小児男性における鼠径ヘルニアおよび同時の臍ヘルニア修復のための腹腔鏡的皮外閉鎖術(LPEC)

概要

本報告書は、右鼠径部およびへそのヘルニアを併発する1歳8か月の男児の外科的管理について説明し、臨床的根拠と手術技術の両方を強調しています。小児鼠径ヘルニアは通常間接的で、自然治癒することは稀であり、診断後に手術修復が必要な長期的な収容リスクを伴います。

超音波検査で、小腸の縮小突出を伴う右側間接性鼠径ヘルニアが確認されました。臍ヘルニアは外部圧迫で部分的に改善しましたが、鼠径ヘルニアが自然に解消する可能性は低いと見られました。そのため、腹腔鏡経皮的腹膜外閉鎖術(LPEC)と同時に臍ヘルニア修復術が計画されました。

LPECは最小限の解離でヘルニア嚢の高い結紮と優れた可視化を可能にします。男性患者では、精管や精管の損傷を避けるために慎重な技術が必要です。先端の回転は避けるべきです。代わりに、針先端をこれらの構造物をできるだけ短い距離で垂直に前進させ、解剖を最小限に抑えます。優しい操作は安全な通過を促進し、結紮前に重要な構造物が縫合ループ内に閉じ込められていないことを確認することが重要です。精巣の尾側牽引は、医源性隠睾症のリスクをさらに低減する可能性があります。

臍ヘルニア修復には、湾曲した下下切開が用いられ、LPECのポート部位としても機能します。弱くなった筋膜組織の適切なトリミングは再発防止に不可欠であり、臍基部の余分な組織の除去は明確な臍帯凹部の形成に重要です。臍を筋膜に確実に固定することは、この凹みを作り維持するために重要であり、合併症を避けるためには綿密な止血が必要です。

結論として、同時にLPECと臍ヘルニア修復を行うことは安全かつ効果的な方法です。手術を組み合わせることで、重要な技術的配慮に注意を払う限り、手術負担を最小限に抑えつつ信頼性の高い結果を維持することができます。

キーワード

小児外科、小児鼠径ヘルニア;男性;LPEC;同時に臍ヘルニア修復手術を行った。

事件概要

背景

成人の鼠径ヘルニアとは異なり、小児鼠径ヘルニアの最大99%は間接的であり、膣突起(PPV)によって引き起こされます。¹ 胚発生の過程で、雄の腹膜の突起である膣突起(processus vaginalis)が精巣に沿って形成されます。この構造が消滅しなければ、PPVとしての持続性が生じます。²

小児鼠径ヘルニアの決定的な修復は、後壁の弱さにより成人の直接ヘルニアで通常必要なメッシュ補強なしにヘルニアサックの高い結紮によって達成されます。未修復ヘルニアの収容率は、小児全体の人口で約7%と報告されており、早産児では11%に増加しています。³

患者の集中した病歴

この報告書は、両親が臍部に膨らみを初めて発見したのは、初発の約5か月前に、1歳8か月の男児についての記述です。その時、右陰嚢に膨隆が観察され、鼠径ヘルニアが疑われ、超音波検査でPPVを通じて小腸の一部が突出していることが確認されました。

臍ヘルニアは大きくドーム状で、ヘルニア嚢の直径は13mmを超えていましたが、綿球を用いた外部圧迫により膨らみはほぼ完全に縮小しました。しかし、鼠径ヘルニアの自然消解は考えにくいと考えられていました。したがって、腹腔鏡経皮的腹膜外閉鎖術(LPEC)が予定され、ヘルニア嚢の大きさは縮小していたものの持続していたため、同時期臍ヘルニア修復も検討されました。

身体検査

初回診察時には大きなドーム状の臍部膨隆がはっきりと見え、右側陰嚢の膨隆がすべての位置で確認されました。

イメージング

鼠径ヘルニアの診断は主に臨床的ですが、当院ではヘルニア内容物の可視化や、微妙な身体的所見に対する診断の安心感を提供する補助的なツールとして超音波検査が日常的に使用されています。⁴

超音波検査で右間接鼠径ヘルニアが確認され、大網質と小腸がPPVで突出していることが確認されました。これは穏やかな圧力で縮小可能でした。スクリーニングでは対側ヘルニアは認められませんでした。

