Laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC) bei einem leistenalen Leistenbruch mit gleichzeitiger Nabelbruchreparatur bei einem pädiatrischen Mann

Zusammenfassung

Dieser Bericht beschreibt die chirurgische Behandlung eines einjährigen acht Monate alten Jungen mit gleichzeitigen rechten leisten- und Nabelhernien und hebt sowohl klinische Begründung als auch operative Technik hervor. Pädiatrische Leistenhernien sind typischerweise indirekt und lösen sich selten spontan ab, was ein anhaltendes Risiko einer Inhaftierung birgt, das nach der Diagnose eine chirurgische Reparatur erforderlich macht.

Die Ultraschalluntersuchung bestätigte einen indirekten leistenhernialen rechten Grad mit reduzierbarem Vorsprung des Dünndarms durch einen offenen Processus vaginalis. Obwohl sich der Nabelhernie durch äußere Kompression teilweise verbesserte, war es unwahrscheinlich, dass sich der Leistenhernie spontan löste. Daher wurde ein laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC) geplant, mit gleichzeitiger Reparatur des Nabelleistenbruchs.

LPEC ermöglicht eine hohe Ligation des Leistensacks mit minimaler Dissektion und exzellenter Sichtbarkeit. Bei männlichen Patienten ist eine sorgfältige Technik erforderlich, um Schäden an den Samengefäßen und Samenleitern zu vermeiden. Eine Spitzenrotation sollte vermieden werden; stattdessen wird die Nadelspitze senkrecht über diese Strukturen in der kürzestmöglichen Entfernung vorgeschoben, um die Dissektion zu minimieren. Eine sanfte Manipulation erleichtert den sicheren Durchgang, und die Bestätigung, dass kritische Strukturen nicht in der Nahtschleife gefangen sind, ist vor der Ligatur unerlässlich. Die Kaudaltraktion des Hodens kann das Risiko eines iatrogenen Kryptorchidismus weiter verringern.

Zur Reparatur eines Nabelleistenbruchs wird ein gebogener infraumbilikaler Schnitt verwendet, der auch als Hafenstelle für LPEC dienen kann. Eine ausreichende Kürzung des geschwächten Faszialgewebes ist entscheidend, um ein Rückfall zu verhindern, während die Entfernung redundanten Gewebes an der Nabelbasis wichtig ist, um eine gut definierte Nabelvertiefung zu erreichen. Eine sichere Fixierung des Nabels an der Faszie ist entscheidend, um diese Vertiefung zu erzeugen und aufrechtzuerhalten, während eine sorgfältige Hämostase erforderlich ist, um Komplikationen zu vermeiden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass gleichzeitige LPEC- und Nabelbruchreparatur ein sicherer und effektiver Ansatz ist. Durch die Kombination der Verfahren kann die chirurgische Belastung minimiert werden, während zuverlässige Ergebnisse erhalten bleiben, vorausgesetzt, wichtige technische Überlegungen werden sorgfältig berücksichtigt.

Schlüsselwörter

Kinderchirurgie; pädiatrischer Leistenhernie; männlich; LPEC; Gleichzeitige Reparatur eines Nabelbruchs.

Fallübersicht

Hintergrund

Im Gegensatz zu leistenalen Hernien bei Erwachsenen sind bis zu 99 % der pädiatrischen Leistenhernien indirekt und resultieren aus einer offenen Processus vaginalis (PPV). ¹ Während der embryonologischen Entwicklung bildet sich bei Männern entlang des Gobernaculum-Hodens entlang des Gobernaculum-Hodens (Outpouch) des Peritoneums, bekannt als Processus vaginalis. Das Versäumnis, diese Struktur auszulöschen, führt zu einer Persistenz als PPV. ²

Die endgültige Reparatur von pädiatrischen Leistenhernien erfolgt durch eine hohe Ligatur des Herniensacks ohne Netzverstärkung, was bei direkten Hernien bei Erwachsenen aufgrund von Schwäche an der hinteren Wand typischerweise erforderlich ist. Die Häufigkeit von Inhaftierungen bei nicht reparierten Hernien wurde in der gesamten pädiatrischen Population mit etwa 7 % angegeben, bei Frühgeborenen steigt es auf 11 %. ³

Fokussierte Anamnese des Patienten

Dieser Bericht beschreibt einen einjährigen Jungen im Alter von acht Monaten, dessen Eltern etwa fünf Monate vor seiner ersten Präsentation erstmals eine wölbende Masse am Nabelbein bemerkten. Zu diesem Zeitpunkt wurde auch eine vorwölbte Masse im rechten Hodensack beobachtet, die als Leistenbruch vermutet wurde und anschließend durch Ultraschall bestätigt wurde, der eine Auswärtsbewegung eines Dünndarmteils durch eine PPV zeigte.

