussfolgerung (LPEC), um Komplikationen wie eine Inhaftierung zu vermeiden und gleichzeitig eine Nabelherniereparatur durchzuführen. Okay, dann fangen wir an.

KAPITEL 3

Kann ich einen Adson mit Zähnen haben? Und beim Auftreten – könntest du warten? Bei der gleichzeitigen Reparatur des Nabelhernies sollten Sie anstelle eines üblichen vertikalen Nabelschnitts beim LPEC einen gebogenen Schnitt entlang der unteren Hälfte des Nabelrings machen und den Bruchsack zuerst mit 8-französischen Nelaton-Katheter sichern. Mull, bitte. Mull, Mull. Und kann ich einen Muskelretraktor bekommen? Muskelretraktor? Okay. Mücke. Meistens Faszien. Kannst du sehen? Okay. Okay. Kann ich einen Nelaton-Katheter bekommen? Nelaton-Katheter, bitte. Wir haben jetzt den Bruchsack gesichert. Okay. Mücke, bitte.

KAPITEL 4

Und dann wird der Bruchsack durchtrennt. Und sobald der Leistensack geöffnet ist, kann man durch das Loch Därme oder größeres Omentum sehen. Ja. Ja. Ja, ich werde noch einen... Mücke? Noch eine Mücke hier. Ja. Okay. Dann werden die Därme nun identifiziert.

KAPITEL 5

Und setze einen 5-Millimeter-Anschluss durch den Schnitt ein. Okay. Und wenn der Schnitt breiter als der Hafendurchmesser ist, dann befestigen Sie den Anschluss mit 2-0 Seidennaht, um Gasaustritt zu verhindern. Kann ich eine Schere bekommen? Lass uns das Innere inspizieren. Okay, jetzt sind wir in der Bauchhöhle, also fangen wir an. Pneumoperitoneum mit mittlerem Fluss bei einem Druck von acht Millimetern Quecksilber. Okay. Und was das LPEC-Verfahren betrifft: Bevor Sie mit der Zange manipulieren, beobachten Sie zunächst die patentierte Processus vaginalis auf der betroffenen Seite und prüfen Sie auch die andere Seite. Okay. Es scheint also abgeschlossen zu sein. Wenn jedoch auf der anderen Seite ein patentiertes Processus vaginalis vorhanden ist, behandeln wir es normalerweise nicht, wenn die Öffnung sehr klein ist, da der Eingriff die Samengefäße und den Samenleiter beeinträchtigen kann. Aber wenn die Öffnung breit genug ist, behandeln wir sie normalerweise gleichzeitig, aber diesmal scheint sie geschlossen zu sein. So können wir uns auf die betroffene Seite konzentrieren. Und der nächste Schritt ist die Bestimmung des Port-Einstichorts. Und wie ich im vorherigen Frauenfall erwähnt habe, ist es wichtig zu bestätigen, dass die laparoskopische Zange den inneren Leistenflügel auf der linken Seite ausreichend erreichen kann und gleichzeitig die rechte Seite nicht zu sehr schließt. Okay? Und es ist auch wichtig, Instrumente in der passenden Größe zu verwenden. Okay? Okay. Für diesen Fall ist hier der beste Ort. Okay. Gut. Und nach dem Porteinführung, 2-Millimeter-Porteinführung, dann soll der Anästhesist den Patienten in die Trendelenburg-Position legen und anschließend mit der Pinzette den Darm kranial bewegen, um das Operationsfeld zu sichern. Insbesondere bei männlichen Patienten ist es auch wichtig, die Ursachen der Samengefäße und des Samenleiters zu bestätigen. Und in diesem Fall, ja, das ist das Samengefäß, und das ist der Samenleiter auf der rechten Seite. Und schauen wir uns die andere Seite an. Ja. Könntest du den Darm ein wenig kranial bewegen? Ja. Hier sind die Samengefäße, und das sind die Samenleiter. Okay.

