Cierre laparoscópico percutáneo extraperitoneal (LPEC) para una hernia inguinal con reparación concomitante de hernia umbilical en un hombre pediátrico

Resumen

Este informe describe el manejo quirúrgico de un niño de ocho meses de un año con hernias inguinales y umbilicales derechas concurrentes, destacando tanto la lógica clínica como la técnica quirúrgica. Las hernias inguinales pediátricas suelen ser indirectas y rara vez se resuelven de forma espontánea, conllevando un riesgo persistente de encarcelamiento que requiere reparación quirúrgica una vez diagnosticadas.

La ecografía confirmó una hernia inguinal indirecta derecha con protrusión reducible del intestino delgado mediante un proceso vaginal patentado. Aunque la hernia umbilical mostró mejoría parcial con compresión externa, era poco probable que la hernia inguinal se resolviera espontáneamente. Por ello, se planificó el cierre laparoscópico percutáneo extraperitoneal (LPEC), con reparación simultánea de la hernia umbilical.

LPEC permite una ligadura alta del saco hernial con una disección mínima y una excelente visualización. En pacientes masculinos, se requiere una técnica cuidadosa para evitar lesiones en los vasos espermáticos y conductos deferentes. Se debe evitar la rotación de las puntas; en su lugar, la punta de la aguja se adelanta perpendicularmente a través de estas estructuras a la menor distancia posible para minimizar la disección. La manipulación suave facilita el paso seguro, y es esencial confirmar que las estructuras críticas no están atrapadas dentro del lazo de sutura antes de la ligadura. La tracción caudal del testículo puede reducir aún más el riesgo de criptorquidismo iatrogénico.

Para la reparación de la hernia umbilical, se utiliza una incisión infraumbilical curva, que también puede servir como punto de puerto para la LPEC. Un recorte adecuado del tejido fascial debilitado es esencial para prevenir la recurrencia, mientras que la eliminación del tejido redundante en la base umbilical es importante para lograr una depresión umbilical bien definida. La fijación segura del umbligo a la fascia es crucial para crear y mantener esta depresión, mientras que se requiere una hemostasia meticulosa para evitar complicaciones.

En conclusión, la reparación simultánea de la LPEC y la hernia umbilical es un enfoque seguro y eficaz. Combinando procedimientos, se puede minimizar la carga quirúrgica manteniendo resultados fiables, siempre que se preste atención cuidadosa a las consideraciones técnicas clave.

Palabras clave

Cirugía pediátrica; hernia inguinal pediátrica; masculino; LPEC; Reparación simultánea de hernia umbilical.

Resumen del caso

Antecedentes

A diferencia de las hernias inguinales en adultos, hasta el 99% de las hernias inguinales pediátricas son indirectas y resultan de un proceso vaginal patentado (VPP). ¹ Durante el desarrollo embriológico, en los hombres se forma una sobresalida del peritoneo, conocida como proceso vaginal, a lo largo del gubernáculo testicular. El fracaso de esta estructura para eliminar resulta en persistencia como PPV. ²

La reparación definitiva de las hernias inguinales pediátricas se logra mediante una ligadura alta del saco hernial sin refuerzo de malla, lo cual suele ser necesario en hernias directas adultas debido a la debilidad de la pared posterior. Se ha informado que la incidencia de encarcelamiento en hernias no reparadas es de aproximadamente el 7% en la población pediátrica total, aumentando hasta el 11% en bebés prematuros. ³

Historia clínica enfocada del paciente

Este informe describe a un niño de ocho meses de un año cuyos padres notaron por primera vez una masa abultada en el umbligo aproximadamente cinco meses antes de su presentación inicial. En ese momento, también se observó una masa abultada en el escroto derecho, que se sospechaba representaba una hernia inguinal y posteriormente fue confirmada mediante ecografía que demostró la protrusión de una porción del intestino delgado a través de una VPP.

