Sefalik ark anevrizması için fistülogram

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Anahita Dua. Mass General Hospital'da damar cerrahı ve Harvard Tıp Fakültesi'nde Cerrahi Doçentim. Ve bugün, diyaliz tedavisinde olan ve şu anda beni görmeye gelen 63 yaşındaki bir erkeğe bakacağız çünkü sefalik damarında büyük bir psödoanevrizma var. Bugün yapacağımız şey, aslında fistülüne bir iğne sokmak, fistülün içine boya atarak tamamını değerlendirmek olacak, yani fistulogram. Ve bakacağımız şey, o fistülün çıkışı ve girişi. Çıkış sefalik veni olur ve giriş temelde sefalik ven ile radyal arter arasındaki anastomoz olur.

BÖLÜM 2

Öncelikle... Bu arada, güney New Hampshire'da bunların çoğunu yapıyoruz, açıkça görebilirsiniz. Yani, bu açıkça damar olduğunu görebiliyorsun, değil mi? Doğru, ve oradan oldukça büyük dalların ayrıldığını görebiliyorsun, tamam mı? Ama zaten açılmış, açıkça güzel bir çalışan fistül. İniyor, iniyor, iniyor ve bu bağlantı olacak. Aşağıda, yani bunlara basarsak, sadece arter solda, değil mi? Atarderi görüyor musun? Ve bıraktığımda damar açık. Bunu kesin olarak böyle biliyorsun, değil mi? Ve sonra aşağı indikçe, o tamamen aşağıya doğru devam ediyor, değil mi? Şimdi tekrar buraya gel. Bağlantı yükseliyor. Yani, başlangıçta güzel bir bakış atacağım. Tamam, bu anevrizma, ama endişe verici değil. Bu çok tipik. Herhangi bir tromb falan göremiyorum, iyi görünüyor. Bende biraz daha var. Oldukça güzel bir fistül, söylemeliyim. Diyaliz yaptırdığınızda elinizde herhangi bir sorun yaşıyor musunuz, eliniz uyuşmuş mu gibi bir şey hissediyor musunuz? Hayır. Hayır, iyisin, değil mi? Peki bu fistül ne zaman yapıldı? Ayı hatırlıyor musun? Yapmasan sorun değil, sadece soruyorum. Sanırım 2021 Ağustos'uydu. Evet, muhteşem. Gerçekten harika bir fistül. Yaklaşık dört yıl önceydi. Evet, gerçekten çok güzel. Bir fistulogram tamamlamak için, değil mi? İki önemli şey var. Birincisi, hastanın nefesini tuttuğu, iğne aldığı ve damarın SVC'ye derinlemesine girdiğinde stenoz olmadığından emin olmanız gibi. İkinci büyük şey, diyelim ki tüm bunları yaparsanız, tam bir fistilogram yaptınız, anastomozu da incelemeniz gerekiyor. Adil olmak gerekirse, bu anastomoz ultrasonda gerçekten harika görünüyor, ama yine de Southern'da bunlardan çok fazla yapıyoruz ve çoğu zaman sorun giriş kısmı. Sonra yapman gereken şey, buraya çok sert, çok sert bastırmak, sonra da retrograd reflü oluyor. Ama diyelim ki orada bir sorun var, bunu böyle yapmalısın. Yani, özellikle trombozlu fistüllerde ve benzeri durumlarda her iki tarafa da gidip bir şeyler yapmak zorunda kalmak nadir değil, tamam mı? Şu anda AV fistülünü gösterebilir misin? Tabii ki, evet. Bence biraz daha yakındı, evet, sanırım oradaydı. Evet, burada. Tam burada. Neredesin - evet, evet. Buradaki bölgede olduğu gibi. Ama ilginç, bu kesiyi görüyor musun? Yani muhtemelen tam orada. Ama bunun böyle olduğunu biliyoruz, yani sorunun bu olmadığını da biliyoruz. Yani biz... En iyisi, bölgede olmadan mümkün olduğunca yakına gitmektir. Ama tam burada, biliyorsun, bunun hepsi muhteşem ve bunun sorun olmadığını biliyoruz. Şimdi, eğer fistülün çalışmadığı gibi bir sorunla gelseydi, şöyle derdiniz ki, vay canına, şu büyük dalların döküldüğüne bak. O devasa dalları biliyorsun, bağlanması gerekebilir.