KAPITEL 6

Okay. Und der nächste Schritt ist die Bestimmung der Einstichstelle. Und dazu wird die geplante Einstichstelle extern mit einer geraden Mücke wie dieser komprimiert, um deren Beziehung zu den intraabdominalen Strukturen, insbesondere zum inneren Leistenring, zu bestätigen. Und hier ist der beste Ort für diesen Fall. Und mache einen kleinen Schnitt mit einer 18-Gauge-Nadel. Und wir glauben, dass dies hilft, unbeabsichtigte tiefe Penetration während der eigentlichen Einstichung mit Lapa-Her-Closure im nächsten Schritt zu verhindern. Und dann führe ich Lapa-Her-Closure in das winzige Loch ein, bis die Spitze durch das Peritoneum sichtbar wird. Und ich kann gar nicht genug betonen, wie wichtig es ist, Peritonealfett an der Spitze zu vermeiden. Weißt du, das ist eine gute Schicht. und sobald die Spitze in der richtigen Schicht ist, schieben Sie die Spitze etwas seitlich nach vorne und passen sie so an, dass sie die Samengefässe senkrecht auf der kürzesten Entfernung kreuzt. Ja. So. Und an diesem Punkt ist es auch wichtig, eine Pinzette zu verwenden, um die sich kreuzenden Wege freizulegen, die den sanften Durchgang der Nadel erleichtern. Ja. Und im männlichen Fall ist es wirklich wichtig, den Raum zwischen den Samengefäßen und dem Peritoneum zu analysieren, indem man die Spitze sanft von Seite zu Seite oder mit leichter Auf-und-Ab-Bewegung entfernt. Und dann, oh, zieh die Nadel ein bisschen zurück. Ein bisschen. Okay. Ja. Und führe die Nadel über die Gefäße. Und nachdem ich die Samenleiter überquert hatte... Dann gehe ich ähnlich vor, um den Samenleiter zu überqueren. Oh. Ja. Okay. Und in diesem Schritt ist es auch wichtig, darauf zu achten, Verletzungen der äußeren Darmgefäße direkt unter der Nadel zu vermeiden. Ja. Hier sind die äußeren Darmbeingefäße. Und nach dem Durchqueren der Samengefäße fährt man ähnlich wie der Samenleiter vor. Wieder senkrecht auf der kürzestmöglichen Entfernung. Oh. Ja. Ja, das ist der Samenleiter. Ja. Aber es ist manchmal sehr schwierig, die Samenleiter zu überqueren. Und wenn man den Samenleiter nicht überqueren kann, kann man zuerst das Peritoneum direkt über dem Samenleiter durchbohren, damit das Pneumoperitoneum eine Trennung zwischen den beiden Strukturen schaffen kann, den Samenleiter und auch dem Peritoneum für eine leichtere Manipulation von der anderen Seite. Und dann löse ich den Faden. Und schließen Sie die Lapa-Her-Closure. Und ziehe den Faden vollständig in die Bauchhöhle heraus. Okay. Schließen Sie den Lapa-Her-Closure. Und ziehe die Nadel direkt unter der Einstichstelle zurück. Ohne die Muskelschicht komplett zu verlassen. Mit anderen Worten: Stellen Sie sicher, dass die Nadelspitze jederzeit durch das Peritoneum sichtbar bleibt, so wie hier. Und dann die Nadel als Nächstes medial vorschieben. Dabei werden Verletzungen an den Gefäßen direkt unter der Bauchwand vermieden. Und erreicht dieselbe Einstichstelle. Ja. Schiebe die Nadel ein wenig seitlich, etwas mehr. Ja. Nein. Medial. Entschuldigung, mittlerweile noch ein bisschen mehr. In Ordnung. Okay. Ja. Führe die Nadelspitze an dieselbe Einstichstelle, so, und gerate wieder in die Bauchhöhle, um den Faden herauszuholen. Okay. Gut. Okay. Schließe die Lapa-Her-Closure, ziehe die Nadel zurück und ziehe die gesamte Nadel heraus. Es ist jedoch wichtig, die Pinzette zu verwenden und sie in den inneren Leistenring einzuführen, um ein vorzeitiges Verschließen durch die Nahtspannung zu verhindern. Okay. Und der wichtigste Schritt bei einem männlichen Fall ist sicherzustellen, dass der Faden den inneren Leistenring vollständig umschließt, ohne auf der Peritonealfläche zu liegen. Und gleichzeitig sind hier und die Samenleiter nicht in der Schleife gefangen. Ja, es scheint gut zu sein. Es gibt keine Strukturen im Thread. Okay. Und dann lässt der Assistent den Hoden so caudal zurückziehen. Und gleichzeitig kompressieren, extern drücken, Druck auf die Leiste ausüben, um das Gas aus dem Leistensack vor der Ligatur zu entfernen. Ja. Klingt gut. Und wir glauben, dass dieses Manöver hilft, eine hohe Fixierung des Hodens zu verhindern, die manchmal durch das LPEC entstehen kann. Gut. Und dann... Greifen Sie vorsichtig die umliegenden Gewebe, um den vollständigen Verschluss zu bestätigen. Okay. Ja, sieht gut aus.

