Fechamento Extraperitoneal Percutâneo Laparoscópico (LPEC) para Hérnia Inguinal com Reparo Concomitante de Hérnia Umbilical em Homem Pediátrico

Resumo

Este relatório descreve o manejo cirúrgico de um menino de oito meses de um ano com hérnias inguinal direita e umbilical, destacando tanto a justificativa clínica quanto a técnica cirúrgica. Hérnias inguinais pediátricas são tipicamente indiretas e raramente se resolvem espontaneamente, trazendo um risco persistente de encarceramento que exige reparo cirúrgico após o diagnóstico.

A ultrassonografia confirmou uma hérnia inguinal indireta direita com protuberância redutível do intestino delgado por meio de um processo vaginal patente. Embora a hérnia umbilical tenha apresentado melhora parcial com compressão externa, a hérnia inguinal dificilmente se resolveria espontaneamente. Portanto, planejou-se o fechamento extraperitoneal percutâneo laparoscópico (LPEC), com reparação simultânea da hérnia umbilical.

A LPEC permite uma ligadura alta do saco da hérnia com dissecação mínima e excelente visualização. Em pacientes do sexo masculino, é necessária técnica cuidadosa para evitar lesões nos vasos espermáticos e nos ductos deferentes. A rotação das pontas deve ser evitada; em vez disso, a ponta da agulha é avançada perpendicularmente sobre essas estruturas na menor distância possível para minimizar a dissecação. A manipulação suave facilita a passagem segura, e a confirmação de que estruturas críticas não estão presas dentro do laço de sutura é essencial antes da ligadura. A tração caudal do testículo pode reduzir ainda mais o risco de criptorquidismo iatrogênico.

Para o reparo da hérnia umbilical, utiliza-se uma incisão infraumbilical curva, que também pode servir como local de entrada para a LPEC. O aparamento adequado do tecido fascial enfraquecido é essencial para prevenir a recidiva, enquanto a remoção do tecido redundante na base umbilical é importante para alcançar uma depressão umbilical bem definida. A fixação segura do umbáculo na fáscia é crucial para criar e manter essa depressão, enquanto uma hemostásia meticulosa é necessária para evitar complicações.

Em conclusão, a reparação simultânea de LPEC e hérnia umbilical é uma abordagem segura e eficaz. Ao combinar procedimentos, a carga cirúrgica pode ser minimizada mantendo resultados confiáveis, desde que se preste atenção cuidadosa às principais considerações técnicas.

Palavras-chave

Cirurgia pediátrica; hérnia inguinal pediátrica; masculino; LPEC; Reparação simultânea da hérnia umbilical.

Visão Geral do Caso

Contexto

Em contraste com hérnias inguinais em adultos, até 99% das hérnias inguinais pediátricas são indiretas e resultam de um processo vaginal patente (VPP). ¹ Durante o desenvolvimento embriológico, uma descompresa do peritônio, conhecida como processo vaginal, se forma ao longo do gubernáculo testicular nos homens. A falha dessa estrutura em obliterar resulta em persistência como PPV. ²

A reparação definitiva das hérnias inguinais pediátricas é alcançada por ligadura alta do saco da hérnia sem reforço em malha, o que normalmente é necessário em hérnias diretas adultas devido à fraqueza da parede posterior. A incidência de encarceramento em hérnias não reparadas foi relatada como aproximadamente 7% na população pediátrica geral, aumentando para 11% em bebês prematuros. ³

Histórico Focado do Paciente

Este relatório descreve um menino de um ano e oito meses cujos pais notaram pela primeira vez uma massa saliente no umbilico aproximadamente cinco meses antes de sua apresentação inicial. Naquela época, também foi observada uma massa protuberante no escroto direito, suspeitando que representasse uma hérnia inguinal e foi posteriormente confirmada por ultrassonografia demonstrando a protrusão de uma porção do intestino delgado através de uma VPP.