BÖLÜM 3

Küçük bir dürtme ve bir yanık, bu sadece uyuşturma. Kaldırıyorum çünkü sen istemiyorsun, tamam mı? Onu alırım lütfen.

BÖLÜM 4

Bu durumda kesi yapmıyorum. Ve çoğu zaman bile... Tam içinde, iğneyi görüyor musun? Tamam, devam et. Çok dikkatli olmalısınız. Kolay gidiyorsa söyle. Sakin ol. Sakin ol, sakin ol. Tamam, şimdi bırakacağım, istediğiniz açıyı almasına izin vereceğim, sonra hangi açıda varsa, bu şekilde gitmek istediğin yol olur, o pozisyonda tutmak yerine bu yön. Tamam, hadi bir bakalım lütfen. Oldukça nabız gibi olduğunu söyleyebilirim, bu da kötü çünkü potansiyel olarak merkezi bir şey olduğu anlamına geliyor. Ancak, böyle büyük anevrizmalar olduğunda, aynı zamanda pulsativ de olabilir. Ve bu sadece akışın şekliyle ilgili. Biraz daha fazla, bu açıkça oldukça iyi. Mikrokateteri alacağım, lütfen. Teşekkürler. Teşekkürler. Nasılsın canım, iyi misin? Evet. İyi, harika, tamam, başlayalım.