Aunque la hernia umbilical era grande y en forma de cúpula, con el saco de la hernia de más de 13 mm de diámetro, se aplicó compresión externa con una bola de algodón sobre el umbligo, resultando en una reducción casi completa del bulto. Sin embargo, se consideró poco probable que la resolución espontánea de la hernia inguinal. Por ello, se programó el cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico (LPEC), y también se consideró la reparación simultánea de la hernia umbilical, ya que el saco hernial había disminuido de tamaño, pero persistía.

Examen físico

En la visita inicial, se veía claramente un gran bulto umbilical en forma de cúpula, mientras que un abultamiento del escroto derecho era evidente en todas las posiciones.

Imagen

Aunque el diagnóstico de la hernia inguinal es principalmente clínico, la ecografía se utiliza habitualmente en nuestra institución como herramienta complementaria para visualizar el contenido herniado y proporcionar seguridad diagnóstica en casos con hallazgos físicos sutiles. ⁴

La ecografía confirmó una hernia inguinal indirecta derecha, demostrando la protrusión del omento mayor y el intestino delgado mediante una VPP, que se podía reducir con una presión suave. No se identificó hernia contralateral en el cribado.

Historia natural

En pacientes pediátricos, las hernias inguinales generalmente no se resuelven espontáneamente y tienden a agrandarse con el tiempo. La masa abultada suele volverse más visible y aumentar de tamaño con la presión intraabdominal elevada (por ejemplo, llanto, tos, esfuerzo o defecación). ⁵ También existe el riesgo de encarcelamiento o estrangulamiento del contenido herniado, lo que requiere intervención quirúrgica una vez establecido el diagnóstico. ³

Tras la reparación quirúrgica, las hernias inguinales pediátricas suelen tener un pronóstico excelente. Las tasas de recurrencia son bajas, normalmente inferiores al 2%, y las complicaciones postoperatorias, como infecciones o hematomas, son poco frecuentes. ^3,5

Las hernias umbilicales están presentes en aproximadamente el 20% de los recién nacidos, y hasta un 90% se cierran espontáneamente a los 4 años de edad. ^Por lo tanto, en general, se recomienda la reparación de hernias umbilicales no complicadas entre los 3 y 5 años de edad; Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes aún se someten a la reparación antes de los 3 años. ⁷ La reparación de la hernia umbilical realizada antes de los 2 años de edad se ha reportado como asociada con costes más altos y una mayor frecuencia de hospitalizaciones postoperatorias y visitas a urgencias. ⁶ Por otro lado, la reparación de la hernia umbilical, incluso en niños menores de 2 años, puede realizarse de forma incidental junto con otros procedimientos quirúrgicos. Este enfoque tiene en cuenta el beneficio potencial de prevenir complicaciones raras asociadas a las hernias umbilicales, así como la reducción de la necesidad de exposiciones múltiples a anestesia general y la carga asociada para los padres.

Opciones de tratamiento

La reparación quirúrgica de la hernia inguinal, conocida como herniorrafía, se caracteriza por una ligadura alta del saco hernial a nivel del anillo inguinal interno. Los principales enfoques quirúrgicos incluyen:⁵

• Herniorrafía inguinal abierta: Este enfoque implica una pequeña incisión en la ingle, disección del saco hernial y ligadura alta. La reparación abierta sigue practicándose ampliamente en todo el mundo y se considera el enfoque estándar en muchos centros debido a su fiabilidad, rentabilidad y excelentes resultados.
• Cierre extraperitoneal percutáneo laparoscópico (LPEC): Esta técnica mínimamente invasiva utiliza una cámara laparoscópica y un sistema de agujas percutáneas para lograr una ligadura alta del saco herniano. Cuando una hernia umbilical está presente simultáneamente, la incisión umbilical también puede usarse como punto de puerto para la LPEC.