Embora a hérnia umbilical fosse grande e em formato de cúpula, com o saco da hérnia medindo mais de 13 mm de diâmetro, uma compressão externa com um algodão foi aplicada no umbigo, resultando em uma redução quase completa do volume de protrusão. No entanto, a resolução espontânea da hérnia inguinal foi considerada improvável. Portanto, foi programado o fechamento extraperitoneal percutâneo laparoscópico (LPEC), e a reparação simultânea da hérnia umbilical também foi considerada, já que o saco da hérnia havia diminuído de tamanho, mas persistia.

Exame Físico

Na visita inicial, um grande volume umbilical em forma de cúpula era claramente visível, enquanto um abaulamento do escroto direito era aparente em todas as posições.

Imagem

Embora o diagnóstico da hérnia inguinal seja principalmente clínico, a ultrassonografia é rotineiramente usada em nossa instituição como uma ferramenta suplementar para visualizar o conteúdo herniado e fornecer segurança diagnóstica em casos com achados físicos sutis. ⁴

A ultrassonografia confirmou uma hérnia indireta indireta do inguinal direito, demonstrando protrusão do omento maior e do intestino delgado através de uma VPP, que foi reduzível com pressão suave. Nenhuma hérnia contralateral foi identificada no exame.

História Natural

Em pacientes pediátricos, hérnias inguinais geralmente não se resolvem espontaneamente e tendem a aumentar com o tempo. A massa saliente frequentemente se torna mais perceptível e aumenta de tamanho com pressão intraabdominal elevada (por exemplo, choro, tosse, esforço ou defecação). ⁵ Há também o risco de encarceramento ou estrangulamento do conteúdo herniado, o que requer intervenção cirúrgica uma vez estabelecido o diagnóstico. ³

Após o reparo cirúrgico, as hérnias inguinais pediátricas geralmente apresentam um excelente prognóstico. As taxas de recidiva são baixas, tipicamente inferiores a 2%, e complicações pós-operatórias, como infecção ou hematoma, são raras. ^3,5

Hérnias umbilicais estão presentes em aproximadamente 20% dos recém-nascidos, e até 90% se fecham espontaneamente aos 4 anos de idade. ⁶ Portanto, em geral, recomenda-se a reparação de hérnias umbilicais simples entre 3 e 5 anos de idade; No entanto, aproximadamente 30% dos pacientes ainda passam por reparos antes dos 3 anos de idade. ⁷ O reparo de hérnia umbilical realizado antes dos 2 anos de idade tem sido relatado como associado a custos mais altos e maior frequência de internações pós-operatórias e visitas ao pronto-socorro. ⁶ Por outro lado, o reparo da hérnia umbilical, mesmo em crianças menores de 2 anos, pode ser realizado incidentalmente em conjunto com outros procedimentos cirúrgicos. Essa abordagem leva em conta o potencial benefício de prevenir complicações raras associadas a hérnias umbilicais, além de reduzir a necessidade de múltiplas exposições à anestesia geral e o ônus associado para os pais.

Opções de Tratamento

O reparo cirúrgico da hérnia inguinal, chamado de herniorrafia, é caracterizado por ligadura alta do saco da hérnia no nível do anel inguinal interno. As principais abordagens cirúrgicas incluem:⁵

• Herniorrafia inguinal aberta: Essa abordagem envolve uma pequena incisão na virilha, dissecação da bolsa da hérnia e ligadura alta. O reparo aberto continua amplamente praticado mundialmente e é considerado a abordagem padrão em muitos centros devido à sua confiabilidade, custo-benefício e excelentes resultados.
• Fechamento extraperitoneal percutâneo laparoscópico (LPEC): Essa técnica minimamente invasiva utiliza uma câmera laparoscópica e um sistema de agulhas percutâneas para alcançar uma ligadura elevada da bolsa da hérnia. Quando uma hérnia umbilical está presente simultaneamente, a incisão umbilical também pode ser usada como local de entrada para a LPEC.