BÖLÜM 5

Biraz boya alacağım, lütfen, 50/50 yeterli. Biraz gelebilir miyiz, evet, lütfen. Buradan başlayacağız, sonra göğsüne kadar gideceğiz. Bunu biraz geri çekeceğim ki tüm olayı gerçekten görebilelim. Sağ. Bu da ultrasonda gördüklerimizle çok örtüşüyor. Tamam, lütfen bana Benson'ı verebilir miyim? Sonra o kısa altıyı alacağım. Yani fistulogram levhalar kısa olanlardan çok daha küçüktür. Bu yüzden çok dikkatli olmalısınız. Evet, tabii ki. Çünkü doğrudan ortaya çıkabilirler. O anevrizmada kıvrılır, görüyor musun? Tamam. Şimdi, biraz itiş hissedeceksin, tamam, çılgın bir şey yok. O kısa takılı oraya takın lütfen. Ama şu anda yaptığım şeyi yaparken bastığımda, güzel bir heyecan hissediyorum, bu yüzden akışın yolunda olduğunu biliyorum. Asıl soru bu olacak. Bu durumlarda olan şey, stent yapılabiliyor ama şu anda ihtiyacı yok, gerekli olan bu değil. Evet, işte böyle. Tamam, lütfen buraya rahat kateteri tak. Biraz heparin salini alabilir miyim? Teşekkürler, teşekkürler. Teşekkürler, harika, tamam. Sıkı tutun, harika. O zaman neden bu bölgeye gelmiyoruz, buradan bir çekim çekelim, sonra onun nefesini tutarak merkezde bir çekim yapalım. Biraz boya al, lütfen. Çok teşekkür ederim. Tamam Alex, yukarı aşağı bir dokunuş yaparsan lütfen. Çok teşekkür ederim, güzelim. Ah, oldukça iyi görünüyor. Tam ortada, tam orada, tam orada, onların konuştuğu şey bu, endişelendikleri şey. Evet, o zaman bunun birkaç görüntüsünü çekeceğiz. Daha çok venöz anevrizma gibi mi? Çünkü distal bir stenoz var. Yani bu muhtemelen poststenotik genişleme, bu yüzden ona biraz dokunmamız gerekecek. Ve olan şey, bunun çok sıkı olması. Ama sorun şu ki, bu hastalarda kaburga rezeksiyonları açıkça torasik çıkış sendromu için önerilir, ama aynı zamanda iyi fistülleri olan hastalarda da o tek bir yerde sıkışma veya sorun yaşamaya başlayan hastalarda ve diyelim ki stent yapmak ya da balon yapmak istiyorsanız, açık kalmak istersiniz, Tabii ki orada bir kaburga varsa bunu yapamazsınız, tıpkı başka hiçbir yerde yapamadığınız gibi, bazen diyalizi gerçekten korumak isteyen bazı hastalarda bu güzel bir fistül, değil mi? Yani kaybetmek istemezsiniz. Burada olan bu değil ama net görebilirsiniz ve biraz daha yaklaşacağız. Bana bir süzülme teli verebilir misin, lütfen? Alex, sakıncası yoksa. Evet, teşekkürler. Bu uzun olan mı? Kısa bir tane. Sorun değil. Bunu içeri almam lazım, sorun olmaz, değil mi? Sorun olmaz. Evet. O yüzden bunu gizlice geçeceğiz. Ve Alex, belki bir V18'e ihtiyacım var çünkü belki... Kısa olanı mı yoksa uzun olanı mı istiyorsun? Burada neler oluyor? Biraz uzun lütfen. Aslında, biliyor musun Alex? Neden baştan bana bunu vermiyorsun? Bu rahatlıkla ilgili biraz aksiyon oluyor. Çünkü o zaman V18'i alıp oraya çıkacağız. Çekim yapacağız çünkü belki o mesafeyi çekmemiz gerekebilir çünkü bence her şey yolunda. Sorun şu ki, orada tromboz geçirirse her şey kaybolur. Ve kesinlikle poststenotik var, mesela görebiliyorsunuz ama yaklaştıkça daha net göreceğiz. Bu tam tersi poststenotik gibi mi? Çünkü genelde genişleme ondan sonra veya uzak mesafede olmalı, değil mi? Evet, akışın hangi yöne gittiğine bağlı. Bunun fistül olduğunu unutma, değil mi? Yani akış normalden farklı, tamam mı? Bir dakika bekle, tamam, güzelim. İşte oradaki anevrizma, tamam mı? Bu yüzden biraz daha yaklaşmak isteyeceğiz. Elbette bununla sorun çıkarmak istemiyoruz. Buraya kadar hepsi gayet iyi. Bu yüzden V18'i seçtim, çünkü V18 gerçekten çok iyi, bunu yapmaya devam edecek, biliyorsun, ama bunu bir an çıkaralım, sonra biraz kıvrım koyalım, sonra biraz boya alacağım lütfen. Efendim, sizden bir iyilik isteyeceğim, tamam mı? Sana soracağım, evet efendim, evet efendim. İşte bunu yapmanı isteyeceğim. Birazdan sana derin bir nefes almanı söyleyeceğim, sonra nefesini tutmanı istiyorum, tamam mı? O yüzden pratik yapalım, derin bir nefes alalım. Nefesini tut, tut, tut, tut, ve nefes alabilirsin. Harika, bunu tekrar yapacağız, tamam mı? Sana ne zaman söyleyeceğim, derin nefes al, nefesini tut. Tut, tut, tut, tut, tut, tut, ve nefes alabilirsin. Mükemmel. Alex, bana bunun farklı bir bakış açısı verebilir misin, böylece göreyim, biliyorsun, sanırım bu bize doğru geliyor, yani hangi yönden emin değilim ama belki biraz angulasyon var. Evet, yukarı aşağı gitmemiz gerekebilir. Görünüşe göre anevrizmanın arkasında bu var, anevrizma gibi... Sanırım yaklaşacak, evet. Yani görmek istediğimiz şey, kanalın hangi kanalda olduğu, bakalım. Efendim, bir kez daha, derin nefes al, nefesini tut. Tut, tut, tut, tut, tut, tut, ve nefes alabilirsin. Bakın, bunun en önemli özelliği, büyümediği sürece, bu ultrason temelli bir şey, sadece ultrason yapıp onaylamanız gerekir. Tromboz olmayacak ama asıl soru şu: Yeterince stenoz var mı, bir şey yapmalı mıyız? Yani, orada bir şeyler takılıp kalıyor. Alex, hadi yapalım, çok dik LAO gidelim, lütfen. Evet. Güzel, sınırlı, kesinlikle bir anevrizma. Yani bunun cevabı stent. Yani, bunun üzerine kapalı bir stent koyarsın ama yine de konumuna bak. O zaman soru şu: Bir şey yapman gerekiyor mu? Ve asıl soru şu: Büyüyor mu? Öyle mi, biliyorsun... Çok yakın olduğu için mi, yoksa mı...? Hayır, hayır, hayır, çünkü kaburgalar orada. Yani stent yaparsanız, stentinizi ezebilirsiniz. Yani kaburga çıkarmaya başlamadıysanız, stent için kötü bir yer değil. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Bunu biraz geri çekeceğim. Acaba biraz da içinde miyiz? Acaba anevrizmada mıyız? Olabilir. Kendine doğru daha çok hareket ettir. 3.000 heparin verir misin lütfen? 3000. Lütfen. Harika Alex, teşekkürler. Tamam efendim, derin nefes alın, nefesinizi tutun. Dur, dur, dur, dur, dur, dur, dur, dur, dur, dur, dur. Nefes alabilirsin. Biliyor musun, nefret etmiyorum... Ve kapalı stent koyarsanız, dürüst olmak gerekirse o çıkışı jelleşirsin, ki bu... Ah, yaparız. Tamamen jel yaparız çünkü kapalı bir stent olacak. Evet, asıl soru bunun önemli mi, çünkü tam dolu ama şimdi oldukça iyi görünüyor. Bu bana sanki stenotik görünmüyor. Biliyorsun, mutlaka bir şeye ihtiyacı yok gibi görünüyor. Alex, tam diğer yöne denebilir miyiz, belki kafatasını denemek zorunda kalabiliriz. Sanki bize doğru geliyor gibi. Evet, belki bunu deneyelim. Onun tutmasına ihtiyacım yok. Bu biraz daha iyi. Biraz daha iyi. Gerçekten biraz bize doğru doğru geliyor gibi görünüyor. Denemek ister misin... Hadi yapalım, evet, lütfen, yapalım. Neredeyse bitirdik, çok iyi gidiyorsun. Bu bakış açısından neredeyse tüm yumru gibi hissediyorum. Sanki aslında kuyruğu yokmuş gibi. Neredeyse hepsi gibi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Yani bu öyle, ikincisi doğru doğru gelen bir sakular bir çizgi gibi. O halde... Sağ. BT taraması da bu yönteme uyuyor ve orada distal bir genişleme olduğunu görüyorsunuz. Alex, senden bir Hydro ST ister miyim? Sonra sadece standart konumumuza geri dönebiliriz. Çok teşekkür ederim. Biliyorsun, akış hacmi ya da benzeri bir sorun yaşamıyor. Sanki bunların hiçbiri sorun değilmiş gibi. Sadece... Biraz 90 derecelik bir eğri var, çılgın bir şey yok. Bakalım alabilir miyiz, biliyorsun, tut bunu. Ah, onu buna ikna etmemiz gerekecek, efendim, evet. O nefes alma işini yapmanı isteyeceğim, tamam mı? Evet. Tamam, derin bir nefes al. Nefesini tut, tut, tut, tut, tut. Harika, güzel, harika iş. Yani her şey muhteşem. Gerçekten büyümek ya da bu konuda bir şey yapmak için bir sebep görmüyorum. Bence bu konu olduğu gibi bırakılmalı. Sadece küçük bir kıvrımla ona çevirmek çok kolaydı, bu da orada gerçekten hiç stenoz olmadığını gösteriyor. Evet, sana verdiği o V18, onu alabilir miyim? Sahada bir Monocryl alabilir miyiz lütfen? Yani bunun tek yolu, bizim geldiğimiz yerden yapamayacağınız, değil mi? Yani bunu gerçekten tamir etmenin tek yolu onu kesip tamir etmek, alternatif olarak ise sarmak gibi. Soru fayda meselesi, yani neden, yani tek sebep... İşte mesele bu. Yani adil olmak gerekirse, bu arteriyaliz. Teknik olarak bu bir artar ama damar. Ve, eğer büyümüyorsa, hiçbir şey yapmıyorsa, içinde trombus yoksa, hiçbir şey yoksa, sadece kopma riski nedir? Şu anda bir şey olduğunu sanmıyorum ama şimdi iyi bir fikrim olduğuna göre, temel fikir şu ki, gerçekten bir şey yapmamız gerekiyorsa, kapalı bir stent olur, yani bunu yapacak ve o da halleder. Yani, işimiz bitmiş olurdu ama bunun gerekli olup olmadığını bilmiyorum. Yani, mesele bu, o parçayı sen yapmak zorundasın, değil mi? Yani işimiz bitmiş olurdu ama kaburga mı yoksa kaburga mı yoksa bunun doğru bir şey olduğunu sanmıyorum. Alex, bana son bir iyilik yapabilir misin? Lütfen bunu ölçür müsün, anevrizma? Anevrizma mı? Evet, lütfen, heparin tuzlu seriş, lütfen, bana. Tamam sevgilim, iki dakika içinde işimiz bitecek. Tamam, harika iş çıkardın. Retrograd akışının son çekimi yapacağız. Yani iki civarı görünüyorsun, değil mi? Biliyorsun, işte o zaman bir şeyler hakkında konuşmaya başlıyorsun, değil mi? İyi bir çıkış olduğu sürece, çünkü perfüzye ve basınçlı oluyor. İyi bir çıkış olduğu sürece, hiçbir şey... Büyütmek mü? Evet. Evet, öte yandan damar, bu yüzden arter kadar çekme gücüne sahip değil. O zaman göreceğiz ve gözetimde olacağız. Şu anda bir şeye ihtiyacı yok, Alex, son idik, sadece anastomoz, lütfen. Yani biraz daha aşağıya. Beyaz olduğunda söyle. Beyaz. Güzel, istediğin fotoğraf bu. Ona bakıp tutamıyorum ve ateş edemiyorum. Yapamıyorum, bu yüzden başkasının bana söylemesi gerekiyor. Ama bu harika bir anastomoz, değil mi? Bu bir tamamlanma fistulogramı, hepsi bu. İlginç, baştan böyle bir şey görüyor musun? Merak ediyorum, biliyorsun... Bu büyük bir dal mi? Açıkça, biliyorsun, kesinlikle öyle. Heparin salini lütfen, sonra o Monocryl'i alabilir miyim? Yani II'yi de çıkarabilirsin. O zaman size son kısmı göstereyim. Özellikle fistulogram için, kapatma şeklimiz ve yardımınıza ihtiyacım olabilir, teşekkürler.

