头颅弓动脉瘤的瘘管造影

第一章

你好，我叫阿纳希塔·杜阿。我是麻省总医院的血管外科医生，也是哈佛医学院的外科副教授。今天我们将照顾一位63岁的男性，他一直在透析，目前因为头静脉有一个大型假性动脉瘤而来找我。所以今天我们要做的是，实际上是在他的瘘管里插入一根针，向瘘管注射染料，以评估整个瘘管，也就是瘘管造影。我们要关注的是瘘管的出流和入出。流出静脉是头静脉，流入流基本上是头静脉与桡动脉之间的吻合。

第二章

首先......顺便说一句，你可以看到我们在新罕布什尔州南部经常做这种活动。你能看出，那显然是静脉，对吧？对，你可以看到那里有很大的树枝，好吗？但现在已经扩张了，显然是一个漂亮的工作瘘管。下降，下降，下降，这就是连接。下面，如果按这些，只有动脉是左边，对吧？你看到动脉在跳动了吗？当我放开它时，静脉就打开了。这就是你确定答案的方式，对吧？然后我们往下走，它会一直往下走，对吧？现在再上来。连接正在上线。所以，我先好好看看。好吧，那是动脉瘤，但没什么大碍。这很典型。我没看到血栓什么的，看起来很好。我还有一点类似的。我得说，那是个相当漂亮的瘘管。你洗完透析时会遇到麻木吗？手会麻木之类的吗？不。不，你没事吧？这个瘘管是什么时候做的？你还记得哪个月份吗？不说也没关系，只是问问。我记得是2021年8月。是的，非常漂亮。这是一个非常漂亮的瘘管。大约是四年前的事了。是的，真的很漂亮。为了做完备瘘管图，对吧？有两件重要的事。第一，关键部位是患者屏住呼吸，注射，确保静脉进入并深入SVC时不会有狭窄。第二个重要点是，假设你做了所有这些，完整的丝纹图，你还得看吻合。公平地说，这个吻合在超声上看起来非常漂亮，但在南方医院，我们做了很多这样的检查，而且很多时候问题出在输血。然后你要做的是用力按压这里，非常用力，然后你，对，逆行反流。但假设那里有问题，你必须这样处理。所以这种情况并不罕见，尤其是在血栓性瘘管等情况下，你必须双向进行并做一些事情，明白吗？你现在能给我看看房室瘘吗？当然，是的。我觉得它更接近“是的，确实在那里。”对，是的，就在这里。就在这里。你在哪儿——是的，是的。就像这里这个区域。但有趣的是，你看到这个切口了吗？所以大概就在那个位置。但我们知道这不是问题所在。所以我们不......理想状态是尽可能靠近它，但实际上不在附近。所以，就在这里，你知道，没必要说这一切都很漂亮，我们知道没问题。如果他带着瘘管坏掉的问题来了，你可能会说，哇，那些巨大的树枝都掉了。你知道那些巨大的树枝，可能需要结扎。

第三章

轻轻戳一下，烧伤一下，这只是麻木效果。我抬起来是因为你不想，好吗。我来拿这个，谢谢。

第四章

所以这次我不做切口。很多时候我甚至都......就在那儿，你看到那根针了吗？好，开始吧。你必须非常小心。告诉我进展顺利吗。慢点。慢点，慢点。好了，现在我要放下，让它保持你想要的角度，然后再调整它现在的角度，这就是你想要的方向，而不是一直保持在那个特定位置。好，我们来看看，拜托。我得说它相当有脉动性，顺便说一句，这很糟糕，因为这意味着可能存在某种核心因素。然而，当你有像这样的大动脉瘤时，也可能是搏动性。这完全取决于流程的流畅。再多一点，显然已经相当不错了。请我拿微导管。谢谢。谢谢。你怎么样，亲爱的，你还好吗？是的。很好，非常好，好了，开始吧。

