두두궁 동맥류에 대한 누공조영술

1장

안녕하세요, 제 이름은 아나히타 두아입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 혈관외과 의사이자 하버드 의과대학 외과 부교수입니다. 오늘은 투석을 받고 있는 63세 남성을 돌볼 예정인데, 그는 두정맥에 큰 가성 동맥류가 있어 저를 찾아오고 있습니다. 오늘 할 일은 실제로 누공에 바늘을 꽂아 조료를 주입해 전체 상태를 평가하는 것입니다. 이를 누공 조영술(fistulogram)이라고 합니다. 우리가 살펴볼 것은 그 누공의 유출과 유출입니다. 유출구는 두정맥이고, 유출은 기본적으로 두정맥과 요골동맥 사이의 문합부입니다.

2장

우선... 참고로 남부 뉴햄프셔에서 이런 식으로 많이 진행하고 있습니다. 그러니까 보이시죠, 분명히 정맥이죠? 맞아, 그리고 거기서 꽤 큰 가지들이 나오는 게 보여, 알겠지? 하지만 이미 확장되어 있어서 분명히 아름다운 작동하는 누공이에요. 내려가고, 내려가고, 내려가고 있어, 그게 연결고리가 될 거야. 저기 아래야, 이걸 누르면 동맥만 남는 거지? 동맥이 뛰는 거 보여? 그리고 놓으면 정맥이 열려 있어. 그게 확실히 아는 거지? 그리고 내려가면서 끝까지 따라오는 거지? 다시 여기로 올라와. 연결이 올라가고 있어. 그래서 저는 먼저 예쁘게 살펴보려고 해요. 알겠어요, 그건 동맥류지만 걱정할 필요는 없어요. 그게 정말 흔한 일이에요. 혈전 같은 건 보이지 않아요, 좋아 보여요. 그런 게 좀 더 있어. 정말 아름다운 누공이네요. 투석할 때 손이 저린 느낌 같은 건 없나요? 아니. 아니, 괜찮지? 이 누공은 언제 만들어졌나요? 혹시 월이 기억나나요? 안 해도 괜찮아요, 그냥 묻는 거예요. 2021년 8월이었던 것 같아요. 네, 정말 아름답습니다. 정말 아름다운 누공이에요. 약 4년 전 일이에요. 네, 정말 예뻐요. 완성 fistulogram을 하려면 맞죠? 두 가지 중요한 점이 있습니다. 첫째, 환자가 숨을 참고 주사를 한 번 쏘고, 정맥이 SVC로 깊숙이 들어가면서 협착이 없는지 확인하는 중심부에서 무슨 일이 일어나고 있는지입니다. 두 번째로 큰 문제는 만약 이 모든 것을 전피스틸로그램(fistilogram)을 한다면, 문합부도 함께 봐야 한다는 점입니다. 공정하게 말하자면, 이 문합은 초음파에서 정말 아름답게 보이지만, 다시 말하지만 서던 병원에서는 이런 검사를 많이 하고, 아주 자주 유입이 문제입니다. 그리고 여기서 정말 세게 누르면, 역행성 식도염이 생기는 거예요. 하지만 만약 문제가 있다면, 이렇게 해야 합니다. 그래서 특히 혈전 누공 같은 경우에는 양쪽으로 가서 뭔가를 해야 하는 경우가 드물지 않아요, 알겠죠? 지금 AV 누공 보여줄 수 있나요? 물론이죠. 저는 그게 좀 더 가까운 곳이라고 생각했는데, 네, 그게 바로 그 자리였어요. 맞아, 여기. 바로 여기. 어디 있니 - 응, 응. 여기 이 지역처럼요. 근데 흥미로운 건, 이 절개 자국 보이시나요? 그래서 아마 그 정도일 거예요. 하지만 그게 문제라는 걸 우리는 알고 있습니다. 그래서 우리는... 이상적인 방법은 실제로 그 지역에 있지 않고도 최대한 가깝게 가는 것입니다. 그래서, 여기서는 이 모든 게 다 아름답다고 할 이유가 없고, 우리는 그게 괜찮다는 걸 알고 있어요. 만약 그가 누공이 제대로 작동하지 않는 문제를 가지고 왔다면, 와, 저 큰 가지들이 떨어져 나오는 걸 봐라고. 그 큰 가지들 때문에 결찰이 필요할 수도 있잖아요.

