Fistulograma para um aneurisma do arco cefálico

CAPÍTULO 1

Oi, meu nome é Anahita Dua. Sou cirurgião vascular no Mass General Hospital e Professor Associado de Cirurgia na Harvard Medical School. E hoje vamos cuidar de um homem de 63 anos que está em diálise e está vindo me ver porque ele tem um grande pseudoaneurisma na veia cefálica. Então, o que vamos fazer hoje é inserir uma agulha na fístula dele, injetando corante para avaliar a totalidade, também conhecido como fistulograma. E o que vamos observar é a saída e a entrada dessa fístula. O fluxo de saída será a veia cefálica, e o fluxo de entrada será basicamente a anastomose entre a veia cefálica e a artéria radial.

CAPÍTULO 2

Para começar... Você pode ver obviamente que isso é, aliás, fazemos muitos desses casos no sul de New Hampshire. Então você pode ver, tipo, essa é obviamente a veia, certo? Certo, e dá pra ver uns galhos bem grandes saindo dali, tá? Mas, então, já está dilatada, obviamente uma fístula funcional linda. Descendo, descendo, descendo, e essa vai ser a conexão. Lá embaixo, então se apertarmos isso, só resta a artéria, certo? Você vê a artéria pulsando? E quando eu solto, a veia está aberta. É assim que você tem certeza, certo? E aí, conforme descemos, ela segue até o fim do caminho, certo? Venha aqui de novo agora. A conexão está subindo. Então, vou começar olhando bem. Ok, isso é aneurismático, mas não é preocupante. Isso é bem típico. Não vejo nenhum trombo ou algo assim, parece bom. Tenho um pouco mais disso. Uma fístula bem bonita, tenho que dizer. Você tem algum problema quando faz diálise com a sua, sua mão fica dormente ou algo assim? Não. Não, você está bem, né? E quando essa fístula foi feita? Você lembra do mês por acaso? Tudo bem se você não gostar, só estou perguntando. Acho que foi em agosto de 2021. Sim, é lindo. É uma fístula realmente linda. Isso faz cerca de quatro anos. Sim, é realmente bonito. Para fazer um fistulograma de completão, certo? Há duas coisas importantes. Primeiro, o que está acontecendo no aspecto central das coisas, onde você basicamente faz o paciente prender a respiração, tomar uma injeção e garantir que, à medida que a veia entra e mergulha profundamente no SVC, não haja estenose. E a segunda coisa gigante é, digamos que você faça tudo isso, um fistilograma completo, você também precisa olhar para a anastomose. Para ser justo, essa anastomose fica absolutamente linda no ultrassom, mas, de novo, na Southern fazemos muitos desses casos, e com muita frequência o problema é a entrada de água. E então o que você precisa fazer é pressionar muito forte aqui, bem forte, e então, certo, e isso retrógrado. Mas digamos que haja um problema aí, você tem que resolver assim. Então não é incomum, especialmente em fístulas trombosadas e coisas assim, que você tenha que ir para os dois lados e fazer as coisas, ok? Você pode me mostrar a fístula AV agora? Claro, sim. Achei que era um pouco mais próximo de onde, sim, era onde estava. Certo, sim, aqui. Bem aqui. Onde você está - sim, sim. Como nesta área aqui. Mas é interessante, você vê essa incisão? Então provavelmente seria bem ali. Mas sabemos que isso é, então sabemos que esse não é o problema. Então a gente não... O ideal é sempre chegar o mais perto possível sem realmente estar na área. Mas aqui, sabe, não tem motivo para, tipo, tudo isso é lindo e sabemos que tudo bem. Agora, se ele tivesse vindo com um problema como a fístula não funcionar, uma das coisas que você diria seria: uau, olhe aqueles galhos enormes caindo. Sabe, aqueles galhos enormes, que talvez precisem ser ligados.

CAPÍTULO 3

Uma pequena picada e uma queimadura, isso é só a anestesia. Eu levanto porque você não quer, tá bom. Vou levar isso, por favor.

