头颅弓动脉瘤的瘘管造影

美国每年产生超过10万个动静脉瘘（AVF），但常因静脉出流狭窄、动脉瘤形成以及需要血管造影评估和干预的动脉瘤而加剧并发症。头弓狭窄是肱头瘘功能障碍的常见原因之一，原因因流量过高。通常通过瘘管造影引导血管成形术进行治疗，尽管反复干预可能与再狭窄及通路相关并发症相关。

我们介绍一名63岁右手主导男性，因肾小球肾炎继发末期肾病，因左上肢头臂静脉纤维透析，继发性脑弓狭窄，需多次血管成形术，最终发展为头弓瘤。后续瘘造影显示高度狭窄，多次尝试均无法穿透。

全面的术前评估包括重点病史、体格检查、双重超声和计算机断层静脉造影。本文描述的瘘造影显示了明显的高流量AVF，近端头静脉囊状动脉瘤，长度可达28毫米，无血栓，且无血流动力学上显著的限流狭窄。鉴于无流量限制且未来通道受损风险，支架放置被推迟。

本案凸显了个体化决策在复杂房室功能并发症管理中的重要性。瘘管造影作为关键的诊断和治疗工具，能够实时评估解剖结构和血流，指导干预。在部分患者中，保守的血管内管理配合监测可能保留通路的耐久性，并延缓需要更侵入性手术。

透析服务;瘻管图;动脉瘤。

通过动静脉瘘（AVFs）进行肾替代疗法（RRT），在美国每年为超过10万名患者进行，以支持长期血液透析，作为潜在肾移植的桥梁。¹ 尽管AVF仍是血管通路的首选方式，但它们常因狭窄、动脉瘤形成和动脉瘤而复杂化，许多此类肿瘤需要血管造影评估和干预。² 瘘管造影在诊断和治疗通路相关并发症中起着核心作用。

在通路相关并发症中，头弓狭窄是房室功能障碍的常见且临床重要原因，约发生于所有瘘管的15%，腕头瘘中多达39%。³ 头弓病变常规通过瘘管造影引导血管成形术进行评估和治疗;然而，反复气囊扩张与再狭窄及通路相关并发症有关。^2,4,5 本文描述了术前评估，并展示了在颅弓动脉瘤患者中进行瘘管造影以进行诊断评估和治疗干预所需的技术步骤。

瘘管形成的详细历史以及对通路末端的专注物理检查是瘘管造影术前评估的重要组成部分。关键因素包括瘘的形成时间、先前通路部位，以及动脉流入和静脉出流的细节，这些因素影响诊断解读和手术规划。⁵

透析表现应被审查。这包括流量、透析充分性、插管困难、拔针后出血时间延长或泵压变化，这些发现可能表明潜在的通路功能障碍。还应评估可能通行相关并发症的症状，包括手臂肿胀、疼痛或与斯蒂尔综合征相关的神经系统症状。⁶

既往接受过血管成形术、支架置管或手术修正等通路干预的历史，对于了解预期的解剖结构和再狭窄的可能性至关重要。此外，应记录包括慢性感染、通路皮肤疾病和免疫抑制在内的共病状况，因为这些因素可能影响手术方法和风险分层。

我们的患者是一名63岁的右手主导男性，有血浆细胞疾病病史，接受化疗、肾小球肾炎及晚期肾病治疗，并通过家庭血液透析管理。2021年，他接受了左上肢臂头瘘的形成，随后因头弓狭窄而加重，需要通过外部机构的介入性肾脏科进行静脉成形术，远端瘘管扩张至10毫米，头弓和锁骨下静脉8毫米。随后的瘘孔造影显示头弓假性动脉瘤与高级别狭窄动脉瘤，尽管介入放射科在外部机构尝试了两次，但均未能交叉。最近一次瘘管造影由外部机构介入放射科于2025年7月进行，描述了持续性头弓假性动脉瘤而非动脉瘤，促使转诊血管外科评估。

AVF的体格检查应采用系统性的“观察、聆听、触摸”方法，包括检查、触诊和听诊，以识别通路功能障碍的临床指标。⁷

检查应评估通路末端水肿、手臂不对称或胸壁静脉侧支的存在，这些可能提示中心静脉阻塞。应仔细评估AVF覆盖的皮肤是否变薄、有光泽、色素减少、溃疡或动脉瘤段局部扩张，这些可能表明即将破裂。瘘管上可见且夸张的脉动可能表明静脉出流狭窄导致通路压力升高。触诊应评估刺激的存在和质量。持续且低阻力的激感是功能良好的瘘的特征，而明显的跳动或持续刺激丧失则可能表明出流性狭窄严重。⁷ 微弱的跳动，尤其是在新形成的瘘中，可能提示吻合或动脉流入狭窄。听诊应显示为连续的中等音调瘀伤。高频或不连续的布鲁音可能表明局灶性狭窄或血流减少。