KAPITEL 7

Und wiederhole es auf der gegenüberliegenden Seite, wenn nötig, aber diesmal scheint es geschlossen zu sein, sodass wir es nicht behandeln müssen. Okay. Und dann... Es liegt keine iatrogene Verletzung vor, die beim ersten Porteinsetzen, insbesondere knapp unterhalb des Nabels, aufgetreten sein könnte. Hier gibt es keine Verletzungen. Und führe eine vollständige intraabdominale Untersuchung auf Anomalien durch. Ja. Sieht gut aus. Und dann... Bestätigen Sie, dass keine Blutung an der Port-Einstichstelle vorliegt, bevor Sie das Pneumoperitoneum beenden. Okay. Kann ich, ja, Muskelretraktoren haben? Könntest du den Bauch drücken, um das restliche Gas abzulassen? Und dann wird die Nabelbruchreparatur durchgeführt.

KAPITEL 8

Okay. Noch eins. Ja. Entschuldigung. Setzen Sie den Tisch wieder in die natürliche Position zurück und beginnen Sie dann mit der Reparatur des Nabelleistenbruchs. Und für den Eingriff wird der Herniesack am Nabelbein sorgfältig getrimmt, bis der Musculus rectus abdominis vollständig freiliegt. Anschließend wird die Reparatur durchgeführt, indem die festen Faszienkanten mit 3-0 Vicryl-Nähten geschlossen werden. Ja. Jetzt schneiden wir den Bruchsack am Nabel. Bis der rectus abdominis freigelegt wird. Muskelretraktor, bitte. Muskelretraktor. Muskelretraktor, bitte. Gut. Okay, jetzt sind wir fertig. Wir haben den Schnittvorgang durchgeführt und dann die Öffnung geschlossen. Auch hier ist es wichtig, die feste Faszienkante zu schließen. Kann ich eine Schere haben? Hol das zurück. Kann ich eine Schere haben? Mücke, bitte. Willst du, dass ich es loslasse? Schere? Kann ich einen Muskelretraktor haben? Noch eine Mücke, bitte. Kann ich einen gebogenen bekommen? Wo ist es? Okay. Kann ich eine gebogene Mücke haben? Schere. Okay, gut. Jetzt haben wir die festen Faszialkanten geschlossen. Anschließend wird der Teil des Bruchsacks, der am subkutanen Gewebe des Nabels haftet, so weit wie möglich entfernt. Anschließend wird entlang der dissektionierten Oberfläche eine akribische Hämostase erreicht. Kann ich einen Adson mit Zähnen haben? Okay. Dieser Prozess ist daher sehr wichtig, da eine unzureichende Hämostase zu einem postoperativen Hämatom unter dem Nabelbein führen kann, was zu einer Erhöhung der Nabelbasis oder einer Infektion der Operationsstelle führen kann. Achten Sie erneut darauf, dass keine Blutung vorhanden ist. Falls vorhanden, führen Sie erneut eine Hämostase durch. Denkst du, das reicht? Und schließlich wird eine 5-0 absorbierbare Monofilamentnaht an der tiefsten Stelle des Nabels platziert und an der darunterliegenden Faszie oder leicht kaudal daran verankert, um eine natürliche Nabelvertiefung zu bilden. Kann ich eine Schere haben? Okay.