3장

살짝 찌르고 화상을 주는 정도, 이건 마취 효과일 뿐이야. 네가 원하지 않으니까 내가 들어 올리는 거야, 알겠지? 제가 받을게요.

4장

그래서 이번 수술은 절개를 하지 않아요. 그리고 많은 경우에는 심지어... 바로 들어가, 저기 바늘 보이니? 좋아, 말해. 정말 조심해야 해요. 쉽게 진행되고 있는지 말해줘. 진정해. 진정해, 진정해. 좋아요, 이제 내려서 원하는 각도로 움직이게 하고, 그 각도를 유지하세요. 그게 바로 그 위치에 고정하는 것보다 원하는 방향입니다. 좋아, 한번 보자. 참고로 꽤 맥동적인 느낌이 있는데, 그건 나쁜 점입니다. 왜냐하면 그건 잠재적으로 중심에 무언가가 있다는 뜻이기 때문입니다. 하지만 그런 큰 동맥류가 있으면 맥박성 동맥류도 있을 수 있습니다. 그리고 그건 흐름의 방식과 관련이 있어요. 조금 더 있어서 꽤 괜찮은 편이에요. 마이크로카테터 가져가겠습니다. 감사합니다. 감사합니다. 어떻게 지내, 내 사랑, 괜찮아? 네. 좋아, 훌륭해, 좋아, 시작하자.