CAPÍTULO 4

Então, com este, eu não faço uma incisão. E muitas vezes eu nem sequer... Bem dentro, você vê a agulha ali? Certo, pode falar. Você tem que ter muito cuidado. Me diga se está indo fácil. Fácil. Calma, calma. Ok, agora vou deixar ele pegar o ângulo que você quiser, e o ângulo em que ele estiver é assim que você quer em vez de segurar naquela posição específica. Ok, vamos dar uma olhada, por favor. Posso dizer que é bem pulsátil, o que, aliás, é ruim porque significa que há algo potencialmente central. No entanto, quando você tem aneurismas grandes assim, também pode ser pulsátil. E isso tem a ver com o fluxo do jogo. Um pouco mais, então isso claramente é muito bom. Vou levar o microcateter, por favor. Obrigado. Obrigado. Como você está, minha querida, tudo bem? Sim. Bom, excelente, certo, vamos começar.

CAPÍTULO 5

Vou querer um pouco de corante, por favor, 50/50 está bom. Podemos vir um pouco, sim, por favor. Vamos começar aqui e depois ir até o baú. Vou puxar um pouco para trás para que possamos ver tudo. Certo. Isso se encaixa muito com o que estamos vendo no ultrassom. Ok, posso pegar o, por que você não me dá o Benson, por favor? E aí eu aceito aquele seis curto. Então, as folhas de fistulogoma são muito menores que as mais curtas. Então você precisa ter muito cuidado. Sim, ah, claro. Porque elas podem sair diretamente. Enrolando aquele aneurisma, viu isso? Ok. Agora, posso pedir, você vai sentir um pouco de empurrão, ok, nada demais. Esse curto gruda ali, por favor. E quando pressiono para baixo, como quando faço o que estou fazendo agora, sinto uma sensação agradável, então sei que o fluxo está bom. A verdadeira questão será essa. E o que acontece nesses casos é que você pode colocar um stent, mas agora ele não precisa, isso não é o necessário. Sim, aí está. Ok, pode colocar o cateter confortável aqui, por favor. Posso tomar um pouco de soro fisiológico de heparina? Obrigado, obrigado. Obrigado, maravilhoso, ok. Segure firme, excelente. Então, por que não falamos dessa região e vamos fazer uma cena daqui e depois uma cena central com ele prendendo a respiração. Pegue um pouco de corante, por favor. Muito obrigado. Certo, Alex, se puder abrir para cima e para baixo, só um pouco para mim, por favor. Muito obrigada, linda. Ah, parece muito bom. Isso, você vê isso bem na parte central, bem ali, é disso que eles estão falando, com o que eles estão preocupados. Sim, então vamos fazer algumas visualizações disso. É mais parecido com um aneurisma venoso? Porque você vê que há uma certa estenose distal. Então provavelmente é dilatação pós-estenotizada, então provavelmente vamos ter que mexer um pouco nisso. E o que aconteceu é que isso é tão apertado. Agora, o problema é que, nesses pacientes, ressecações das costelas são indicadas para síndrome do outlet torácico, mas também em pacientes com grandes fístulas onde começam a sentir tensão ou problemas naquele local e, digamos, se você quer fazer stent ou inflar, quer manter a posição aberta, Você não vai conseguir fazer isso se tiver uma costela ali, claro, assim como não dá em nenhuma outra, então ocasionalmente em alguns pacientes com diálise, você quer realmente manter a diálise, essa é uma fístula linda, certo? Então você não vai querer perdê-la. Não é isso que está acontecendo aqui, mas você pode ver claramente, e vamos nos aproximar um pouco mais. Posso ter, por que você não me dá um fio de planagem, por favor? Alex, se não se importar. Sim, obrigado. Esse é o longo mesmo? A curta. Tudo bem. Só preciso colocar isso, deve ficar tudo bem, né? Deve ficar tudo bem. Sim. Então vamos passar despercebidos. E Alex, talvez eu precise de um V18 porque talvez eu tenha que... Você quer o curto ou o longo? O que está acontecendo aqui? Um pouco longo, por favor. Na verdade, sabe de uma coisa, Alex? Por que você não me dá isso logo de cara? Tem muita ação