Justificativa para o Tratamento

A decisão de tratar cirurgicamente hérnias inguinais pediátricas baseia-se em duas considerações principais: a resolução espontânea é improvável e há um risco persistente de encarceramento. O encarceramento constitui uma emergência cirúrgica aguda, pois traz um risco significativo de lesão isquêmica no conteúdo hérniado, especialmente no intestino.

Embora a reparação da hérnia umbilical possa não ser indicada quando considerada isoladamente, o defeito da hérnia ainda estava presente, e uma abordagem combinada usando LPEC permitiu o tratamento simultâneo de ambas as condições. Portanto, a reparação eletiva tanto das hérnias inguinais quanto umbilicais é uma estratégia razoável.

Discussão

A hérnia inguinal é uma condição comum em cirurgia pediátrica, ocorrendo em aproximadamente 5% de todos os recém-nascidos e em quase 10% dos recém-nascidos prematuros. ⁸ Tradicionalmente, o reparo da hérnia inguinal é realizado usando a técnica aberta padrão por meio de uma incisão na dobra inguinal. No entanto, estudos recentes demonstraram várias vantagens do reparo laparoscópico em crianças, incluindo visualização aprimorada, dissecação mínima, taxas de recorrência comparáveis, menor risco de hérnia metacrónica e melhorias nos resultados cosméticos. ⁹ Nos homens, uma vantagem adicional foi relatada, a saber, uma incidência reduzida de subida testicular ou criptorquidismo iatrogênico. ^10–12

Embora a recidiva seja a principal complicação da reparação da hérnia inguinal, várias meta-análises mostraram taxas comparáveis de recorrência entre reparos laparoscópicos e abertos. ^10,13,14 Outra complicação preocupante em homens é atrofia testicular e criptorquidia iatrogênica.

A incidência de atrofia testicular é comparável à da abordagem aberta ^{convencional,12} embora os resultados tendam a favorecer a LPEC. Acreditamos que isso pode ser ainda mais reduzido com atenção cuidadosa a vários aspectos técnicos do LPEC. Como descrito no caso anterior da ^mulher,4 um dispositivo especializado chamado Lapa-Her-Closure (fechamento laparoscópico da hérnia) é utilizado no Japão para LPEC (Figura 1). Embora o mesmo dispositivo seja usado em pacientes do sexo feminino, a técnica cirúrgica difere ligeiramente em pacientes do sexo masculino. Nas mulheres, a rotação da ponta é um passo fundamental após a inserção do dispositivo no espaço pré-peritoneal, pois essa técnica permite uma ampla dissecação do espaço pré-peritoneal em pouco tempo. Nos machos, entretanto, a rotação deve ser evitada para evitar lesões nos vasos espermáticos e no canal deferente, pois a rotação pode facilmente envolver essas estruturas e complicar etapas subsequentes. Em vez disso, a ponta da agulha deve passar perpendicularmente por essas estruturas na menor distância possível. Essa abordagem minimiza a dissecação entre essas estruturas críticas e o peritônio. Para alcançar essa dissecação mínima, movimentos suaves de lado a lado ou para cima e para baixo da ponta Lapa-Her-Closure são eficazes. Também é essencial confirmar que essas estruturas não estão presas dentro do laço de sutura antes da ligadura. Para reduzir o risco de recidiva, utilizamos um ponto não absorvível 2-0 para fechamento do VPP tanto em pacientes masculinos quanto femininos.

Figura 1. Lapa-Her-Closure (Fotografia cortesia da Hakko Medical Co., Ltd., Japão).

No que diz respeito ao criptorquidismo iatrogênico, sua incidência é significativamente menor com ^LPEC,10–12 possivelmente devido à redução da dissecação, resultando em menos torção durante a cicatrização e menos aderências aos tecidos ao redor. A tração caudal do testículo durante a ligadura pode ajudar ainda mais a prevenir essa complicação.

