एक बाल चिकित्सा पुरुष में सहवर्ती गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के साथ एक वंक्षण हर्निया के लिए लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी)

अमूर्त

यह रिपोर्ट समवर्ती दाएं वंक्षण और गर्भनाल हर्निया के साथ एक साल के आठ महीने के लड़के के सर्जिकल प्रबंधन का वर्णन करती है, जिसमें नैदानिक तर्क और ऑपरेटिव तकनीक दोनों पर प्रकाश डाला गया है। बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया आमतौर पर अप्रत्यक्ष होते हैं और शायद ही कभी अनायास हल होते हैं, जिससे कैद का लगातार जोखिम होता है जिसके लिए निदान के बाद सर्जिकल मरम्मत की आवश्यकता होती है।

अल्ट्रासोनोग्राफी ने एक पेटेंट प्रोसेसस योनि के माध्यम से छोटी आंत के कम करने योग्य फलाव के साथ एक सही अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया की पुष्टि की। हालांकि गर्भनाल हर्निया ने बाहरी संपीड़न के साथ आंशिक सुधार दिखाया, वंक्षण हर्निया के अनायास हल होने की संभावना नहीं थी। इसलिए, लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी) की योजना बनाई गई थी, जिसमें एक साथ गर्भनाल हर्निया की मरम्मत की गई थी।

एलपीईसी न्यूनतम विच्छेदन और उत्कृष्ट दृश्य के साथ हर्निया थैली के उच्च बंधाव को सक्षम बनाता है। पुरुष रोगियों में, शुक्राणु वाहिकाओं और वास डेफेरेंस को चोट से बचने के लिए सावधानीपूर्वक तकनीक की आवश्यकता होती है। टिप रोटेशन से बचना चाहिए; इसके बजाय, सुई की नोक को विच्छेदन को कम करने के लिए कम से कम संभव दूरी पर इन संरचनाओं में लंबवत रूप से उन्नत किया जाता है। कोमल हेरफेर सुरक्षित मार्ग की सुविधा प्रदान करता है, और यह पुष्टि करना कि महत्वपूर्ण संरचनाएं सिवनी लूप के भीतर फंसी नहीं हैं, बंधाव से पहले आवश्यक है। वृषण का दुम कर्षण आईट्रोजेनिक क्रिप्टोर्चिडिज्म के जोखिम को और कम कर सकता है।

गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के लिए, एक घुमावदार इन्फ्राम्बिलिकल चीरा का उपयोग किया जाता है, जो एलपीईसी के लिए बंदरगाह स्थल के रूप में भी काम कर सकता है। पुनरावृत्ति को रोकने के लिए कमजोर फेशियल ऊतक की पर्याप्त ट्रिमिंग आवश्यक है, जबकि गर्भनाल आधार पर अनावश्यक ऊतक को हटाना एक अच्छी तरह से परिभाषित गर्भनाल अवसाद प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है। इस अवसाद को बनाने और बनाए रखने के लिए प्रावरणी के लिए नाभि का सुरक्षित निर्धारण महत्वपूर्ण है, जबकि जटिलताओं से बचने के लिए सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस की आवश्यकता होती है।

अंत में, एक साथ एलपीईसी और गर्भनाल हर्निया की मरम्मत एक सुरक्षित और प्रभावी तरीका है। प्रक्रियाओं के संयोजन से, विश्वसनीय परिणामों को बनाए रखते हुए सर्जिकल बोझ को कम किया जा सकता है, बशर्ते कि प्रमुख तकनीकी विचारों पर सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाए।

कीवर्ड

बाल चिकित्सा सर्जरी; बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया; पुरुष; एलपीईसी; एक साथ गर्भनाल हर्निया की मरम्मत।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

वयस्कों में वंक्षण हर्निया के विपरीत, 99% तक बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया अप्रत्यक्ष होते हैं और एक पेटेंट प्रोसेसस योनि (पीपीवी) के परिणामस्वरूप होते हैं। ¹ भ्रूण संबंधी विकास के दौरान, पेरिटोनियम का एक आउटपाउचिंग, जिसे प्रोसेसस वेजिनेलिस के रूप में जाना जाता है, पुरुषों में गुबर्नकुलम वृषण के साथ बनता है। इस संरचना को नष्ट करने में विफलता के परिणामस्वरूप पीपीवी के रूप में दृढ़ता होती है। ²

बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की निश्चित मरम्मत जाल सुदृढीकरण के बिना हर्निया थैली के उच्च बंधाव द्वारा प्राप्त की जाती है, जो आमतौर पर पीछे की दीवार की कमजोरी के कारण वयस्क प्रत्यक्ष हर्निया में आवश्यक होती है। बिना मरम्मत किए गए हर्निया में कैद की घटना समग्र बाल चिकित्सा आबादी में लगभग 7% बताई गई है, जो समय से पहले जन्मे शिशुओं में बढ़कर 11% हो गई है। ³

रोगी का केंद्रित इतिहास

इस रिपोर्ट में एक साल के आठ महीने के लड़के का वर्णन किया गया है, जिसके माता-पिता ने पहली बार अपनी प्रारंभिक प्रस्तुति से लगभग पांच महीने पहले नाभि में एक उभरा हुआ द्रव्यमान देखा था। उस समय, दाहिने अंडकोश में एक उभड़ा हुआ द्रव्यमान भी देखा गया था, जो एक वंक्षण हर्निया का प्रतिनिधित्व करने का संदेह था और बाद में अल्ट्रासोनोग्राफी द्वारा पुष्टि की गई थी जो पीपीवी के माध्यम से छोटी आंत के एक हिस्से के फलाव का प्रदर्शन करती थी।

यद्यपि गर्भनाल हर्निया बड़ा और गुंबद के आकार का था, हर्निया थैली का व्यास 13 मिमी से अधिक था, एक कपास की गेंद का उपयोग करके बाहरी संपीड़न नाभि पर लागू किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप उभार की लगभग पूर्ण कमी हुई थी। हालांकि, वंक्षण हर्निया के सहज समाधान को असंभव माना जाता था। इसलिए, लेप्रोस्कोपिक पर्क्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (एलपीईसी) निर्धारित किया गया था, और एक साथ गर्भनाल हर्निया की मरम्मत पर भी विचार किया गया था, क्योंकि हर्निया थैली आकार में कम हो गई थी, लेकिन बनी रही।

शारीरिक परीक्षा

प्रारंभिक यात्रा में, एक बड़ा, गुंबद के आकार का गर्भनाल उभार स्पष्ट रूप से दिखाई दे रहा था, जबकि सभी स्थितियों में एक दाहिना अंडकोश उभार स्पष्ट था।

इमेजिंग

यद्यपि वंक्षण हर्निया का निदान मुख्य रूप से नैदानिक है, अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग नियमित रूप से हमारे संस्थान में हर्नियेटेड सामग्री की कल्पना करने और सूक्ष्म भौतिक निष्कर्षों के साथ मामलों में नैदानिक आश्वासन प्रदान करने के लिए एक पूरक उपकरण के रूप में किया जाता है। ⁴

अल्ट्रासोनोग्राफी ने एक सही अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया की पुष्टि की, जो एक पीपीवी के माध्यम से अधिक से अधिक ओमेंटम और छोटी आंत के फलाव का प्रदर्शन करता है, जो कोमल दबाव के साथ कम किया जा सकता था। स्क्रीनिंग पर किसी भी contralateral हर्निया की पहचान नहीं की गई।

प्रकृति-विज्ञान

बाल रोगियों में, वंक्षण हर्निया आमतौर पर अनायास हल नहीं होते हैं और समय के साथ बढ़ते हैं। उभड़ा हुआ द्रव्यमान अक्सर अधिक ध्यान देने योग्य हो जाता है और ऊंचे इंट्रा-पेट के दबाव (जैसे, रोना, खांसना, तनाव या शौच) के साथ आकार में बढ़ जाता है। ⁵ हर्नियेटेड सामग्री के कैद या गला घोंटने का भी खतरा होता है, जिसके लिए निदान स्थापित होने के बाद सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ³

सर्जिकल मरम्मत के बाद, बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया में आमतौर पर एक उत्कृष्ट रोग का निदान होता है। पुनरावृत्ति दर कम होती है, आमतौर पर 2% से कम, और पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं, जैसे संक्रमण या हेमेटोमा, असामान्य हैं। ^3,5

गर्भनाल हर्निया लगभग 20% नवजात शिशुओं में मौजूद होते हैं, और 90% तक 4 साल की उम्र तक अनायास बंद हो जाते हैं। ⁶ इसलिए, सामान्य तौर पर, 3 से 5 वर्ष की आयु के बीच सरल गर्भनाल हर्निया की मरम्मत की सिफारिश की जाती है; हालांकि, लगभग 30% रोगी अभी भी 3 साल की उम्र से पहले मरम्मत से गुजरते हैं। ⁷ 2 साल की उम्र से पहले की गई गर्भनाल हर्निया की मरम्मत को उच्च लागत और पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में भर्ती और आपातकालीन विभाग के दौरे की बढ़ी हुई आवृत्ति से जुड़ा बताया गया है। ⁶ दूसरी ओर, गर्भनाल हर्निया की मरम्मत, यहां तक कि 2 साल से कम उम्र के बच्चों में भी, अन्य शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के साथ संयोग से की जा सकती है। यह दृष्टिकोण गर्भनाल हर्निया से जुड़ी दुर्लभ जटिलताओं को रोकने के संभावित लाभ को ध्यान में रखता है, साथ ही सामान्य संज्ञाहरण और माता-पिता पर संबंधित बोझ के लिए कई जोखिमों की आवश्यकता को कम करता है।