5장

염료 좀 주세요, 50대 50 괜찮아요. 조금만 같이 가도 돼요, 네, 부탁해요. 여기서 시작해서 가슴까지 쭉 가자. 이걸 조금 뒤로 젖혀서 전체를 제대로 볼 수 있게 할게요. 맞아. 그래서 초음파에서 보이는 현상과 매우 잘 맞아떨어집니다. 좋아, 벤슨 좀 줘도 될까? 그리고 나서 짧은 6달러 가져갈게. 그래서 fistulogram 검사 시트는 짧은 것보다 훨씬 작습니다. 그래서 매우 조심해야 합니다. 네, 아, 물론이죠. 왜냐하면 그것들은 바로 나올 수 있기 때문입니다. 저 동맥류에 감긴 거 봐? 알겠어. 자, 제발 좀 눌러줄 수 있겠지만, 무리한 건 아니에요. 저 짧은 막대기 좀 주세요. 그리고 지금 하고 있는 것처럼 누르면 기분 좋은 전율이 느껴져서 흐름이 괜찮다는 걸 알 수 있어요. 진짜 질문은 그거야. 이런 경우에는 스텐트를 넣을 수 있지만, 지금은 그게 필요하지 않습니다. 네, 바로 그거예요. 좋아, 편안한 카테터 여기 끼워줘. 헤파린 생리식염수 좀 주실 수 있나요? 감사합니다, 감사합니다. 고마워요, 정말 좋아요. 꽉 잡아, 훌륭해. 그럼 이 지역에 대해 이야기해볼까요? 여기서 한 장을 찍고, 그다음에는 그가 숨을 참는 중앙 장면을 찍을 겁니다. 염료 좀 가져가. 정말 감사합니다. 알렉스, 살펴 줄게, 조금만 넓혀줘. 정말 고마워요, 아름다운 분. 오, 꽤 괜찮아 보여. 저기 중간 부분에 보이는 부분이 바로 그들이 걱정하는 부분입니다. 네, 그럼 몇 번 영상을 보여드릴게요. 정맥동맥류와 비슷한 건가요? 말단 협착증이 보이기 때문입니다. 아마도 구강 후 확장일 가능성이 높으니, 그 부분을 조금 다뤄봐야 할 것 같습니다. 그리고 그게 너무 타이트해서 그런 게 일어난 거야. 문제는 이 환자들에서 갈비 절제가 명백한 흉곽 출구 증후군 때문일 뿐만 아니라, 한 부위에 긴장이나 문제가 생기기 시작하는 큰 누공 환자들에게도 해당됩니다. 예를 들어 스텐트를 넣거나 풍선을 만들고 싶을 때, 열린 상태를 유지하고 싶을 때도 있습니다. 갈비뼈가 있으면 그렇게 할 수 없을 거예요. 다른 곳에서는 할 수 없는 것과 마찬가지로요. 그래서 가끔 투석을 정말 잘 유지하고 싶은 환자들에게는, 이 누공이 정말 아름답죠? 그래서 잃고 싶지 않을 거예요. 여기서 벌어지는 일은 그게 아니지만, 분명히 보이고 조금 더 가까이 가보겠습니다. 글라이드 와이어 좀 주세요. 알렉스, 괜찮다면. 네, 감사합니다. 이게 긴 편인가요? 짧은 이야기. 괜찮아. 이거만 넣으면 돼, 괜찮겠지? 괜찮을 거야. 네. 그래서 그냥 그걸 몰래 지나가려고 해. 그리고 알렉스, V18이 필요할 수도 있어, 왜냐면 내가 해야 할지도 몰라... 짧은 걸 원해, 아니면 긴 걸 원해? 여기서 무슨 일이야? 조금 길게 써줘. 사실, 알렉스, 있잖아? 그냥 그걸 먼저 내게 주지 그래? 이 편안한 곳에서 뭔가 일이 벌어지고 있어. 그럼 V18 엔진을 타고 거기까지 올라갈 거야. 촬영은 할 거예요. 아마도 그 먼 부분을 찍어야 할 것 같아요, 상황이 괜찮을 것 같거든요. 문제는 그곳에 혈전이 생기면 모든 게 사라진다는 거예요. 그리고 확실히 포스트스테노틱도 있는데, 보일 수 있지만 가까워질수록 더 명확하게 보일 거예요. 이게 반대 구결 후 변호 같은 건가요? 보통 확장은 그 이후나 그 먼 쪽에 있어야 하는데, 이건 바로 그 직전인가요? 네, 흐름이 어느 방향으로 흐르느냐에 따라 다릅니다. 이게 누공이라는 거 기억하지? 그래서 흐름이 평소와 다르네요, 알겠죠? 잠깐만 기다려, 알겠지, 사랑아. 저기 동맥류가 있어요, 알겠죠. 그래서 조금 더 가까이 가야 할 것 같아요. 당연히 문제를 일으키고 싶지 않아요. 여기까지는 괜찮아요. 그래서 V18을 선택했어요. V18은 정말 조용해서 계속 그럴 거예요. 그런데 잠시 이걸 빼고 곧 곡선을 그릴 거예요. 그때까지는 염료를 좀 가져올게요. 사장님, 부탁 하나 드릴게요, 알겠죠? 네, 네, 알겠습니다, 알겠습니다. 그래서 제가 부탁드리겠습니다. 잠시 후에 깊게 숨을 들이쉬라고 말할 테니, 숨을 참으세요, 알겠죠? 그러니까 연습해보고, 깊게 숨을 들이쉬자. 숨을 참아, 참아, 그러면 숨을 쉴 수 있어. 좋아, 다시 할 거야, 알겠지? 말해줄게, 깊게 숨 들이쉬고 숨 참아. 참아, 참아, 그러면 숨을 쉴 수 있어. 훌륭해. 알렉스, 이걸 다르게 봐줄 수 있어? 이게 우리 쪽으로 오는 것 같아서, 어느 쪽인지 확실하진 않지만, 약간의 각도 조절이 필요할 것 같아. 네, 오르락내리락해야 할 수도 있어요. 동맥류 뒤에 있는 것 같아요, 동맥류처럼... 곧 나올 것 같아요, 네. 그래서 우리가 보고 싶은 것은 채널이 어디에 있는지 확인하는 것입니다, 한번 봅시다. 선생님, 한 번 더, 깊게 숨 들이쉬고 숨 참으세요. 참아, 참아, 그러면 숨을 쉴 수 있어. 이 문제의 큰 점은, 자라지 않는 한 초음파 검사로 확인해야만 한다는 거예요. 혈전이 생기진 않겠지만, 진짜 문제는 우리가 뭔가 해야 하느냐는 거예요. 예를 들어 협착증이 충분한가요? 물건들이 거기에 끼고 있어. 알렉스, 시작하자, 아주 가파르게 가자, LAO, 제발. 네. 좋고, 경계가 있으며, 확실히 동맥류입니다. 그래서 답은 스텐트입니다. 예를 들어, 덮개를 씌운 스텐트를 씌우는 식이지만, 다시 한 번 위치를 보세요. 그렇다면 질문은, 당신이 뭔가를 해야 할까요? 