Mesmo em condições ideais, o procedimento em homens demora um pouco mais do que em mulheres devido à necessidade de manipulação delicada com agulha. Para maximizar o espaço de trabalho intra-abdominal, rotineiramente evacuamos o conteúdo da bexiga imediatamente antes da cirurgia usando um cateter Nelaton. A cateterização urinária permanente geralmente não é necessária, dado o curto tempo cirúrgico. O pneumoperitônio é estabelecido em fluxo moderado com pressão de insuflação de aproximadamente 8 mmHg. Em média, o tempo operatório é de aproximadamente 30 a 40 minutos para reparo unilateral e 50 a 60 minutos para reparo bilateral.

Em pacientes do sexo feminino, onde menos estruturas anatômicas precisam de preservação, o procedimento é mais simples, e o reparo contralateral simultâneo é rotineiramente realizado em nossa instituição. ⁴ Em contraste, em pacientes do sexo masculino com hérnia unilateral sintomática, o fechamento contralateral é realizado apenas quando a abertura contralateral é comparável à do lado afetado ou maior. Em geral, o tratamento profilático de um VPP contralateral assintomático não é realizado rotineiramente devido às potenciais complicações descritas acima.

Para o reparo da hérnia umbilical, ao contrário da LPEC, é utilizada uma incisão curva ao longo da metade inferior do anel umbilical. Essa incisão também pode servir como local de porta de câmera para procedimentos laparoscópicos, incluindo LPEC. Ao fechar o defeito fascial, o aparamento adequado do tecido fraco ao redor do defeito umbilical até que as fibras musculares do reto abdominal fiquem expostas é fundamental para evitar a recorrência. O afinamento do tecido subcutâneo abaixo da base umbilical permite a fixação segura do umbilo à fáscia. No entanto, aparas excessivas podem causar sangramento e hematoma pós-operatório, potencialmente levando à infecção da ferida; Portanto, uma hemostásia meticulosa é essencial. Esse procedimento sozinho normalmente leva aproximadamente 60 minutos.

Quando esses dois procedimentos são realizados simultaneamente, o tempo cirúrgico total pode frequentemente ser reduzido para aproximadamente 60 minutos devido a etapas sobrepostas.

LPEC, reparo de hérnia umbilical, ou abordagem combinada, é tipicamente realizada como cirurgia diurna, com a maioria dos pacientes recebendo alta no mesmo dia. A avaliação pós-operatória da ferida é realizada em uma clínica ambulatorial aproximadamente uma semana após a cirurgia, conforme descrito nas pacientes do sexo feminino. ⁴

Em conclusão, a abordagem combinada de LPEC e reparo de hérnia umbilical oferece a vantagem de reduzir a necessidade de múltiplas operações. Embora a LPEC em homens exija atenção cuidadosa a estruturas críticas como os vasos espermáticos e os condutos deferentes, ela continua sendo uma técnica eficaz e confiável para a reparação da hérnia inguinal pediátrica.

Equipamento

• Agulha calibre 18.
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tóquio, Japão): um suporte de ligadura composto por um tubo externo (agulha 19-G) com uma lâmina de corte, através do qual uma haste (agulha 17-G) desliza em sua ponta com um fio em laço que pode prender e liberar materiais para sutura.
• 2 mm de bombordo.
• 5 mm de bombordo.
• Laparoscópio de 5 mm, 30 graus.
• Pinça laparoscópica de 2 mm.
• Sutura não absorvível 2-0 (por exemplo, Ethibond).
• Sutura absorvível 3-0 (por exemplo, Vicryl).
• Monofilamento absorvível 5-0 (por exemplo, PDS).
• Instrumentos gerais para cirurgia aberta.

Divulgações

Nada a revelar.

Declaração de Consentimento

Um dos pais deste paciente mencionado neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecimentos

Os autores gostariam de expressar sincera gratidão ao Engenheiro Médico Akihito Inoue por sua ajuda e cooperação inestimáveis durante todo o processo de filmagem. Eles também são profundamente gratos à Enfermeira da Sala de Cirurgia Miki Hachitani pelo apoio dedicado durante o procedimento cirúrgico.