उपचार के विकल्प

वंक्षण हर्निया की सर्जिकल मरम्मत, जिसे हर्नियोराफी कहा जाता है, आंतरिक वंक्षण रिंग के स्तर पर हर्निया थैली के उच्च बंधाव की विशेषता है। प्रमुख शल्य चिकित्सा दृष्टिकोणों में शामिल हैं:⁵

• ओपन वंक्षण हर्नियोराफी: इस दृष्टिकोण में कमर में एक छोटा चीरा, हर्निया थैली का विच्छेदन और उच्च बंधाव शामिल है। खुली मरम्मत दुनिया भर में व्यापक रूप से प्रचलित है और इसकी विश्वसनीयता, लागत-प्रभावशीलता और उत्कृष्ट परिणामों के कारण इसे कई केंद्रों में मानक दृष्टिकोण माना जाता है।
• लेप्रोस्कोपिक परक्यूटेनियस एक्स्ट्रापेरिटोनियल क्लोजर (LPEC): यह न्यूनतम इनवेसिव तकनीक हर्निया थैली के उच्च बंधाव को प्राप्त करने के लिए एक लेप्रोस्कोपिक कैमरा और एक पर्क्यूटेनियस सुई प्रणाली का उपयोग करती है। जब एक गर्भनाल हर्निया समवर्ती रूप से मौजूद होता है, तो गर्भनाल चीरा एलपीईसी के लिए एक बंदरगाह साइट के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है।

उपचार के लिए तर्क

बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया को शल्य चिकित्सा रूप से प्रबंधित करने का निर्णय दो प्रमुख विचारों पर आधारित है: सहज समाधान की संभावना नहीं है, और कैद का लगातार जोखिम है। कैद एक तीव्र सर्जिकल आपातकाल का गठन करता है, क्योंकि यह हर्नियेटेड सामग्री, विशेष रूप से आंत्र के लिए इस्केमिक चोट का एक महत्वपूर्ण जोखिम रखता है।

हालांकि अलगाव में विचार करने पर गर्भनाल हर्निया की मरम्मत का संकेत नहीं दिया जा सकता है, हर्निया दोष अभी भी मौजूद था, और एलपीईसी का उपयोग करके एक संयुक्त दृष्टिकोण ने दोनों स्थितियों के एक साथ उपचार की अनुमति दी। इसलिए, वंक्षण और गर्भनाल हर्निया दोनों की वैकल्पिक मरम्मत एक उचित रणनीति है।

विचार-विमर्श

बाल चिकित्सा सर्जरी में वंक्षण हर्निया एक सामान्य स्थिति है, जो सभी नवजात शिशुओं में से लगभग 5% और समय से पहले जन्मे लगभग 10% नवजात शिशुओं में होती है। ⁸ परंपरागत रूप से, वंक्षण हर्निया की मरम्मत एक वंक्षण क्रीज चीरा के माध्यम से मानक खुली तकनीक का उपयोग करके की गई है। हालांकि, हाल के अध्ययनों ने बच्चों में लेप्रोस्कोपिक मरम्मत के कई फायदे प्रदर्शित किए हैं, जिनमें बढ़ाया विज़ुअलाइज़ेशन, न्यूनतम विच्छेदन, तुलनीय पुनरावृत्ति दर, मेटाक्रोनस हर्निया का कम जोखिम और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम शामिल हैं। ⁹ पुरुषों में, एक अतिरिक्त लाभ की सूचना दी गई है, अर्थात् वृषण चढ़ाई या आईट्रोजेनिक क्रिप्टोर्चिडिज्म की कम घटना। ^10–12

हालांकि पुनरावृत्ति वंक्षण हर्निया की मरम्मत की प्रमुख जटिलता है, कई मेटा-विश्लेषणों ने लेप्रोस्कोपिक और खुली मरम्मत के बीच तुलनीय पुनरावृत्ति दर दिखाई है। ^10,13,14 पुरुषों में चिंता की एक और जटिलता वृषण शोष और iatrogenic cryptorchidism है.