第五章

我要点染料，50/50就行。我们能过来一点吗？是的，请。我们就从这里开始，然后一直到胸部。我会稍微拉开一点，这样我们才能真正看到整个过程。右。这与我们超声波中看到的情况非常吻合。好的，我可以拿一下，为什么不给我本森的？然后我来打那个短六杆。所以瘘孔图的纸比短的要小得多。所以你必须非常小心。是的，哦，当然。因为他们可以直接出来。那个动脉瘤里盘绕着，看到了吗？好的。现在，我可以说说，你会感觉有点推，好吗，别太激烈。那根短棍，请。但当我按压它时，比如我现在做的事，我会感到一种愉悦的刺激感，所以我知道流动正常。真正的问题是这个。这种情况下可以放支架，但现在他不需要，这不是必要的。对，就是这样。好，请把舒适的导尿管插上。能给我一些肝素生理盐水吗？谢谢，谢谢。谢谢，太好了，好的。坚持住，非常好。那我们就说到这个区域，先从这里拍一张，然后拍一张中央镜头，他屏住呼吸。请拿点染料。非常感谢。好了，亚历克斯，如果你能稍微放大一点，给我一点点。非常感谢你，美人。哦，看起来挺不错的。你看到中间部分，就在那儿，就是他们关心的。是的，我们会做几张视图。还是更像静脉动脉瘤？因为你看，远端有一些狭窄。这很可能是狭窄后扩张，我们可能需要稍微调整一下。发生的原因是因为那太紧了。问题是，在这些患者中，肋骨切除术是针对明显的胸廓出口综合征，但对于瘘管严重的患者，他们在某个部位开始感到紧绷或问题，比如你想做支架或膨胀，想保持开放， 当然，如果那里有肋骨，你就做不到，就像你在其他瘘管上做不到一样，所以偶尔在一些非常需要维持透析的患者身上，这个瘘管非常漂亮，对吧？所以你不想丢失它。这里不是这样，但你能清楚地看到，我们会靠近一点。能给我一根滑翔线吗？亚历克斯，如果你不介意的话。是的，谢谢你。这是长篇吗？短的。没关系。我只需要把这个放进去，应该没问题吧？应该没问题。是的。所以我们就偷偷绕过那个。亚历克斯，我可能需要一台V18发动机，因为我可能得......你想要短篇还是长篇？这里发生了什么？请稍长一点。其实，你知道吗，亚历克斯？你为什么不先把那个给我？这辆舒适的车里有点动静。因为我们会开着V18发动机，然后去那里。我们会拍那个镜头，因为可能得拍远端，我觉得情况还好。问题是如果那里血栓，所有东西都会排出体外。而且确实有后期短气，你能看到，但随着时间接近，我们会更清楚地看到。这就像反向的狭窄后期？因为通常扩张应该是在之后或远端，对吧，但这次是就在之前？是的，这取决于流向的方向。记得这是瘘管，对吧？所以流程和平时不一样，明白吗？等一下，好吗，亲爱的。那就是动脉瘤，好吗？所以我们需要靠近一点。显然我们不想给它带来麻烦。到这里为止都没问题。这就是我选V18的原因，因为V18真的很安静，它会一直这样，你知道的，但我们先把它拿出来，然后再给它做个小曲线，在那之前我会用一些染料，谢谢。先生，我想拜托您一件事，好吗？我要问你，是的，长官，是的，长官。所以，我现在要请你做这件事。等一下，我要告诉你深呼吸，然后屏住呼吸，好吗？所以我们练习，深呼吸。屏住呼吸，屏住，屏住，你就能呼吸了。太好了，我们再来一次，好吗？我告诉你，深呼吸，屏住呼吸。忍住，忍住，忍住，忍住，忍住，你就能呼吸了。太好了。亚历克斯，你能给我换个角度看吗？我觉得它正朝我们这边来，我不确定方向，但可能稍微调整一下角度。是的，我们可能得上下行。看起来那是在动脉瘤后面，就像动脉瘤......我觉得快到了，是的。所以我们想看到的是通道的信号，让我们看看。先生，再来一次，深呼吸，屏住呼吸。忍住，忍住，忍住，忍住，忍住，你就能呼吸了。关键是，只要肿瘤没有生长，这是基于超声波的，你得自己超声检查确认。它不会形成血栓，但真正的问题是，我们是否应该做些什么，比如狭窄是否足够？我是说，东西会卡在里面。亚历克斯，我们来吧，非常陡峭地走，LAO，拜托。没错。它很舒服，局限性强，绝对是动脉瘤。所以答案是支架。比如，你会用带盖的支架覆盖，但还是要看位置。那么，问题就变成了，你需要做些什么吗？真正的问题是，它是否在增长？是吗，是吗，你知道的......是因为太近了，还是......？