Justificación del tratamiento

La decisión de gestionar quirúrgicamente las hernias inguinales pediátricas se basa en dos consideraciones clave: la resolución espontánea es poco probable y existe un riesgo persistente de encarcelamiento. El encarcelamiento constituye una emergencia quirúrgica aguda, ya que conlleva un riesgo significativo de lesión isquémica en el contenido herniado, especialmente en el intestino.

Aunque la reparación de la hernia umbilical puede no estar indicada cuando se considera aislada, el defecto de la hernia seguía presente, y un enfoque combinado con LPEC permitió el tratamiento simultáneo de ambas condiciones. Por lo tanto, la reparación electiva tanto de las hernias inguinales como de las umbilicales es una estrategia razonable.

Discusión

La hernia inguinal es una afección común en la cirugía pediátrica, que ocurre en aproximadamente el 5% de todos los recién nacidos y casi el 10% de los recién nacidos prematuros. ⁸ Tradicionalmente, la reparación de la hernia inguinal se realiza utilizando la técnica abierta estándar mediante una incisión en el pliegue inguinal. Sin embargo, estudios recientes han demostrado varias ventajas de la reparación laparoscópica en niños, incluyendo una visualización mejorada, disección mínima, tasas de recurrencia comparables, menor riesgo de hernia metacrónica y mejores resultados estéticos. ⁹ En los hombres, se ha reportado una ventaja adicional, a saber, una menor incidencia de ascenso testicular o criptorquidia iatrogénica. ^10–12

Aunque la recurrencia es la principal complicación de la reparación de la hernia inguinal, varios metaanálisis han mostrado tasas de recurrencia comparables entre reparaciones laparoscópicas y abiertas. ^10,13,14 Otra complicación preocupante en los hombres es la atrofia testicular y el criptorquidismo iatrogénico.

La incidencia de atrofia testicular es comparable a la del enfoque abierto ^{convencional,12} aunque los resultados tienden a favorecer la LPEC. Creemos que puede reducirse aún más prestando especial atención a varios aspectos técnicos de LPEC. Como se describió en el caso anterior de la ^hembra,4 se utiliza en Japón un dispositivo especializado llamado Lapa-Her-Closure (cierre laparoscópico de hernia) para LPEC (Figura 1). Aunque el mismo dispositivo se utiliza en pacientes femeninas, la técnica quirúrgica difiere ligeramente en pacientes masculinos. En las hembras, la rotación de la punta es un paso clave tras insertar el dispositivo en el espacio preperitoneal, ya que esta técnica permite una amplia disección del espacio preperitoneal en poco tiempo. Sin embargo, en los machos debe evitarse la rotación para evitar lesiones en los vasos espermáticos y en el conducto deferente, ya que la rotación puede implicar fácilmente estas estructuras y complicar los pasos posteriores. En su lugar, la punta de la aguja debe pasar perpendicularmente a través de estas estructuras a la menor distancia posible. Este enfoque minimiza la disección entre estas estructuras críticas y el peritoneo. Para lograr una disección tan mínima, son efectivos movimientos suaves de lado a lado o de arriba abajo de la punta Lapa-Her-Closure. También es esencial confirmar que estas estructuras no están atrapadas dentro del lazo de sutura antes de la ligadura. Para reducir el riesgo de recurrencia, utilizamos una sutura 2-0 no absorbible para el cierre del VPP tanto en pacientes masculinos como femeninos.

Figura 1. Lapa-Her-Closure (Fotografía cortesía de Hakko Medical Co., Ltd., Japón).

En cuanto al criptorquidismo iatrogénico, su incidencia es significativamente menor con la ^LPEC,10–12 posiblemente debido a una reducción de la disección, lo que resulta en menos torsión durante la cicatrización y menos adherencias a los tejidos circundantes. La tracción caudal del testículo durante la ligadura puede ayudar a prevenir esta complicación.