自然史

小児患者では鼠径ヘルニアは一般的に自然に治癒せず、時間とともに大きくなる傾向があります。膨らんだ腫瘤は腹内圧が高まるとより目立ち、大きくなります(例:泣き声、咳、力みたい、排便など)。⁵ ヘルニア内容物の拘束や絞殺のリスクもあり、診断が確定した後は外科的介入が必要となります。³

手術修復後、小児鼠径ヘルニアは一般的に良好な予後を示します。再発率は低く、通常2%未満であり、感染や血腫などの術後の合併症はまれです。^3.5

臍ヘルニアは新生児の約20%に存在し、最大90%が4歳までに自然に閉鎖します。⁶ したがって、一般的には、3歳から5歳の間に複雑さのない臍ヘルニアの修復が推奨されます。しかし、約30%の患者は3歳未満で修復を受けています。⁷ 2歳未満で行われた臍ヘルニア修復術は、手術費用の増加や術後の入院および救急外来受診の頻度増加と関連していると報告されています。^一方 で、臍ヘルニア修復術は2歳未満の子どもでも、他の外科手術と併用して偶発的に行われることがあります。このアプローチは、臍ヘルニアに関連するまれな合併症の予防や、全身麻酔への複数回の曝露の必要性や親への負担軽減の潜在的な利点を考慮しています。

治療の選択肢

鼠径ヘルニアの外科的修復はヘルニアラフィと呼ばれ、内鼠径環のレベルでヘルニア嚢の高い結紮が特徴です。主な外科的アプローチには以下が含まれます:⁵

• 開放性鼠径ヘルニアヘルニアフィ:このアプローチは鼠径部に小さな切開、ヘルニア嚢の解離、高接着手術を含みます。オープンリペアは世界中で広く行われており、その信頼性、コスト効率、優れた結果から多くの施設で標準的なアプローチとされています。
• 腹腔鏡下の皮外閉鎖(LPEC): この低侵襲技術は、腹腔鏡カメラと経皮針システムを用いてヘルニア嚢の高い結紮を実現します。臍ヘルニアが同時に存在する場合、臍の切開部はLPECのポートサイトとしても利用されます。

治療の根拠

小児鼠径ヘルニアの外科的管理を決定する際の重要な理由は、自然解決の可能性が低いこと、そして収容のリスクが持続的であることです。収監は急性外科的緊急事態にあたり、特に腸のヘルニア内容物に虚血性損傷を負わせる重大なリスクを伴います。

臍ヘルニア修復は単独で考えると適応しないかもしれませんが、ヘルニア欠損は依然として存在し、LPECを用いた複合治療により両疾患を同時に治療することが可能となりました。したがって、鼠径ヘルニアと臍ヘルニアの両方を選択的に修復することは合理的な戦略です。

議論

鼠径ヘルニアは小児外科でよく見られる疾患で、全新生児の約5%、早産児の約10%に発症します。⁸ 伝統的に、鼠径ヘルニア修復術は標準的な開放手術法で鼠径部の溝切開術で行われてきました。しかし、最近の研究では、小児における腹腔鏡修復には、視覚化の強化、最小限の解離、同等の再発率、異時ヘルニアのリスク低減、美容的な改善など、いくつかの利点が示されています。^男性 では、精巣上昇 や医原性隠れ瘻の発生率が減少するという追加の利点が報告されています。^10–12

鼠径ヘルニア修復の主な合併症は再発ですが、いくつかのメタアナリシスでは腹腔鏡修復と開放修復で類似の再発率が示されています。^10,13,14 男性におけるもう一つの懸念される合併症は精巣萎縮と医源性隠睾症です。