不，不，不，不，因为那边的肋骨。所以如果你放支架，可能会压碎支架。所以除非你开始把肋骨拔出来什么的，否则你不能就这么做，那是个不合适的支架位置。你懂我的意思吧？我会稍微收敛一点。我想知道我们是不是也在里面。你知道吗，我在想我们是不是像脑动脉瘤一样。有可能。把它往你这边挪一点。请给我3000毫克肝素好吗？3000。请。太好了，亚历克斯，谢谢你。好了，先生，深呼吸，屏住呼吸。坚持，坚持，坚持，暂停。你可以呼吸了。你知道，我并不讨厌......如果你放一个有盖的支架，老实说你可以把那个流出的部位凝胶化，这可能会......哦，我们会的。我们百分之百会用凝胶固定，因为那会是有盖支架。是的，真正的问题是，这到底重要吗？因为你已经有了全额，但现在看起来相当不错。我觉得这看起来一点都不像狭窄。你知道，看起来它不一定需要什么。亚历克斯，我们能不能试试完全反方向，可能得试试颅骨。看起来它正朝我们这边来。是的，也许我们可以试试这个。我不需要他帮我拿着。这样好多了。确实好一点。它确实有点向我们这边流出来了，你知道的，有点。你想试试......我们来吧，是的，拜托，我们来吧。我们快完成了，你做得很好。从这个角度看，我几乎觉得这就像整个肿块。好像它根本没有尾巴一样。几乎是全部。你懂我的意思吗？就像那样，而不是一条直线，中间有一个星形物体朝你靠近。那就......右。而CT扫描也能符合，你可以看到远端也有散瞳。Alex，我能请你帮我买辆Hydro ST吗？然后我们就可以回到标准的站位。非常感谢。你知道，他没有遇到流量问题之类的问题。好像这些都不是问题。只是......有一点90度弯，没什么特别的。看看能不能拿到，你知道的，拿着那个。啊，我们得让他去，长官，是的。我要让你帮我做那个呼吸动作，好吗？是的。好了，深呼吸。屏住呼吸，屏住，屏住，屏住，屏住。太棒了，很漂亮，干得好。所以这一切都很美。我真的看不出有什么理由要大肆渲染或采取什么行动。我觉得应该就这样放着不管。只需那个小弯曲，就很容易翻到那里，说明那里其实没有狭窄。是的，就是他给你的那台V18发动机，我能要一下吗？能不能让一只，抱歉，莫诺克里尔上场？所以，这唯一的办法，显然你无法从我们来的地方去做，对吧？所以唯一能真正修复的方法就是切短并修复，或者基本上用线圈固定。问题变成了实用性，比如为什么，你知道，所以你唯一会......嗯，问题就在这里。所以公平地说，它是动脉化的。所以严格来说，它是动脉，另一方面，它是静脉。如果它没有生长，也没有任何作用，里面没有血栓，也没有任何东西，那么它破裂的风险有多大？所以，目前我觉得还没有什么特别的，但现在我有了很好的认识，基本上的想法是，如果我们真的需要做点什么，那就用一个有盖的支架，你知道，这样就能解决这个问题。我们本来就完成了，但我不知道这是不是必须的。嗯，我是说，问题是，你得做那个部分，对吧？这样我们就结束了，但我不知道有没有排骨，我觉得这不是正确的做法。亚历克斯，你能帮我最后一个忙吗？你能帮我测量一下动脉瘤吗？动脉瘤？是的，拜托，肝素生理盐水，给我。好了，亲爱的，我们两分钟后就结束了。好吧，你做得很棒。我们要拍那个逆行流的最后一幕。所以你看到的大约是两个，对吧。你知道，那时候你才开始谈论一些事情，对吧？只要有良好的流出，因为它被灌注并加压。只要有良好的流出，就没有什么应该......要做大一点吗？是的。是的，但另一方面，它是静脉，所以它的拉伸强度不如动脉。所以我们拭目以待，并持续关注。目前不需要什么，Alex，最后一针，只要吻合。所以稍微低一点。告诉我什么时候变白了。是白色的。漂亮，这就是你想要的镜头。我无法看着它、握着它、射击它。我做不到，所以只能让别人告诉我。不过，那吻合真漂亮，对吧？这就是完备瘻管图，所有部分都包含在内。很有趣，你看到这种东西从上面出来了吗？我在想，你知道的......那是个大树枝吗？很明显，你知道的，很明显。请给我肝素生理盐水，然后能给我那瓶莫诺克里吗？所以你可以直接把II拿出来。那我来给你展示最后一段。所以特别是瘻管造影，我们闭合的方式，我可能需要你的帮助，谢谢。