BÖLÜM 6

Genellikle böyle bir ilmek koyarım. Çok derin olmak istemezsin, tabii ki. Neredeyse o konuma doğru açı veriyor, değil mi? Sonra bir tane, biraz şöyle, tekrar çek. Mükemmel. Sonra sana ne yaptıracağımı lütfen. Sonra parmağını koy, evet, devam et. Bunu çıkarabilirsin. Sadece izle, evet, evet, şunu al, evet, harika, iyi iş çıkardın. Tamam, parmağını tam oraya koy, tamam, tekrar aşağı in. Tamam, bir kez daha, oradan çık, tamam mı. Şimdi nasıl göründüğüne bakayım. Bu oldukça iyi. Ama belki son bir karar vermek istersin, biliyorsun, sadece dikkatli olmak için. Kendine zarar verme, tamam mı, parmağını oraya koy. Tamam, aşırı baskı yapmamalısın, tamam mı? Bunu hissedebilmen gerekir, yoksa fistülü tromboz yaparsın. Bu adam gerçekten çok iyi ama genel olarak sen de yaparsın. Makas, lütfen, ve büyük bir hematom olursa kesinlikle, biliyorsun, sorun çıkarırsın. Birçok kişi naylon kullanır. Monocryl kullanıyorum çünkü onu çıkarmak zorunda değiller. Bir dakika oradan in, 2.000 heparin verdim, herkes bunu yapmıyor. Genellikle insanlara 5.000 heparin veririm. Bu gerçekten güzel ama belki bir dikiş daha gerekir, göreceğiz. Biliyorsun, beş dakika kadar veriyorsun. Süper olmalısın, yani, bu çok yüzeysel. Yani gerçek bir ısırık hayal edebiliyorsun, fistülü kapatabilirsin, değil mi? Ama bu gerçekten güzel bir fistül, yani, sanmıyorum, açıkça anevrizma açılması olmaya başladı, ama şu anda bir şey olduğunu düşünmüyorum, ayrıca bu fistülün en güzel yanı da tromb yüklü olmaması. Yani, bazen görürsün, ama onda da yok. Bunun bir çözümü var. Asıl mesele büyüyüp büyümediği. Yani onun için bir ay sonra subklavian venin tamamen ultrasonu ve özellikle anevrizmanın ölçümüyle geri dönmesini isterim. Ve biz sadece onu takip edeceğiz, eğer büyümüyorsa, eğer büyüyorsa, o zaman bir hamle yaparız. Bir bakayım, bu oldukça iyi. Oldukça iyi. Görüyor musun? O yüzden parmağını orada tut. Belki beş dakika kadar ver, sadece, biliyorsun, genişlememesini istiyorsun.