Incluso en condiciones óptimas, el procedimiento en hombres dura un poco más que en mujeres debido a la necesidad de manipulación delicada con aguja. Para maximizar el espacio de trabajo intraabdominal, evacuamos rutinariamente el contenido de la vejiga justo antes de la cirugía utilizando un catéter Nelaton. La cateterización urinaria permanente generalmente no es necesaria debido al corto tiempo quirúrgico. El neumoperitoneo se establece en un flujo moderado con una presión de insuflación de aproximadamente 8 mmHg. De media, el tiempo operativo es aproximadamente de 30–40 minutos para la reparación unilateral y de 50–60 minutos para la reparación bilateral.

En pacientes femeninas, donde requieren menos estructuras anatómicas para preservación, el procedimiento es más sencillo y la reparación contralateral simultánea se realiza rutinariamente en nuestra institución. ⁴ En cambio, en pacientes masculinos con una hernia unilateral sintomática, el cierre contralateral se realiza solo cuando la abertura contralateral es comparable a la del lado afectado o mayor. En general, el tratamiento profiláctico de una VPP contralateral asintomática no se realiza de forma rutinaria debido a las posibles complicaciones descritas anteriormente.

Para la reparación de la hernia umbilical, a diferencia de la LPEC, se utiliza una incisión curva a lo largo de la mitad inferior del anillo umbilical. Esta incisión también puede servir como punto de puerto para la cámara para procedimientos laparoscópicos, incluyendo LPEC. Al cerrar el defecto fascial, es fundamental recortar adecuadamente el tejido débil que rodea el defecto umbilical hasta que queden expuestas las fibras musculares del recto abdominal para evitar la recurrencia. Adelgazar el tejido subcutáneo bajo la base umbilical permite una fijación segura del ombligo a la fascia. Sin embargo, un recorte excesivo puede causar sangrado y hematomas postoperatorios, lo que puede provocar infecciones en la herida; Por lo tanto, una hemostasia meticulosa es esencial. Este procedimiento por sí solo suele durar aproximadamente 60 minutos.

Cuando estos dos procedimientos se realizan simultáneamente, el tiempo total de la operación a menudo puede reducirse a aproximadamente 60 minutos debido a pasos superpuestos.

LPEC, reparación de hernia umbilical, o el enfoque combinado se realiza normalmente como cirugía diurna, con la mayoría de los pacientes dados de alta el mismo día. La evaluación postoperatoria de la herida se realiza en una clínica ambulatoria aproximadamente una semana después de la cirugía, tal y como se describe en las pacientes femeninas. ⁴

En conclusión, el enfoque combinado de LPEC y reparación de hernia umbilical ofrece la ventaja de reducir la necesidad de múltiples operaciones. Aunque la LPEC en los hombres requiere una atención cuidadosa a estructuras críticas como los vasos espermáticos y los conductos deferentes, sigue siendo una técnica eficaz y fiable para la reparación de la hernia inguinal pediátrica.

Equipamiento

• Aguja calibre 18.
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokio, Japón): un portaligaduras que consiste en un tubo exterior (aguja roma de 19-G) con filo cortante, a través del cual una varilla (aguja de 17-G) se desliza en su punta con un alambre de lazo que puede atrapar y liberar materiales de sutura.
• Babor de 2 mm.
• Babor de 5 mm.
• Laparoscopio de 5 mm, 30 grados.
• Pinzas laparoscópicas de 2 mm.
• Sutura no absorbible 2-0 (por ejemplo, Ethibond).
• Sutura absorbible 3-0 (por ejemplo, Vicryl).
• Monofilamento absorbible 5-0 (por ejemplo, PDS).
• Instrumentos generales para cirugía abierta.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

Un padre de este paciente mencionado en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y sabe que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su más sincero agradecimiento al ingeniero médico Akihito Inoue por su invaluable ayuda y cooperación durante todo el proceso de rodaje. También están profundamente agradecidos a la enfermera de quirófano Miki Hachitani por su apoyo dedicado durante la intervención quirúrgica.