精巣萎縮の発生率は従来の開腹法と同等^{ですが、結果} はLPECに有利に傾向しています。LPECのいくつかの技術的側面に細心の注意を払うことで、さらに軽減できると考えています。前述の女性症例で述べた^ように、 LPECのためにLapa-Her-Closure(腹腔鏡ヘルニア閉鎖)と呼ばれる特殊な装置が日本で使用されています(図1)。女性患者にも同じ器具が使われますが、手術技術は男性患者で若干異なります。女性の場合、先端の回転は装置を腹膜前腔に挿入した後の重要なステップであり、この技術により短時間で腹膜前腔の広い剥離が可能になります。しかしオスでは、回転は精管や精管の損傷を防ぐために避けるべきです。回転はこれらの構造を巻き込み、その後の処理を複雑にしてしまうからです。代わりに、針先端はこれらの構造物をできるだけ短い距離で垂直に通過すべきです。このアプローチにより、これらの重要な構造と腹膜の剥離を最小限に抑えます。このような最小限の解剖を実現するには、ラパ・ハー・クロージャーの先端を左右または上下に優しく動かすことが効果的です。また、結紮前にこれらの構造が縫合ループ内に閉じ込められていないことを確認することも重要です。再発リスクを減らすために、男女両方の患者でPPVの閉鎖に2-0非吸収性縫合糸を使用しています。

図1。ラパ・ハー・クロージャー(写真提供:八高医療株式会社、日本)。

医源性隠粛症に関しては、LPECでは発生率が有意に低いと考えられ、これは解離が減少し、治癒時のねじれが少なく、周囲組織への癒着が減少したためと考えられます。結紮中の精巣の尾側牽引は、この合併症の予防にも役立つ可能性があります。

最適な条件下でも、繊細な針の操作が必要なため、男性の処置は女性よりやや時間がかかります。腹部内の作業スペースを最大化するため、手術直前にネラトンカテーテルを使って膀胱内容物を排出することが日常的に行われています。術後、短時間のため、内置尿カテーテルは一般的に不要です。気門は中程度の流量で、吸気圧は約8 mmHgで形成されます。平均して、片側修復の手術時間は約30〜40分、両側修復は50〜60分です。

女性患者では、保存が必要な解剖学的構造が少ないため手術がより簡単で、当院では同時に反対側の修復術が日常的に行われています。^これ に対し、症状のある片側ヘルニアの男性患者では、反対側の開口部が患部の開口部と同等かそれ以上の場合のみ、反対側閉鎖が行われます。一般的に、無症状の反対側PPVに対する予防的治療は、上記の合併症の可能性から日常的に行われません。

臍ヘルニア修復では、LPECとは異なり、臍環の下半分に沿った湾曲切開が用いられます。この切開部はLPECを含む腹腔鏡手術のカメラポート部位としても利用可能です。筋膜欠損を閉じる際は、臍帯欠損周辺の弱い組織を適切にトリミングし、腹直筋線維が露出するまで再発を防ぐことが重要です。臍基部の皮下組織を薄くすることで、臍帯を筋膜に確実に固定できます。しかし、過度なトリミングは出血や術後血腫を引き起こし、創傷感染につながる可能性があります。したがって、綿密な止血が不可欠です。この処置だけで通常約60分かかります。

これら2つの手術を同時に行う場合、重複する手順により総手術時間は約60分に短縮されることが多いです。

LPEC、臍ヘルニア修復術、または複合療法は通常日中手術として行われ、ほとんどの患者は同日に退院します。術後の創傷評価は、女性患者に記載された通り、手術後約1週間後に外来クリニックで行われます。⁴

結論として、LPECと臍ヘルニア修復の統合アプローチは、複数回の手術の必要性を減らす利点があります。男性におけるLPECは精管や精管などの重要構造への注意が必要ですが、小児鼠径ヘルニア修復において効果的かつ信頼性の高い技術として依然として有効です。

装備

• 18ゲージの針だ。
• Lapa-Her-Closure(八ッコ株式会社医療機器部門、東京、日本):外側のチューブ(19G鈍針)と切断刃からなる結紮キャリアで、その先端には17Gの針がループワイヤーで滑り込み、縫合材を引っかけたり外したりできます。
• 2mmポート。
• 5mmポート。
• 5mm、30度腹腔鏡。
• 2mm腹腔鏡下鉗子。
• 2-0非吸収性縫合(例:エシボンド)です。
• 3-0吸収性縫合糸(例:ビクリル)。
• 5-0吸収性モノフィラメント(例:PDS)。
• 開胸手術のための一般器具。

開示事項

特に開示することはない。

同意書

この動画記事で言及されている患者の親は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

謝辞

著者は、撮影過程を通じてかけがえのないご協力とご協力をいただいた医療技術者の井上明仁氏に心から感謝申し上げます。また、手術室の看護師である八谷美樹さんの献身的なサポートにも深く感謝しています。