检查管远端手部至关重要，应包括皮肤颜色、体温、毛细血管充盈、运动功能和感觉，以评估远端灌注是否充足。视野和尺动脉脉搏应尽可能触摸。缺血的症状或体征，包括疼痛、麻木、无力或冷感，应引起对透析通路相关盗污综合征的关注。

在我们的病例中，体格检查未显示明显的手臂水肿，但胸壁沿线可见静脉侧支。瘘管发达时没有色素沉着或皮肤分解。触诊时，扣孔通路处的脉搏增强，保持持续的刺激感。听诊显示通路部位近端有一个高频、带啸声的瘀伤，令人担忧静脉狭窄。

建议双重超声作为瘘管造影前的初步影像方式。AVF的评估遵循系统性方案，评估传入动脉、吻合及整个静脉出流系统。⁸

对于临床显著的狭窄检测，狭窄部位峰值收缩速度（PSV≥）比为2.0，相较于上游紧邻段，阳性预测值约为80%。⁹ 臂动脉评估对于识别通路相关并发症尤为重要。应进一步评估狭窄或血栓的发现包括臂动脉直径≤5.4毫米，容量流量≤460毫升/分钟，搏动指数>1.04，或阻力指数>0.60。对于经皮动静脉瘻，臂动脉体积流量约为800–1,000 mL/min被认为是最佳水平。
本例的双重超声显示左上肢臂头动静脉瘘通行，流量大，通路流量为3,037–4,330 mL/min。近端吻合处收缩压峰值速度升高（369厘米/秒），但速度未显著提升或下游缩窄。动脉流入速度保持在可接受范围内（臂动脉181–254厘米/秒）。静脉流出广泛，头静脉直径为11.5–15.4毫米。双脑胎未显示出血流动力学上显著的流入或流出狭窄。

在特定病例中，包括计算机断层静脉造影（CTV）在内的其他影像学方法可能有助于更好地评估中心血管。在该患者中，进行了CTV以进一步描述头拱动脉瘤的大小、形态及周围解剖结构，以进行干预。该患者左近端头静脉出现一个大型无囊状假性动脉瘤，尺寸为20 x 28毫米，无腔内或壁内血栓，其直径比之前由外院介入放射科进行的瘘管造影测量的要小。血管放射学未能确定这是假性动脉瘤还是真正的动脉瘤。

自然历史
房室颤静脉出流狭窄是一种由新生内膜增生引起的进行性疾病。约40%的房室受冻因静脉出流狭窄需要在一年内进行干预。^狭 窄病变通常发生在可预测的解剖部位，最常见于头弓内。若不治疗，静脉狭窄通常会先于血栓形成，几乎所有血栓性房室纤维化均可发现潜在的解剖缺陷。¹¹

本例中，头弓狭窄的治疗因动脉瘤的形成而复杂化。虽然文献中对管管部位动脉瘤的形成描述较为详实，但涉及中心静脉段（如头弓）的¹² 个动脉瘤较少见且特征较少。

静脉出流狭窄的两种常用治疗方法是经皮腔内血管成形术（PTA）和支架置入。PTA常作为静脉出流狭窄的初始干预，支持该组2166例病例的合并队列，显示6个月时初发通通率为62%，累计通通率为85%。¹⁰ 对于更具侵袭性或复发性的狭窄性病变，可以考虑放置支架;然而，可用的数据有限。在一项小型研究中，初级血管成形术与裸金属支架放置治疗的病灶在一年初级通畅度上未见显著差异。⁴ 另一项针对覆盖支架与PTA的小型前瞻性研究中，覆盖支架组在一年时显示目标病灶初级通畅度改善了28.4%，再介入次数减少。¹³

覆盖支架也可用于部分动脉瘤的治疗;但支架位置必须格外注意。应避免将位置置于第一肋骨后方，以免造成支架受压。远端出流静脉不应被覆盖支架束缚，因为这可能会影响未来的血管内或手术治疗选择。动脉瘤也可以通过线圈栓塞治疗，尽管在AVF的背景下，这种方法研究较少。

在特定情况下，可能考虑开放式手术重建，包括动脉瘤性畸形;^然而， 由于病变的解剖位置，这些手术伴随着较高的发病率。外科搭桥手术通常需要锁骨切除或胸骨切开术，使患者面临更高的手术风险和更长的恢复期。

治疗的主要目标是评估中心静脉狭窄的严重程度，并确定头弓动脉瘤的形态，以便进行潜在干预。瘘管造影提供了全面的诊断和治疗平台，能够实时评估通路解剖结构、流动特征和病灶严重程度。根据术中发现，如血管流受限狭窄、动脉瘤间期扩大或假动脉瘤的识别，可以选择合适的治疗策略。

对于有反复通路相关并发症史的患者，应仔细考虑房室纤维的通路部位选择。当怀疑为狭窄段时，通常将瘘管深入病灶后方，以便诊断评估和潜在干预。如果吻合是狭窄型，则从近端取路，逆行治疗总是可能的。