第六章

所以我通常会这样缝一针。显然你不想太深。几乎是朝那个位置倾斜的，对吧？然后一个，像这样，再拉一次。太好了。然后我要你做的，请。然后只要把手指放上去，是的，可以。你可以先把它拿出来。你看，是的，拿着，是的，漂亮，干得好。好，把手指放在那里，再下来一次。好，再来一次，出来，好吗。现在让我看看它长什么样。挺不错的。但你只是想做个期末考，嗯，小心点。别伤到自己，好吗，把手指放那里。好，你得保持不要太大的压力，好吗？你必须能感觉到它，否则会让瘘管形成血栓。这家伙相当厉害，但一般来说，你会喜欢。请用剪刀，如果你血肿很大，肯定会惹麻烦的。很多人会用尼龙。我用Monocryl，因为他们不需要去掉。别再说了，我给了2000肝素，不是每个人都这么做。我通常给人注射5000肝素。这真的很漂亮，但可能还需要再缝一针，我们拭目以待。你知道，你给它五分钟。你应该非常，我是说，这非常表面化。你可以想象一下，如果真的咬下去，就能堵住瘘管，对吧？但这瘘管真的很好，我觉得他现在开始明显出现动脉瘤扩张，但我觉得目前还没有什么问题，而且这个瘘管另一个非常美妙的地方是它没有血栓。有时候你会看到，他也没有那个。这个问题有解决办法。关键在于它是否在增长。所以我希望他一个月后回来做锁骨下静脉的全程超声检查，特别是动脉瘤的测量。我们就跟着它走，如果它不增长，如果它在增长，那我们就采取行动。让我看看，挺不错的。挺不错的。看到了吗？所以手指就放在那里。也许给五分钟左右，你知道的，你想让它不要扩张。