그리고 진짜 질문은, 이 변화가 성장하고 있느냐는 것입니다. 그게, 그게, 있잖아... 너무 가까워서인지, 아니면...? 아니, 아니, 아니, 아니, 왜냐하면 저기 갈비뼈 때문이야. 그래서 스텐트를 넣으면 스텐트가 부서질 수 있습니다. 그래서 갈비뼈를 빼내기 시작하지 않는 한, 그냥 그냥 할 수 없어요. 그곳은 스텐트를 넣기에 좋지 않은 위치입니다. 무슨 말인지 알지? 이걸 조금 뒤로 빼볼게. 우리도 그 안에 있는 것 같아. 있잖아, 우리 혹시 동맥류 안에 있는 건 아닐까? 그럴 수도 있죠. 더 당신 쪽으로 옮기세요. 헤파린 3,000 투여해 주시겠어요? 3000. 부탁해. 좋아, 알렉스, 고마워. 좋아요, 선생님, 깊게 숨 들이쉬고 숨을 참으세요. 참아, 참아, 참아. 숨 쉴 수 있어. 알다시피, 난 싫어하지 않아... 그리고 덮개를 씌운 스텐트를 넣으면, 솔직히 그 유출구를 젤로 막을 수 있어요, 그게... 아, 그럴 거야. 우리는 100% 젤로 마감할 거예요. 왜냐하면 덮개가 있는 스텐트가 될 거니까요. 네, 그리고 그게 정말 중요한가요, 진짜 질문은 있어요. 왜냐하면 전부 있는데, 지금은 꽤 좋아 보이니까요. 저한테는 그게 협착아 보이지 않아요. 사실 꼭 필요한 것 같진 않아. 알렉스, 반대 방향으로 시도해볼 수 있을까? 두개골 수술도 시도해야 할 수도 있어. 우리 쪽으로 오는 것 같아. 네, 한번 시도해보자. 그가 잡아줄 필요 없어. 조금 나아졌네. 조금 더 나아졌어요. 정말로 우리 쪽으로 조금 나오는 것처럼 보여요, 알죠? 너 그거 먹어볼래... 해보자, 그래, 제발, 하자. 거의 다 끝났어, 너 정말 잘하고 있어. 이 시각에서 보면 거의 전체가 덩어리인 것 같아요. 마치 꼬리가 실제로 없는 것처럼. 거의 전부인 것 같아요. 무슨 말인지 알지? 그게 바로 직선에 사큘러가 다가오는 것과 같아요. 그렇다면 말이죠... 맞아. 반면 CT 스캔도 맞고, 원동부에도 확장이 있는 걸 볼 수 있어요. 알렉스, 하이드로 ST 좀 부탁해도 될까요? 그리고 나서 다시 표준 포지셔닝으로 돌아갈 수 있습니다. 정말 감사합니다. 유량 같은 문제는 전혀 없어요. 그런 게 전혀 문제되지 않는 것 같아요. 그냥... 약간 90도 곡선이었고, 별일 아니에요. 우리가 그걸 잡아볼 수 있는지 보자, 알지, 그거 잡아. 아, 그를 설득해야 할 것 같아요, 선생님. 숨 쉬는 동작 좀 해줄게, 알겠지? 네. 좋아, 깊게 숨 들이마셔. 숨 참아, 참아. 멋지고, 아름답고, 훌륭한 작업이에요. 그래서 이 모든 게 정말 아름답다. 굳이 크게 확대하거나 뭔가 할 이유가 별로 없다고 생각해요. 그냥 내버려 두는 게 좋을 것 같아요. 작은 곡선만으로도 쉽게 뒤집을 수 있었는데, 이는 협착이 전혀 없다는 것을 보여줍니다. 네, 그가 준 그 V18 엔진 좀 빌려주실 수 있나요? 미안, 모노크릴 한 마리 필드에 나올 수 있을까? 그래서 이게 유일한 방법이겠죠, 당연히 우리가 온 곳에서는 할 수 없죠? 그래서 이 문제를 실제로 고칠 수 있는 유일한 방법은 줄여서 수리하거나, 아니면 기본적으로 코일 형태로 감는 것입니다. 문제는 유용성이 되죠, 왜 그런지, 그러니까 당신이 그렇게 하는 유일한 이유는... 그게 문제야. 그래서 공정하게 말하자면, 이 다리는 동맥 형태입니다. 기술적으로는 동맥이지만, 다른 한편으로는 정맥입니다. 만약 자라지 않고 아무 일도 하지 않으며 혈전도 없고 아무것도 없다면, 그냥 터질 위험이 얼마나 될까요? 그래서 지금은 별다른 방법이 없다고 생각하지만, 이제 감이 잡히니 정말 뭔가 해야 한다면, 덮개가 있는 스텐트를 넣는 게 문제라고 생각해요. 그게 해결해줄 거예요. 그러면 끝나겠지만, 그게 꼭 필요한지는 모르겠어요. 음, 그게 문제야, 그 부분은 네가 해야 하잖아, 맞지? 그러면 끝이겠지만, 립이 있든 없든 그게 옳은 선택인지 모르겠어요. 알렉스, 마지막으로 한 가지 부탁 들어줄래? 동맥류만 재주실 수 있나요? 동맥류? 네, 제발, 헤파린 생리식염수 주세요. 좋아, 얘야, 2분 안에 끝낼 거야. 좋아, 너 정말 잘했어. 역행 흐름의 마지막 장면을 찍을 거예요. 그러니까 대략 두 명 정도를 보고 있는 거죠? 그때가 바로 이런저런 얘기를 시작하는 시기잖아, 맞지? 물이 잘 배출된다면, 그 부분에서 충혈되고 압력이 가해져 있으니까요. 유출이 잘 되는 한, 아무것도 없어... 더 크게 만들었나요? 네. 네, 반면에 정맥이기 때문에 동맥과 같은 인장 강도는 아닙니다. 그래서 지켜보자고, 계속 지켜볼 것입니다. 지금은 아무것도 필요 없어요, 알렉스, 마지막 샷, 문합만 주세요. 그래서 조금 더 낮게. 하얗게 변하면 알려줘. 하얀색이야. 아름다워, 그게 네가 원하는 장면이야. 볼 수도, 잡고 쏘기도 못 하겠어. 나는 할 수 없으니 누군가가 말해줘야 해. 하지만 정말 멋진 문합이죠, 맞죠? 이건 완성 누공도면(completion fistulogram)이고, 모든 부분이 다 들어있어요. 흥미롭네요, 그런 게 처음부터 나오는 거 보이나요? 궁금하네요, 있잖아요... 그게 큰 가지야? 분명히, 알다시피, 분명히. 헤파린 생리식염수 주세요, 그리고 모노크릴 좀 주실 수 있나요? 그러니까 II를 빼도 돼. 그럼 마지막 부분을 보여드릴게요. 특히 누공조영술에 관해서는, 우리가 닫는 방식에 대해 말씀드리고, 도움이 필요할 수도 있습니다. 감사합니다.