acontecendo aqui com esse conforto. Porque aí o que vamos fazer é pegar o V18 e subir até lá. Vamos filmar a injeção porque talvez tenhamos que fazer isso distal, já que acho que está tudo bem. O problema é que, se ele trombose ali, tudo sai. E definitivamente há pós-estenotismo, tipo, você pode ver, mas vamos ver com mais clareza conforme nos aproximarmos. Isso é como um pós-estenotótico oposto? Porque normalmente, a dilatação deveria ser depois ou distal, certo, mas isso é bem antes? Sim, depende de para onde o fluxo está indo. Lembre-se que isso é a fístula, certo? Então o fluxo é diferente do normal, ok. Espera um momento, tá bom, linda. Esse é o aneurisma ali, ok. Então vamos querer chegar um pouco mais perto. Obviamente, não queremos causar problemas com isso. Até aqui tudo está tranquilo. Por isso escolhi o V18, porque o V18 é bem tranquilo, vai continuar assim, sabe, mas vamos tirar isso por um momento e depois vamos dar uma curva daqui a pouco, até eu pegar um pouco de corante, por favor. Senhor, vou pedir um favor, ok? Vou te perguntar, sim senhor, sim senhor. Então, é isso que vou pedir para vocês fazerem. Daqui a pouco, vou dizer para você respirar fundo, e depois quero que prenda a respiração, ok? Então vamos praticar, respirar fundo. Prenda a respiração, segure, segure, segure, segure, e você pode respirar. Excelente, vamos fazer isso de novo, ok? Eu te conto quando, respira fundo, prende a respiração. Segura, segura, segura, segura, e você pode respirar. Excelente. Alex, você pode me dar uma visão diferente disso para eu ver, sabe, acho que isso está vindo em nossa direção, então, não sei para onde, mas talvez um pouco de angulação. Sim, talvez tenhamos que subir e descer. Parece que isso está por trás do aneurisma, tipo o aneurisma... Acho que está chegando, sim. Então, o que queremos ver é o que o canal está em, vamos ver. Senhor, mais uma vez, respire fundo, prenda a respiração. Segura, segura, segura, segura, e você pode respirar. Veja, o principal é que, enquanto não estiver crescendo, isso é algo baseado em ultrassom, você teria que fazer o ultrassom e confirmar. Não vai trombossar, mas a verdadeira questão é: devemos fazer algo, tipo, será que há estenose suficiente? Quer dizer, as coisas estão ficando presas lá dentro. Alex, vamos lá, vamos bem inclinados para LAO, por favor. Sim. É legal, circunscrito, é absolutamente um aneurisma. Então a resposta para isso é um stent. Tipo, você colocaria um stent coberto aqui, mas, de novo, olhe para o local. Então, a pergunta então é: você precisa fazer alguma coisa? E a verdadeira questão é: ele está crescendo? É, é, sabe... É porque é muito próximo, ou é...? Não, não, não, não, porque as costelas ali. Então, se você colocasse um stent, poderia esmagar seu stent. Então, a menos que você comece a tirar a costela e tal, não pode simplesmente, esse é um lugar ruim para um stent. Sabe o que quero dizer? Vou puxar um pouco para trás. Será que estamos meio envolvidos. Sabe, fico pensando se estamos no aneurisma. Pode ser. Mova mais para você. Você pode dar 3.000 de heparina, por favor? 3000. Por favor. Ótimo, Alex, obrigado. Certo, senhor, respire fundo, prenda a respiração. Segura, segura, segura, segura. Você pode respirar. Sabe, eu não odeio... E se você colocar um stent coberto, honestamente poderia gelificar essa saída, o que poderia ser... Ah, sim. Nós aplicamos 100% gel porque vai ser um stent coberto. E sim, e isso seria, quero dizer, se importa é a verdadeira questão, sabe, porque você tem o cheio, mas agora isso está parecendo muito bom. Isso não parece estenótico para mim. Sabe, não parece necessariamente precisar de nada. Alex, podemos tentar totalmente do outro lado e talvez tenhamos que tentar craniano. Parece que está vindo em nossa direção. Sim, talvez seja melhor tentar isso. Não preciso que ele segure. Assim está um pouco melhor. Está um pouco