Obwohl der Nabelhernie groß und kuppelförmig war und der Bruchsack mehr als 13 mm im Durchmesser hatte, wurde mit einem Wattebäusch eine äußere Kompression auf den Nabelschnur angewendet, was zu einer nahezu vollständigen Verringerung der Wölbung führte. Eine spontane Auflösung des Leistenhernieus galt jedoch als unwahrscheinlich. Daher wurde ein laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC) geplant, und eine gleichzeitige Reparatur des Nabelbruchs wurde ebenfalls in Betracht gezogen, da der Hernieensack zwar kleiner geworden war, aber weiterhin bestand.

Körperliche Untersuchung

Beim ersten Besuch war eine große, kuppelförmige Nabelschwelle deutlich sichtbar, während in allen Positionen eine rechte Hodensackvorwölbung sichtbar war.

Bildgebung

Obwohl die Diagnose eines leistenalen Hernieus hauptsächlich klinisch erfolgt, wird Ultraschall an unserer Einrichtung routinemäßig als ergänzendes Werkzeug eingesetzt, um den Hernianinhalt zu visualisieren und bei Fällen mit subtilen körperlichen Befunden diagnostische Sicherheit zu bieten. ⁴

Die Ultraschalluntersuchung bestätigte einen indirekten leistenhernialen rechten Bogen und zeigte eine Auswärtsbildung des großen Omentum und des Dünndarms durch ein PPV, das mit sanftem Druck reduziert werden konnte. Bei der Untersuchung wurde kein kontralateraler Hernie festgestellt.

Naturgeschichte

Bei pädiatrischen Patienten verschwinden Leistenhernien in der Regel nicht spontan und neigen dazu, sich mit der Zeit zu vergrößern. Die vorgewölbte Masse wird oft deutlicher und vergrößert sich bei erhöhtem intraabdominalem Druck (z. B. Weinen, Husten, Anstrengung oder Defäkation). ⁵ Es besteht außerdem das Risiko einer Inhaftierung oder Strangulation des Hernienhalts, was nach Stellung der Diagnose eine chirurgische Behandlung erforderlich macht. ³

Nach einer chirurgischen Reparatur haben pädiatrische Leistenhernien in der Regel eine ausgezeichnete Prognose. Die Rückfallraten sind niedrig, typischerweise unter 2 %, und postoperative Komplikationen wie Infektionen oder Hämatom sind selten. ^3,5

Nabelleistenhernien treten bei etwa 20 % der Neugeborenen auf und schließen bis zu 90 % bis zum Alter von 4 Jahren spontan. ⁶ Daher wird im Allgemeinen die Reparatur unkomplizierter Nabelbrüche zwischen dem 3. und 5. Lebensjahr empfohlen; Dennoch unterziehen sich etwa 30 % der Patienten noch vor dem 3. Lebensjahr einer Reparatur. ⁷ Eine Nabelhernie-Reparatur, die vor dem 2. Lebensjahr durchgeführt wurde, wird mit höheren Kosten und einer erhöhten Häufigkeit postoperativer Krankenhausaufenthalte und Notaufnahmen in Verbindung gebracht. ⁶ Andererseits kann die Reparatur eines Nabelleistenbruchs, auch bei Kindern unter 2 Jahren, nebensächlich zusammen mit anderen chirurgischen Eingriffen durchgeführt werden. Dieser Ansatz berücksichtigt den potenziellen Vorteil, seltene Komplikationen im Zusammenhang mit Nabelhernien zu verhindern sowie den Bedarf an mehrfacher Vollnarkose und die damit verbundene Belastung der Eltern zu verringern.

Behandlungsmöglichkeiten

Die chirurgische Reparatur eines leistenalen Leistenbruchs, bekannt als Herniorrhaphie, ist durch eine hohe Ligation des Leistensacks auf Höhe des inneren Leistenrings gekennzeichnet. Die wichtigsten chirurgischen Ansätze umfassen:⁵

• Offener Leistenbruchbruch: Dieser Ansatz beinhaltet einen kleinen Schnitt in der Leiste, eine Dissektion des Leistenbruchsacks und eine hohe Ligatur. Offene Reparatur wird weltweit weiterhin weit verbreitet praktiziert und gilt in vielen Zentren aufgrund ihrer Zuverlässigkeit, Kosteneffizienz und hervorragenden Ergebnisse als Standardansatz.
• Laparoskopischer perkutaner extraperitonealer Verschluss (LPEC): Diese minimalinvasive Technik verwendet eine laparoskopische Kamera und ein perkutanes Nadelsystem, um eine hohe Ligation des Leistensacks zu erreichen. Wenn gleichzeitig ein Nabelhernie vorhanden ist, kann der Nabelschnitt auch als Hafenpunkt für LPEC dienen.