वृषण शोष की घटना पारंपरिक खुले दृष्टिकोण के बराबर ^है,12 हालांकि परिणाम एलपीईसी के पक्ष में करते हैं। हमारा मानना है कि एलपीईसी के कई तकनीकी पहलुओं पर सावधानीपूर्वक ध्यान देकर इसे और कम किया जा सकता है। जैसा कि पिछले महिला मामले में वर्णित है, ⁴ एक विशेष उपकरण जिसे लापा-हर-क्लोजर (लेप्रोस्कोपिक हर्निया क्लोजर) कहा जाता है, का उपयोग जापान में एलपीईसी (चित्रा 1) के लिए किया जाता है। हालांकि महिला रोगियों में एक ही उपकरण का उपयोग किया जाता है, पुरुष रोगियों में सर्जिकल तकनीक थोड़ी भिन्न होती है। महिलाओं में, डिवाइस को प्रीपेरिटोनियल स्पेस में डालने के बाद टिप रोटेशन एक महत्वपूर्ण कदम है, क्योंकि यह तकनीक थोड़े समय में प्रीपेरिटोनियल स्पेस के व्यापक विच्छेदन की अनुमति देती है। पुरुषों में, हालांकि, शुक्राणु वाहिकाओं और वास डेफेरेंस को चोट से बचाने के लिए रोटेशन से बचा जाना चाहिए, क्योंकि रोटेशन आसानी से इन संरचनाओं को शामिल कर सकता है और बाद के चरणों को जटिल बना सकता है। इसके बजाय, सुई की नोक को कम से कम संभव दूरी पर इन संरचनाओं में लंबवत रूप से गुजरना चाहिए। यह दृष्टिकोण इन महत्वपूर्ण संरचनाओं और पेरिटोनियम के बीच विच्छेदन को कम करता है। इस तरह के न्यूनतम विच्छेदन को प्राप्त करने के लिए, लापा-हर-क्लोजर टिप के कोमल साइड-टू-साइड या ऊपर-नीचे आंदोलनों प्रभावी होते हैं। यह पुष्टि करना भी आवश्यक है कि ये संरचनाएं बंधाव से पहले सिवनी लूप के भीतर फंसी नहीं हैं। पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए, हम पुरुष और महिला दोनों रोगियों में पीपीवी को बंद करने के लिए 2-0 गैर-अवशोषित सिवनी का उपयोग करते हैं।

चित्रा 1. लापा-हर-क्लोजर (फोटोग्राफ हक्का मेडिकल कंपनी लिमिटेड, जापान के सौजन्य से)।

आईट्रोजेनिक क्रिप्टोर्चिडिज्म के संबंध में, एलपीईसी के साथ इसकी घटना काफी कम है, ^10-12 संभवतः कम विच्छेदन के कारण, जिसके परिणामस्वरूप उपचार के दौरान कम मरोड़ और आसपास के ऊतकों के लिए कम आसंजन होते हैं। बंधाव के दौरान वृषण का दुम कर्षण इस जटिलता को रोकने में मदद कर सकता है।

यहां तक कि इष्टतम परिस्थितियों में, नाजुक सुई हेरफेर की आवश्यकता के कारण पुरुषों में प्रक्रिया महिलाओं की तुलना में थोड़ा अधिक समय लेती है। इंट्रा-पेट के काम करने की जगह को अधिकतम करने के लिए, हम नियमित रूप से नेलाटन कैथेटर का उपयोग करके सर्जरी से तुरंत पहले मूत्राशय की सामग्री को खाली करते हैं। कम ऑपरेटिव समय को देखते हुए मूत्र कैथीटेराइजेशन आमतौर पर अनावश्यक होता है। न्यूमोपेरिटोनियम लगभग 8 mmHg के अपर्याप्तता दबाव के साथ एक मध्यम प्रवाह पर स्थापित होता है। औसतन, एकतरफा मरम्मत के लिए ऑपरेटिव समय लगभग 30-40 मिनट और द्विपक्षीय मरम्मत के लिए 50-60 मिनट है।

महिला रोगियों में, जहां कम शारीरिक संरचनाओं को संरक्षण की आवश्यकता होती है, प्रक्रिया सरल होती है, और हमारे संस्थान में एक साथ विपरीत मरम्मत नियमित रूप से की जाती है। ⁴ इसके विपरीत, रोगसूचक एकतरफा हर्निया वाले पुरुष रोगियों में, कॉन्ट्रालेटरल क्लोजर केवल तभी किया जाता है जब कॉन्ट्रालेटरल ओपनिंग प्रभावित पक्ष या बड़े के बराबर होता है। सामान्य तौर पर, एक स्पर्शोन्मुख गर्भनिरोधी पीपीवी का रोगनिरोधी उपचार ऊपर वर्णित संभावित जटिलताओं के कारण नियमित रूप से नहीं किया जाता है।

गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के लिए, एलपीईसी के विपरीत, गर्भनाल की अंगूठी के निचले आधे हिस्से के साथ एक घुमावदार चीरा का उपयोग किया जाता है। यह चीरा एलपीईसी सहित लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के लिए कैमरा पोर्ट साइट के रूप में भी काम कर सकता है। फेशियल दोष को बंद करते समय, गर्भनाल दोष के आसपास के कमजोर ऊतक की पर्याप्त ट्रिमिंग जब तक कि रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी फाइबर उजागर नहीं हो जाते, पुनरावृत्ति को रोकने के लिए महत्वपूर्ण है। गर्भनाल आधार के नीचे चमड़े के नीचे के ऊतक को पतला करने से नाभि को प्रावरणी में सुरक्षित निर्धारण की अनुमति मिलती है। हालांकि, अत्यधिक ट्रिमिंग से रक्तस्राव और पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा हो सकता है, जिससे संभावित रूप से घाव का संक्रमण हो सकता है; इसलिए, सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस आवश्यक है। अकेले इस प्रक्रिया में आमतौर पर लगभग 60 मिनट की आवश्यकता होती है।

जब इन दो प्रक्रियाओं को एक साथ किया जाता है, तो ओवरलैपिंग चरणों के कारण कुल ऑपरेटिव समय को अक्सर लगभग 60 मिनट तक कम किया जा सकता है।

एलपीईसी, गर्भनाल हर्निया की मरम्मत, या संयुक्त दृष्टिकोण आमतौर पर दिन की सर्जरी के रूप में किया जाता है, जिसमें अधिकांश रोगियों को एक ही दिन में छुट्टी दे दी जाती है। सर्जरी के लगभग एक सप्ताह बाद एक आउट पेशेंट क्लिनिक में पोस्टऑपरेटिव घाव मूल्यांकन किया जाता है, जैसा कि महिला रोगियों में वर्णित है। ⁴

अंत में, एलपीईसी और गर्भनाल हर्निया की मरम्मत का संयुक्त दृष्टिकोण कई ऑपरेशनों की आवश्यकता को कम करने का लाभ प्रदान करता है। यद्यपि पुरुषों में एलपीईसी को शुक्राणु वाहिकाओं और वास डेफेरेंस जैसी महत्वपूर्ण संरचनाओं पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने की आवश्यकता होती है, यह बाल चिकित्सा वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए एक प्रभावी और विश्वसनीय तकनीक बनी हुई है।

साधन

• 18-गेज सुई।
• लापा-हर-क्लोजर (हक्का कं, लिमिटेड मेडिकल डिवाइस डिवीजन, टोक्यो, जापान): एक संयुक्ताक्षर वाहक जिसमें एक बाहरी ट्यूब (19-जी कुंद सुई) होती है, जिसमें एक काटने वाले किनारे के साथ एक बाहरी ट्यूब (19-जी कुंद सुई) होती है, जिसके माध्यम से एक रॉड (17-जी सुई) एक लूप तार के साथ अपनी नोक पर स्लाइड करती है जो सिवनी सामग्री को पकड़ और जारी कर सकती है।
• 2 मिमी पोर्ट।
• 5-मिमी पोर्ट।
• 5-मिमी, 30-डिग्री लैप्रोस्कोप।
• 2 मिमी लेप्रोस्कोपिक संदंश।
• 2-0 गैर-अवशोषित सिवनी (जैसे, एथिबॉन्ड)।
• 3-0 अवशोषित सिवनी (जैसे, विक्रिल)।
• 5-0 शोषक मोनोफिलामेंट (जैसे, पीडीएस)।
• ओपन सर्जरी के लिए सामान्य उपकरण।

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित इस रोगी के माता-पिता ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उन्हें पता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

स्वीकृतियाँ

लेखक फिल्मांकन प्रक्रिया के दौरान मेडिकल इंजीनियर अकिहितो इनौ को उनकी अमूल्य सहायता और सहयोग के लिए ईमानदारी से आभार व्यक्त करना चाहते हैं। वे शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के दौरान उनके समर्पित समर्थन के लिए ऑपरेटिंग रूम नर्स मिकी हचितानी के भी बहुत आभारी हैं।