melhor. Parece mesmo que está vindo para a gente, sabe, um pouco. Você quer tentar o... Vamos fazer isso, sim, por favor, vamos fazer isso. Estamos quase terminando, você está indo muito bem. Quase sinto que, dessa perspectiva, é como se fosse o volume inteiro. Como se na verdade não tivesse um rabo. É quase como se fosse tudo. Sabe o que quero dizer? É assim, ao contrário de uma linha reta com algo sacular vindo em sua direção. Nesse caso... Certo. Enquanto isso, a tomografia também se encaixaria, e você vê como há essa dilatação distalmente também. Alex, posso te pedir um Hydro ST? E então podemos voltar ao nosso posicionamento padrão. Muito obrigado. Sabe, ele não está tendo problemas com volumes de fluxo ou algo assim. Como se nada disso fosse um problema. É só que... Curva de 90 graus, nada demais. Ver se conseguimos conseguir, sabe, segurar isso. Ah, vamos ter que levá-lo, senhor, sim. Vou pedir para você fazer aquele negócio de respirar por mim, tá? Sim. Certo, então respire fundo. Prenda a respiração, segura, segura, segura, segura. Maravilhoso, lindo, ótimo trabalho. Então, tudo isso é lindo. Não vejo motivo para inflar ou fazer algo a respeito. Acho que deveria ser deixado como está. Foi muito fácil virar para ele só com a pequena curva, o que indica que realmente não há estenose ali. Sim, aquele V18 que ele te deu, posso ficar com ele? Podemos ter um, desculpe, um Monocryl no campo, por favor. Então, a única forma disso seria, quero dizer, obviamente você não pode fazer isso de onde viemos, certo? Então, a única forma de realmente reparar isso é cortar e consertar, em vez de basicamente enrolar em espiral. A questão vira a utilidade, tipo por quê, sabe, então o único motivo para você... Bem, é isso mesmo. Então, para ser justo, é arterializado. Então, tecnicamente, é uma artéria, por outro lado, é uma veia. E, então, se não está crescendo e não faz nada, não há trombo nele e não há nada, sabe, qual é o risco de simplesmente romper. Então, neste momento, acho que não há nada, mas agora que tenho uma boa noção, a ideia basicamente seria que, se realmente precisássemos fazer algo, seria um stent coberto, sabe, que faria isso, e que resolveria tudo. Tipo, já estaríamos acabados, mas não sei se isso é necessário. Bem, é isso, você teria que fazer essa peça, né? Então estaríamos prontos, mas não sei se, costela ou não, não acho que isso seja o certo a fazer. Alex, pode me fazer um último favor? Você pode medir isso para mim, por favor, o aneurisma? O aneurisma? Sim, por favor, soro fisiológico de heparina, por favor, para mim. Tudo bem, minha querida, vamos terminar em dois minutos. Ok, você foi incrível. Vamos fazer aquela última cena do fluxo retrógrado. Então você está olhando para uns dois lugares, certo. Sabe, é quando você começa a falar sobre as coisas, né? Desde que haja um bom vazão, porque ele é perfundido e pressurizado a partir dele. Enquanto houver um bom fluxo de saída, não há nada que deva... Fazer maior? Sim. Sim, por outro lado, é uma veia, então não tem a mesma resistência à tração que uma artéria. Então vamos ver, e vamos ficar de olho. Não precisa de nada no momento, Alex, última foto, só da anastomose, por favor. Então um pouco mais baixo. Me avise quando estiver branco. É branco. Lindo, essa é a foto que você quer. Não consigo olhar, segurar e atirar. Eu não consigo, então preciso que outra pessoa me diga. Mas essa é uma anastomose linda, né? Isso é um fistulograma de completão, são só as partes. É interessante, você vê isso vindo de cima? Eu me pergunto, sabe... É uma agência grande? Claramente, sabe, claramente sim. Soro fisiológico de heparina, por favor, e depois posso pegar aquele Monocryl? Então você pode tirar o II. Deixe-me mostrar essa última parte então. Então, especificamente para o fistulogom, a forma como fechamos o sistema, e talvez eu precise da sua ajuda, obrigado.