Begründung für die Behandlung

Die Entscheidung, pädiatrische Leistenhernien chirurgisch zu behandeln, basiert auf zwei wichtigen Überlegungen: Eine spontane Genesung ist unwahrscheinlich, und es besteht ein anhaltendes Risiko einer Inhaftierung. Die Inhaftierung stellt einen akuten chirurgischen Notfall dar, da sie ein erhebliches Risiko einer ischämischen Verletzung des vorgebrochenen Inhalts, insbesondere des Darms, birgt.

Obwohl die Reparatur eines Nabelhernien isoliert nicht angezeigt werden kann, war der Herniedefekt dennoch vorhanden, und ein kombinierter Ansatz mit LPEC ermöglichte die gleichzeitige Behandlung beider Erkrankungen. Daher ist eine elektive Reparatur sowohl von Leisten- als auch von Nabelhernien eine sinnvolle Strategie.

Diskussion

Der Leistenbruch ist eine häufige Erkrankung in der pädiatrischen Chirurgie und tritt bei etwa 5 % aller Neugeborenen und fast 10 % der Frühgeborenen auf. ⁸ Traditionell wurde die Leistenbruchreparatur mit der Standard-Öffnungstechnik durch einen Leistenfaltenschnitt durchgeführt. Neuere Studien haben jedoch mehrere Vorteile der laparoskopischen Reparatur bei Kindern gezeigt, darunter verbesserte Sichtbarkeit, minimale Dissektion, vergleichbare Rückfallraten, ein reduziertes Risiko für metachrone Hernien und verbesserte kosmetische Ergebnisse. ⁹ Bei Männchen wurde ein weiterer Vorteil berichtet, nämlich eine geringere Häufigkeit von Hodenaufstieg oder iatrogener Kryptorchismus. ^10–12

Obwohl Rückfall die Hauptkomplikation der Leistenbruchreparatur ist, haben mehrere Metaanalysen vergleichbare Rückfallraten zwischen laparoskopischen und offenen Reparaturen gezeigt. ^10,13,14 Eine weitere besorgniserregende Komplikation bei Männern ist Hodenatrophie und iatrogene Kryptorchismus.

Die Häufigkeit der Hodenatrophie ist vergleichbar mit der des konventionellen offenen ^Ansatzes,12 wobei die Ergebnisse tendenziell LPEC bevorzugen. Wir glauben, dass sie durch sorgfältige Aufmerksamkeit mehrerer technischer Aspekte des LPEC weiter reduziert werden kann. Wie im vorherigen weiblichen Fall ^{beschrieben, wird} in Japan ein spezialisiertes Gerät namens Lapa-Her-Closure (laparoskopischer Hernieenverschluss) für LPEC verwendet (Abbildung 1). Obwohl dasselbe Gerät bei weiblichen Patienten verwendet wird, unterscheidet sich die chirurgische Technik bei männlichen Patienten leicht. Bei Frauen ist die Spitzenrotation ein entscheidender Schritt nach dem Einsetzen des Geräts in den präperitonealen Raum, da diese Technik eine weite Zerlegung des präperitonealen Raums in kurzer Zeit ermöglicht. Bei Männchen sollte jedoch die Rotation vermieden werden, um Schäden an den Samengefäßen und dem Samenleiter zu vermeiden, da die Rotation diese Strukturen leicht betreffen und nachfolgende Schritte erschweren kann. Stattdessen sollte die Nadelspitze senkrecht über diese Strukturen in der kürzestmöglichen Entfernung verlaufen. Dieser Ansatz minimiert die Zersplitterung zwischen diesen kritischen Strukturen und dem Peritoneum. Um eine solche minimale Dissektion zu erreichen, sind sanfte seitliche oder auf-und-ab-Bewegungen der Lapa-Her-Closure-Spitze wirksam. Es ist außerdem wichtig sicherzustellen, dass diese Strukturen vor der Ligation nicht in der Nahtschleife eingeschlossen sind. Um das Risiko eines Rückfalls zu verringern, verwenden wir eine 2-0 nicht absorbierbare Naht zum Verschluss des PPV bei männlichen und weiblichen Patienten.

Abbildung 1. Lapa-Her-Closure (Foto mit freundlicher Genehmigung von Hakko Medical Co., Ltd., Japan).

Bezüglich des iatrogenen Kryptorchidismus ist seine Häufigkeit bei ^LPEC,10–12 signifikant geringer, möglicherweise aufgrund der reduzierten Dissektion, was zu weniger Torsion während der Heilung und weniger Verwachsungen an umgebenden Geweben führt. Die Kaudaltraktion des Hoden während der Ligation kann diese Komplikation zusätzlich verhindern.