BÖLÜM 7

Yani bu senin kafan, tamam mı? Bu senin kolun. Burada duruyorum. Koluna boya attığımda, şu küçük basketbol topunu görüyor musun? Herkes senin içindeyken paniklediği şey bu. Çünkü genellikle bu sadece böyle olmalı, görüyor musun, bu siyah çizgi tam şurada? Bunların hepsi tek bir siyah çizgi olmalı, ama kan damarınızın ortasında duran küçük bir hamilelik var, bu sorun değil. Yeter ki büyümesin, içinde pıhtı olmasın ve akışını bozmadığı sürece. Bana gönderilmenin sebebi, endişe vardı, bu şey patlayabilir mi, biliyor musun? Mümkün mü? Mümkün, ama bunu bu şekilde onarmak için, eğer oraya stent koyacaksak, klinikte de bahsettiğim gibi, bir kaburganızı çıkarmanız gereken kapsamlı bir ameliyat yapmamız gerekir ve bu kadar gösteri muhtemelen boşuna olurdu. Şimdi bunu gördükten sonra, birçok görüntü yaptım ve tüm akışına baktım, önceki fistilogramlarınıza kıyasla tam olarak nasıl göründüğünü biliyorum ve bunu ultrasonla birlikte takip edeceğiz. Yani az önce aldığın bu şeylerden daha yok. Ve ultrason yapacağız, eğer bu büyürse, şu anda yaklaşık iki santimetre büyüklüğünde. Eğer bu şey büyürse, onarmak için ameliyat hakkında konuşacağız. Ama dürüst olmak gerekirse, şu anki haliyle sorun etmeyeceğini düşünüyorum. Ve hayal edelim ki aniden burada şiddetli bir ağrı fark ettin ve belki patladı, ki bunu beklemiyorum ama diyelim ki patladı. Kolundan girerdik, tıpkı bizim gibi ve o bölgeye bir stent atardık. Ve tabii ki bu acil durum olurdu, sonra diğer konularla ilgilenirsin. Ama şu an itibarıyla, bu şey uzun zamandır oldukça stabil, anlıyor musun? Başına gelen şey, bunun nedeni, damarınızın ve fistülünüzün gerçekten mükemmel olması. Yani o damar kan akışının hızla ilerlemesini sağlıyor ve zamanla farklı bölümleri giderek büyümeye başlıyor. Tamam, bunu görüyor musun? Yani bu ben dirseğinden dürtüyorum, tamam mı? Bu boya, zaten yapabiliyorsun, yani buradaki kısım kolunun bu kısmı, yani tam burada, göğsünde değil, kolunda. Ve burada şimdiden küçük, kıvrımlı şeyler görebiliyorsun, değil mi? Göğsünde de aynı drama var, aynı damar. Ama işte burada diyaliz için dürtülüyorsun. Yani zamanla bu durum da ortaya çıkmaya başlayabilir. Çok ince olabilir, erozyona başlayabilir ve o gün geldiğinde bununla ilgileneceğiz. Ama şu an itibaren, daha fazla bir şey yapmamıza gerek yok. Peki, seni eve götüreceğiz. Ağrın ya da başka bir şey olmamalı, fistülünü kullanabilirsin, bir ay sonra görüşürüz, ultrason randevusu alacağız. Tamam, ve tüm fistülü ve subklavian veni özellikle bağımsız olarak yapalım, böylece sadece fistül, ven ve evet bakmaları için. Peki, sorusu var mı? Tamam, harika, hepsi bitti.