6장

그래서 보통은 한 코만 그렇게 놓는 거예요. 당연히 너무 깊게 파고들면 안 됩니다. 거의 그 위치 쪽으로 각도를 맞춰 있죠? 그리고 한 번, 이렇게, 다시 한 번 끌어당겨. 훌륭해. 그리고 내가 네게 시킬 일은 부탁이야. 그리고 손가락을 대기만 하면 돼요, 네, 하세요. 그거 빼도 돼. 그냥 봐, 봐, 그래, 그거 가져가, 그래, 멋지고, 잘했어. 좋아, 거기에 손가락을 올려봐, 다시 내려와. 좋아, 한 번 더, 거기서 나와, 알겠지. 이제 어떻게 생겼는지 보자. 꽤 괜찮네요. 하지만 그냥 기말고를 넣는 게 좋을 거야, 조심하라고. 다치지 마, 알겠지, 거기에 손가락을 올려. 알겠어, 너무 세게 누르지 말고 잡아야 해, 알겠지? 만져야 해요, 안 그러면 누공이 혈전이 생길 거예요. 이 사람은 꽤 잘하지만, 일반적으로는 그럴 거예요. 가위 좀 주세요, 그리고 큰 혈종이 생기면 분명히, 알다시피, 문제를 일으킬 거예요. 많은 사람들이 나일론을 사용합니다. 저는 Monocryl을 사용하는데, 제거가 필요 없기 때문입니다. 잠깐만 좀 그만해, 헤파린 2,000을 줬어, 모두가 그렇게 하는 건 아니야. 저는 보통 사람마다 5,000 헤파린을 투여합니다. 정말 좋은데, 한 땀 더 꿰매야 할 수도 있어, 두고 봐야겠다. 알다시피, 5분 정도만 기다려봐. 너는 정말 피상적이어야 해, 정말 피상적이야. 실제로 물린 상상을 해보면 누공을 막을 수 있겠죠? 하지만 이 누공은 정말 좋은 편이에요. 명확히 동맥류 확장이 시작된 것 같긴 한데, 지금 이 순간에는 아무것도 없는 것 같고, 또 이 누공의 정말 아름다운 점은 혈전이 많지 않다는 거예요. 가끔은 그걸 볼 수 있는데, 그것도 없어. 이 문제에 대한 해결책이 있습니다. 결국 성장하고 있느냐의 문제입니다. 그래서 제가 바라는 건 한 달 후에 쇄골하정맥 전체의 초음파 검사와 동맥류의 정확한 측정을 가지고 다시 찾아오는 거예요. 그리고 우리는 그냥 따라갈 거야, 만약 성장하지 않는다면, 성장한다면 우리는 움직이는 거야. 잠깐만, 꽤 괜찮네요. 꽤 괜찮아. 저거 봐? 그러니까 손가락은 그냥 거기에 두세요. 5분 정도 기다려 봐, 그냥, 알다시피, 확장되지 않게 하고 싶으니까.