CAPÍTULO 6

Então, o que eu geralmente fazia era colocar um ponto assim. Você não quer ser muito profundo, obviamente. Quase em ângulo para aquele local, certo? E então um, meio assim, puxo de novo. Excelente. E então o que vou pedir para você fazer, por favor. E então só coloque o dedo, sim, pode ir. Você pode tirar isso. Só olha, sabe, sim, só pega isso, sim, ótimo, bom trabalho. Ok, coloque seu dedo bem ali, ok, desça de novo. Ok, mais uma vez, saia daí, ok. Agora deixa eu ver como fica. Isso é bem bom. Mas você só quer talvez colocar uma final, sabe, só para ser, ah, cuidado. Não se machuque, ok, coloque o dedo ali. Ok, você tem que segurar a pressão não louca, tá? Você precisa conseguir sentir ou vai trombosar a fístula. Esse cara é muito bom, mas no geral, você gostaria. Tesoura, por favor, e se você pegar um hematoma grande, vai causar problemas. Muita gente usa nylon. Eu uso Monocryl porque não precisam removê-lo. Vamos lá um pouco, eu dei 2.000 de heparina, nem todo mundo faz isso. Normalmente dou 5.000 de heparina para as pessoas. Isso é muito bom, mas pode precisar de outro ponto, vamos ver. Sabe, você espera uns cinco minutos. Você deveria ser super, quero dizer, é extremamente superficial. Então você pode imaginar uma mordida real que você simplesmente receberia, poderia ocluir a fístula, certo? Mas essa é uma fístula muito boa, quer dizer, acho que ele está começando a ter uma dilatação claramente aneurismática, mas não acho que neste momento tenha sido nada, e outra coisa muito bonita nessa fístula é que ela não está carregada de trombo. Tipo, às vezes você vê, e ele também não tem isso. Existe uma solução para isso. É realmente uma questão de estar crescendo ou não. Então, o que eu gostaria que ele voltasse para me ver em um mês com um ultrassom da veia subclávia inteira, e uma medição especifica do aneurisma. E vamos apenas seguir, se não estiver crescendo, se estiver crescendo, então vamos agir. Deixa eu ver, isso é bem bom. É bem bom. Viu isso? Então mantenha o dedo ali. Talvez espere uns cinco minutos, só que, sabe, você quer que não dilate.

CAPÍTULO 7

Então essa é sua cabeça, certo? Esse é seu braço. Estou aqui parada. Quando eu joguei tinta no seu braço, você viu esse caroço, essa bolinha de basquete ali? É isso que todo mundo está surtando em você. Porque normalmente, isso deveria ser só, você vê como essa linha preta está bem ali, assim? Tudo isso deveria ser só uma linha preta, mas você tem esse tipo de gravidez no meio do vaso sanguíneo, o que está ótimo. Desde que não esteja crescendo, não tenha coágulos e não atrapalhe seu fluxo. O motivo de você ter sido enviado para mim é que havia preocupação, ei, isso pode estourar, sabe? É possível? É possível, mas para reparar isso do jeito que está, se fôssemos colocar um stent ali, teríamos que fazer uma cirurgia bastante, como mencionei na clínica, extensa, onde teríamos que tirar uma das costelas e seria toda essa encenação para talvez nada. Então, o que vamos fazer agora que vi isso e fiz várias visualizações e tal, e olhei todo o seu fluxo, é que sei exatamente como você está agora comparado aos seus fistulogramas anteriores, e o que vamos fazer é acompanhar isso junto com o ultrassom. Então, nada mais, nada mais desses que você acabou de comprar. E vamos ultrassonar, se isso crescer, agora tem cerca de dois por dois centímetros de tamanho. Se isso crescer, então teremos uma conversa sobre cirurgia para reparar. Mas, sinceramente, acho que você vai ficar bem com o jeito que está atualmente. E vamos fingir que você de repente percebeu, sabe, uma dor forte aqui em cima e talvez tenha estourado, o que eu não espero, mas digamos que tenha estourado. Entrávamos pelo seu braço, como fizemos, e jogávamos um stent bem naquela região. E obviamente isso seria uma emergência e depois você resolve o resto. Mas, até agora, isso está bem estável há um bom tempo, sabe? O que está acontecendo com você, por que isso está acontecendo, é porque sua veia, certo, e sua fístula são realmente excelentes. Então essa veia está recebendo o fluxo sanguíneo acelerado e, com o tempo, diferentes seções dela começam a ficar cada vez maiores. Ok, você está vendo isso aqui? Então isso é eu te cutucando no cotovelo, ok? Essa é a corante, você já pode, então essa parte aqui é essa parte do seu braço, tipo aqui, que não está no seu peito, está no seu braço. E você já consegue ver umas coisas pequenas e onduladas aqui, certo? É o mesmo drama acontecendo no seu peito, mesma veia também. Mas é aí que você está sendo cutucada para sua diálise. Então, com o tempo, isso também pode começar a piorar. Pode ficar muito fina, pode começar a se desgastar, e vamos lidar com isso quando esse dia chegar. Mas, neste momento, não precisamos fazer mais nada. Certo, então vamos te levar para casa. Você não deve sentir dor nem nada, pode usar sua fístula, e eu te vejo em um mês, vamos marcar sua consulta para o ultrassom para me ver. Ok, vamos fazer toda a fístula, mais a veia subclávia, especificamente de forma independente, para que eles não olhem só para a fístula, veia e sim. Certo, alguma pergunta? Beleza, ótimo, terminou.