BÖLÜM 8

Artık fistilogramı gördüğünüz için, önemli birkaç konuyu tartışmak istiyorum. Yani bahsedildiği gibi, bu hastanın son evre böbrek hastalığı var ve üç yıldır fistülü var. Bu hasta gibi mükemmel fistüllere sahip hastalarda çok yaygın olarak, dışarı çıkan venin bölgelerinin yukarı doğru genişlemeye başladığını görebilirsiniz çünkü damarda arteriyalize kan ve arkasında arteriyalize pompalama yapılmamıştır, ama ne yazık ki fistül durumunda tam olarak olan budur. Örneğin, hastanın üst kolunda, diyaliz için tekrar tekrar iğnelerle saplandığı bazı bölgelerde anevrizma oluşmaya başlamıştı. Neyse ki o bölgelerde hiç trombus görmüyoruz, ki bu mükemmel. Bazen bu hastalarda, zamanla, anevrizmal genişleme bölgelerinde durgunluk ve girdap oluşur; bu da trombusa yol açabilen ve sonunda fistülün tıkanmasına yol açabilir. Diğer sorunlar arasında, bu anevrizmaların o kadar büyüyebilmesi ki cildi aşındırabilir; bu acil bir durumdur ve kanamayı kontrol etmek için hastayı hemen ameliyathaneye götürmeniz gerekir. Ayrıca, bu duruma özgü özel olarak, hastanın göğsündeki fistülün venöz kısmında büyük, ben de büyük diyeceğim, ama yaklaşık iki santimetre kadar anevrizma vardı. Normalde böyle bir şey olduğunda, üzerine bir stent koyup psödoanevrizma olan o alanı kapatabilirsiniz. Ama bu hastada, psödoanevrizma olan bölge ne yazık ki kaburgalarından birinin, tam olarak ilk kaburganın arkasındaydı, yani oraya stent koyarsanız, o bölgenin trombozlaşma riski var ve sonunda fistülün tüm çıkışını kaybetme riski var. Yani o anevrizma büyümeye devam ederse ve stent yapmak istersek, güvenli bir şekilde stent koymak için ilk kaburgayı çıkarmayı düşünmemiz gerekir. Alternatif olarak, bu hastada bir prosedür yapabiliriz; burada anevrizmadaki bir ameliyat yapılır; bu, subklavian venin kısmını kesip anevrizmanın yanlarını alıp dikişleyerek neredeyse geri kalan çıkış veniyle aynı boyutta oluruz. Bu noktada, bu hastaya görüntüleme yaptırdığı için bir şey yapmak mantıklı gelmiyor. Yaklaşık bir ay önce yapılan BT taraması yaptırdı ve bu bölgenin küçüldüğünü gösterdi. Zaten öncekinden neredeyse bir santimetre daha küçüktü. Yani umut şu ki, büyümediği için yırtılma riski olmaz, içinde tromb yok, bu yüzden pıhtı hastada herhangi bir yere gitmesi veya fistülün tıkanması pek olası değildir. Şu anda yapabileceğimiz en iyi şey, bunu takip etmek ve bu hastayı çoklu ultrasonlarla inceleyip subklavian kısmı değerlendirmek ve muhtemelen her altı ayda bir BT taraması yaparak bölgenin hala açık olup olmadığını ve akışın uygun olup olmadığını doğrulamak için yapılacak.