第七章

这就是你的头，好吗？这是你的手臂。我站在这边。当我往你手臂上注射染料时，你看到这个像肿块一样的小篮球了吗？这就是大家对你感到害怕的原因。因为通常，这应该是这样，你看，这条黑线就在那儿，像这样？这本该只是一条黑线，但你血管中间有个小小的孕期，没问题。只要它不在生长，只要没有血栓，只要不影响你的血流。你被派到我这里的原因是有人担心，嘿，这东西会不会爆裂，你知道吗？可能吗？这是可能的，但如果要以现有方式修复，如果我们要在那里放置支架，就必须做一次相当大的手术，正如我在临床提到的，必须切除你的一根肋骨，而且这些戏剧性操作可能毫无意义。现在我们要做的是，我已经看过这个，做了很多检查，也看了你的整个流程，我完全知道你现在的样子和之前的瘘造影相比，接下来我们会配合超声检查来跟踪。所以，不要再有你刚拿到的那些了。如果这东西长大了，我们会做超声波检查，现在大约是两厘米乘两厘米。如果这东西长大了，我们再谈手术修复。但说实话，我觉得你会接受现在这样。假设你突然注意到这里剧烈疼痛，也许它真的破裂了，虽然我不指望，但假设它真的破裂了。我们会像之前一样从你的手臂进入，然后把支架直接扔过那个区域。显然那是紧急情况，其他事情以后再处理。但目前为止，这东西已经相当稳定了，你知道吗？你现在的情况，为什么会这样，是因为你的静脉和瘘管状况非常好。所以那条静脉承受着血流的冲击，随着时间推移，不同区域开始变得越来越大。好，你看到了吗？所以这是我在戳你的胳膊肘，好吗？这是染料，你可以，所以这里是你手臂的这一部分，大致上，不在胸部，而是在手臂里。你已经能看到一些小块状、曲折的东西了，对吧？胸口里同样的戏剧性，脉络也一样。但这正是你透析时被催促的地方。所以随着时间推移，这也可能会开始出现问题。它可能会变得太稀薄，可能会开始侵蚀，到那一天我们再处理。但此刻，我们不需要做更多。好吧，那我们送你回家。你应该不会有任何疼痛，可以用瘘管，一个月后见，我们会帮你预约超声检查。好的，我们先单独做整个瘘管和锁骨下静脉，这样他们不仅仅看瘘管、静脉，是的。好了，有问题吗？好了，太好了，都完成了。

第八章

既然你已经看过瘘造影，接下来有几点很重要要讨论。正如前面提到的，这个患者患有终末期肾病，并且已经有瘘管三年了。在像我这样瘘管状况良好的患者中，你会看到出流静脉某些区域开始扩张，因为静脉本不该有动脉化的血液和动脉泵血，但不幸的是，瘘管的情况正是这样。比如你在病人上臂看到的某些部位，在他被反复用针头插入透析时，有些区域开始出现动脉瘤。幸运的是，在那些区域我们没有看到血栓，这非常好。有时这些患者随着时间推移，动脉瘤扩张区域会出现停滞和旋转现象，可能导致血栓形成，最终导致瘘管阻塞。其他可能出现的问题是动脉瘤可能大到甚至会侵蚀皮肤，这是紧急情况，需要立即将患者送往手术室控制出血。你还特别看到了，这是本病例中独有的，患者胸部瘘管静脉部分有一个大，我得说是大，但大约是两厘米乘两厘米的动脉瘤。通常，当你有这种情况时，你可以直接用支架覆盖它，然后闭合那个假性动脉瘤区域。但在这个患者身上，假动脉瘤区域不幸地正好在他一根肋骨后面，确切地说是第一根肋骨，这意味着如果你在那里放置支架，可能会在那里形成血栓，最终导致整个瘘管流失，甚至失去瘘管本身。所以如果动脉瘤继续生长，我们想做支架，就必须考虑切除第一根肋骨，以便安全地放置支架。或者，我们也可以对这位患者进行动脉瘤切除术，即切除锁骨下静脉，将动脉瘤两侧缝合，使其大小基本与流出静脉相同。现在，针对这位患者做过影像检查，采取任何措施都没有意义。大约一个月前做过CT扫描，显示该区域正在变小。它已经比之前小了将近一厘米。所以希望既然血栓没有生长，不会有破裂风险，也没有血栓，所以血栓不太可能扩散到患者体内或阻塞瘘管。所以目前我们能做的最好事情就是跟进，我们会对患者进行多次超声检查，评估锁骨下部分，可能每六个月做一次CT扫描，以确保该区域仍然通畅，血流也正常。