适合肾移植的患者，尤其是那些可能排在移植等待名单前列的患者，可能需要更保守的介入策略，因为动静脉瘘管作为移植的临时桥梁。

瘘管造影通常用于透析过程中表现出临床功能障碍或双重超声评估异常的房室肌群。作为解剖结构合适且预期寿命较长的患者，房室受精（AVF）的长期结局优于导管或移植物;然而，这些病常因狭窄、动脉瘤形成以及需要血管内评估和干预的动脉瘤而复杂化。¹⁵ 在这些并发症中，头弓狭窄是臂头瘘管房室功能障碍的特别常见原因，通常通过瘘管造影引导血管成形术进行控制。⁹ 尽管技术成功率很高，但由于再狭窄和通路相关并发症，仍需反复干预。

本例中，我们描述了一名63岁男性，患有肾小球肾炎引起的终末期肾病，他曾在左上肢头肱瘘中形成，并伴有反复的头弓狭窄。多次血管成形术导致出现了头弓假性动脉瘤而非动脉瘤。后续血管内评估显示高级别狭窄，尽管多次尝试均无法穿透。视频中重复的瘘管造影显示异常为动脉瘤，最大直径为2厘米，比之前报告的要小，且相关的狭窄不会导致流量受限。鉴于这些发现，最终干预被推迟。第一根肋骨的解剖结构限制引发了支架压迫的担忧，而当时放置支架可能会影响未来的通道选择并引发瘘功能失败。重要的是，逆行性DSA通过注射造影剂穿过鞘，同时在近端施加压迫力，显示出通畅且远端流出迅速。患者当天出院，随访表现稳定，计划进行间期影像监测动脉瘤进展。

中心静脉狭窄最常归因于既往中心静脉导管置管，尤其是锁骨下静脉，内皮损伤易导致新内膜增生和管腔狭窄。¹⁶ 第二个促成因素是动静脉分流所产生的高流量状态，这可能产生湍流和异常剪切应力，促进渐进性静脉重塑。^{值得注意的是} ，本例患者无临时透析导管置入史，表明高流量血流动力学很可能在头弓病理发展中起到主要作用。

历史上，中心静脉狭窄的治疗依赖于开放式手术重建，但由于病变的解剖位置，这种手术伴随较高的发病率。较早的开放式搭桥手术选择需要锁骨切除或胸骨切开术，使患者面临更高的手术风险和更长的恢复。¹⁸ 尽管手术系列报告了一年内初级通通率接近80%，但这些手术现通常保留给部分低风险且血管内选择已耗尽的患者。现代开放式手术包括头静脉移位术（CVT），无需锁骨切除或胸骨切开术，将静脉流出引导至阻力较低的中央静脉，从而绕过狭窄的头弓。一项研究显示，CVT在6个月和12个月时，初级辅助通通率分别达到100%和87.5%，而PTA分别为68.2%和57.3%。¹⁹ 在反复狭窄或对干预难治的严重静脉高压病例中，可能需要瘘管结扎并建立替代通路。⁵

随着血管内技术的进步，PTA已成为中央静脉狭窄的标准初始治疗方法。然而，支架的作用仍然复杂。虽然部分研究显示血管成形术与支架置入在长期通畅度上无显著^差异，但 也有研究认为支架通过减少弹性回冲、排除受伤的内膜，并在高度顺应的中央静脉中提供结构支撑，可能对中心静脉狭窄有适度改善。^20,21 这些益处在仅接受血管成形术后出现明显反冲或早期再狭窄的病变中最为明显。尽管如此，初级通通率仍然有限，大多数患者需要重复干预以维持长期通路功能。²² 重要的是，支架置入可能限制未来治疗选择，因此在年轻患者或等待肾移植的患者中必须谨慎考虑。

包括腹膜透析在内的替代透析方式，为部分患者提供了额外的选择。人群层面的研究显示腹膜透析与血液透析的生存结果相当，尤其是在透析开始后的早期阶段。²³ 在这种情况下，由于患者有浆细胞疾病史和既往化疗经历，腹膜透析并不适合进行，这凸显了尽可能保留功能性血管通路的必要性。

本案凸显了个体化决策在复杂房室功能并发症管理中的重要性。血管内技术的进步扩大了治疗选择，使临床医生能够在确定最佳干预时，权衡病灶的严重程度、可及性寿命和患者具体因素。在特定情况下，推迟积极治疗，转而进行监测和优化流程，可能保留通路功能，延缓更侵入性手术的需求。随着末期肾病患者数量的持续增长，审慎应用不断演变的血管内治疗策略对于优化治疗效果并降低发病率依然至关重要。

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  • 0.035英寸亲水滑线（180厘米）。
  • 0.035英寸的本特森线。
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  • 0.014英寸Hydro ST（亲水可转向导线）。
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没什么好透露的。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

我们要感谢患者托马斯·D·斯蒂尔，他慷慨参与了这项研究，并希望被提及姓名。