Selbst unter optimalen Bedingungen dauert der Eingriff bei Männern etwas länger als bei Frauen, da eine vorsichtige Nadelmanipulation erforderlich ist. Um den intraabdominalen Arbeitsraum zu maximieren, entlassen wir routinemäßig den Blaseninhalt unmittelbar vor der Operation mit einem Nelaton-Katheter. Eine Inwelling-Harnkatheterisation ist aufgrund der kurzen Operationszeit in der Regel nicht erforderlich. Das Pneumoperitoneum ist bei moderater Strömung mit einem Insufflationsdruck von etwa 8 mmHg etabliert. Im Durchschnitt beträgt die Operationszeit etwa 30–40 Minuten für eine einseitige Reparatur und 50–60 Minuten für eine beidseitige Reparatur.

Bei weiblichen Patienten, wo weniger anatomische Strukturen erhalten werden müssen, ist der Eingriff einfacher, und eine gleichzeitige kontralaterale Reparatur wird in unserer Einrichtung routinemäßig durchgeführt. ⁴ Im Gegensatz dazu erfolgt bei männlichen Patienten mit symptomatischer einseitiger Hernie der kontralaterale Verschluss nur, wenn die kontralaterale Öffnung mit der der betroffenen Seite vergleichbar oder größer ist. Im Allgemeinen wird eine prophylaktische Behandlung eines asymptomatischen kontralateralen PPV aufgrund der oben beschriebenen möglichen Komplikationen nicht routinemäßig durchgeführt.

Für die Reparatur eines Nabelleistenbruchs wird im Gegensatz zum LPEC ein gebogener Schnitt entlang der unteren Hälfte des Nabelrings verwendet. Dieser Schnitt kann auch als Kameraport-Stelle für laparoskopische Eingriffe, einschließlich LPEC, dienen. Beim Schließen des Faszialdefekts ist ein ausreichendes Trimmen des schwachen Gewebes um den Nabelschleier herumliegend, bis die Muskelfasern rectus abdominis freigelegt sind, um ein Rückfall zu verhindern. Die Verdünnung des subkutanen Gewebes unter der Nabelbasis ermöglicht eine sichere Fixierung des Nabels an der Faszie. Übermäßiges Trimmen kann jedoch Blutungen und postoperative Hämatome verursachen, was möglicherweise zu einer Wundinfektion führt; Daher ist eine sorgfältige Hämostase unerlässlich. Allein dieser Eingriff dauert in der Regel etwa 60 Minuten.

Wenn diese beiden Verfahren gleichzeitig durchgeführt werden, kann die gesamte Betriebszeit aufgrund überlappender Schritte oft auf etwa 60 Minuten reduziert werden.

LPEC, Nabelbruchreparatur oder der kombinierte Ansatz, wird typischerweise als Tagesoperation durchgeführt, wobei die meisten Patienten am selben Tag entlassen werden. Die postoperative Wunduntersuchung erfolgt etwa eine Woche nach der Operation in einer ambulanten Klinik, wie bei den weiblichen Patienten beschrieben. ⁴

Zusammenfassend bietet der kombinierte Ansatz aus LPEC- und Nabelbruchreparatur den Vorteil, dass der Bedarf an mehreren Operationen reduziert wird. Obwohl LPEC bei Männern eine sorgfältige Aufmerksamkeit für kritische Strukturen wie die Samengefäße und den Samenleiter erfordert, bleibt sie eine wirksame und zuverlässige Technik zur Reparatur eines pädiatrischen Leistenbruchs.

Ausrüstung

• 18-Gauge-Nadel.
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokio, Japan): ein Ligaturträger, der aus einem äußeren Schlauch (19-G-stumpfe Nadel) mit einer Schneidkante besteht, durch den eine Stange (17-G-Nadel) an der Spitze mit einem Schlaufendraht gleiten kann, der Nahtmaterialien fangen und lösen kann.
• 2-mm-Port.
• 5-mm-Backbord.
• 5-mm, 30-Grad-Laparoskop.
• 2-mm-laparoskopische Zange.
• 2-0 nicht absorbierbare Naht (z. B. Ethibond).
• 3-0 absorbierbare Naht (z. B. Vicryl).
• 5-0 resorbierbares Monofilament (z. B. PDS).
• Allgemeine Instrumente für offene Operationen.

Offenlegungen

Nichts zu verraten.

Einwilligungserklärung

Ein Elternteil dieses in diesem Videoartikel erwähnten Patienten hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Danksagungen

Die Autoren möchten dem Mediziningenieur Akihito Inoue für seine unschätzbare Unterstützung und Zusammenarbeit während des gesamten Drehprozesses aufrichtig danken. Sie sind auch der Operationskrankenschwester Miki Hachitani für ihre engagierte Unterstützung während des Eingriffs sehr dankbar.