KAPITEL 9

Dann schließen Sie die Dermis mit unterbrochenen Nähten mit denselben 5-0 absorbierbaren Monofilamentnähten. Dann geben Sie einen Wattebäusch mit Gentamicin-Salbe in den Nabelnabel und tragen Sie einen wasserdichten Verband auf. Und schließen Sie den 2-Millimeter-Port und die Einstichstelle in der Leiste mit chirurgischem Klebeband, gefolgt von wasserdichtem Verband für zusätzlichen Schutz. Okay. Fertig.

KAPITEL 10

Obwohl es wie im vorherigen Frauenfall einige technische Schwierigkeiten gab, gilt die Demonstration der Fehlersuche als pädagogisch wertvoll. Zunächst traten während des Eingriffs mehrere umfangreiche Einstiche in die Bauchhöhle auf, die zu Blutungen im präperitonealen Raum führten. Dies sollte im Allgemeinen vermieden werden, wie im vorherigen Fall erklärt. Wenn dies geschieht, sollte die Spitze leicht zurückgezogen und korrekt wieder eingesetzt werden, um den inneren Leistenring zu umschließen, ohne die Naht auf der Peritonealfläche freizulegen. Zweitens war in diesem Fall ein Eindringen in die Bauchhöhle vor dem Überqueren der Samenleiter unvermeidbar, obwohl dies an sich nicht problematisch ist. In manchen Fällen ist das Überqueren aufgrund der Nadelunbeständigkeit schwierig. Wenn dies geschieht, ermöglicht das Durchstoßen des Peritoneums direkt oberhalb des Samenleiters dem Pneumoperitoneum, einen Raum zwischen sich und dem Peritoneum zu schaffen, was die mediale Seitenbehandlung erleichtert. Drittens kann bei der Durchführung von LPEC zusammen mit der Reparatur eines Nabelleistenbruchs die Kameraportstelle etwas breiter als ihr Nenndurchmesser sein, was zu Gasaustritt und unvermeidlichem Pneumoperitoneum führen kann. Dies geschah sogar nach der Sicherung des Hafens mit zwei Seidennähten. Allerdings verhindert das Zielfernrohr, das die Basis des Kameraanschlusses hält, ein Trichterleck, sodass der Vorgang reibungslos fortlaufen kann. Bei männlichen Patienten bleibt die Hauptsorge mögliche Schäden an den Samengefäßen und dem Samenleiter. Im Gegensatz dazu ist bei weiblichen Patienten ein asymptomatischer Patentprozessus vaginalis, oder PPV, ein Risikofaktor für die Entwicklung eines leistenalen Leistenbruchs später im Erwachsenenalter. Deshalb schließen wir routinemäßig das kontralaterale PPV bei Frauen. Bei Männern führen wir jedoch eine kontralaterale Verschlussphase nur dann durch, wenn die kontralaterale Öffnung mit der betroffenen Seite vergleichbar oder größer ist als die betroffene Seite, um unnötige Risiken für diese kritischen Strukturen zu vermeiden. Die postoperative Versorgung und Nachsorge bei männlichen Patienten ähneln denen bei Frauen; wir beurteilen routinemäßig die Hodengröße und -position eine Woche und einen Monat nach der Operation. Wenn eine hohe Hodenfixation beobachtet wird, kann Orchiopexie erforderlich sein. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass LPEC bei männlichen Patienten technisch etwas anspruchsvoller ist als bei Frauen, bleibt aber eine grundlegende Fähigkeit für Kinderchirurgen. Sie bietet eine effektive, minimalinvasive Methode zur Reparatur von Leistenhernien. Die gleichzeitige Durchführung von LPEC- und Nabelbruchreparatur ist ebenfalls ein sinnvoller Ansatz und verringert die Gesamthäufigkeit chirurgischer Eingriffe bei pädiatrischen Patienten.