CAPÍTULO 8

Agora que você viu o fistulograma, algumas coisas importantes para discutir. Então, esse paciente em particular, como mencionado, tem doença renal em estágio terminal e tem uma fístula há três anos. Muito comumente, em pacientes com fístulas excelentes como a deste, você começa a ver áreas da veia de saída começando a dilatar porque a veia, claro, não é feita para ter sangue arterializado e bombeamento arterializado atrás, mas infelizmente, na situação da fístula, é exatamente isso que está acontecendo. Então, certas áreas, por exemplo, como você viu no braço superior do paciente, onde ele era repetidamente espetado com agulhas para diálise, havia áreas que começavam a se tornar aneurismáticas. Felizmente, nessas áreas, não vemos nenhum trombo, o que é excelente. Às vezes, nesses pacientes, ao longo do tempo, há estagnação e redemoinho dentro dessas áreas de dilatação aneurismática que podem resultar em trombo que pode, em última análise, resultar na oclusão da fístula. Outros problemas que podem acontecer são que esses aneurismas podem ficar tão grandes que podem realmente corroer a pele, o que é uma emergência e exige que você leve o paciente imediatamente para a sala de cirurgia para controlar o sangramento. O que você também viu especificamente, que é único neste caso, é que havia um grande, e eu diria grande, mas era cerca de dois por dois centímetros dentro da porção venosa da fístula no peito do paciente. Normalmente, quando você tem algo assim, você pode simplesmente colocar um stent nele e fechar a área que é um pseudoaneurisma. Mas nesse paciente em particular, a área que era o pseudoaneurisma infelizmente ficava logo atrás de uma das costelas, a primeira costela para ser exato, o que significa que se você colocar um stent ali, corre o risco de que essa área se trombose e, no fim, perda total do fluxo da fístula e perda da própria fístula. Então, se esse aneurisma continuasse a crescer e quiséssemos colocar um stent, teríamos que considerar remover a primeira costela para colocar um stent com segurança. Alternativamente, poderíamos fazer um procedimento nesse paciente em que faríamos uma aneurismorrafia, que é um procedimento em que reduzimos a veia subclávia e usamos os lados do aneurisma para que fique basicamente do mesmo tamanho do resto da veia de saída. Neste ponto, não faz sentido fazer nada com esse paciente em particular porque ele já fez exames de imagem. Ele fez uma tomografia feita há aproximadamente um mês que disse que essa área estava ficando menor. Já era quase um centímetro menor do que antes. Então, a esperança é que, dado que não está crescendo, não haja risco de ruptura, não tenha trombo dentro, então é improvável que algum coágulo vá a algum lugar no paciente ou que obstrua a fístula. Então, a melhor coisa que podemos fazer neste momento é acompanhar e vamos fazer vários ultrassons para avaliar a parte subclávia e, provavelmente, a cada seis meses, uma tomografia para garantir que a área ainda está permeável e que o fluxo está adequado.