7장

이게 네 머리야, 알겠지? 이게 네 팔이야. 나 여기 서 있어. 네 팔에 염료를 주사했을 때, 저기 작은 농구공 같은 덩어리 보이지? 그게 모두가 너한테 불안해하는 이유야. 보통은 그냥, 저기 검은 선이 이렇게 있죠? 이 모든 게 하나의 검은 선이어야 하는데, 혈관 한가운데에 작은 임신 같은 게 있어서 괜찮아요. 자라지 않고, 혈전이 없으며, 혈류를 방해하지 않는 한. 네가 나한테 온 이유는 '이게 터질 수 있냐'는 걱정이 있었기 때문이야. 가능할까요? 가능하긴 하지만, 지금 상태로 수리하려면 스텐트를 넣으려면, 클리닉에서 말했듯이 꽤 광범위한 수술을 해야 할 것입니다. 갈비뼈 하나를 제거해야 하고, 이런 연극적인 과정이 아마도 아무 의미 없을 수도 있습니다. 이제 제가 이 영상을 보고 여러 영상을 찍었고, 전체 흐름을 살펴봤는데, 이전 fistulogram과 비교해 지금 당신이 어떻게 보이는지 정확히 알게 되었고, 초음파와 함께 추적할 예정입니다. 그러니까 방금 받은 이런 건 더 이상 없어. 초음파로 검사할 거예요, 만약 이 종양이 자라면 지금은 약 2x2cm 크기예요. 이게 자라면 수술에 대해 이야기할 거야. 하지만 솔직히 말해서, 지금 상태가 괜찮아도 괜찮을 거라고 생각해요. 그리고 갑자기 여기 심한 통증이 느껴졌고, 아마 터졌을 수도 있다고 가정해봅시다. 그럴 거라고는 예상하지 못하지만, 만약 터졌다고 가정해 봅시다. 우리는 팔을 통해 들어와서 그 부위에 스텐트를 던졌습니다. 물론 그건 응급 상황일 테고, 나머지 일들은 나중에 처리해야 합니다. 하지만 지금까지는 꽤 안정적이었어요, 알죠? 당신에게 일어나는 일, 왜 이런 일이 일어나는지는 당신의 정맥과 누공이 정말 아주 좋아서 그런 거예요. 그래서 그 정맥이 혈류의 고동을 받고 있고, 시간이 지나면서 각 부위가 점점 커지기 시작해요. 자, 이거 보이나요? 그러니까 내가 네 팔꿈치를 찌르는 거야, 알겠지? 이게 염료예요, 이미 할 수 있어요. 여기 팔의 이 부분, 가슴 쪽이 아니라 팔 쪽에 있는 부분이에요. 그리고 여기서 벌써 작은 울퉁불퉁하고 구불구불한 것들이 보이죠? 가슴 속에서 똑같은 드라마가 벌어지고 있어, 같은 맥락이야. 하지만 투석 때문에 바로 그 부분에서 찔리게 됩니다. 시간이 지나면서 그 부분도 문제가 생길 수 있습니다. 너무 얇아질 수도 있고, 침식되기 시작할 수도 있으며, 그날이 오면 그때 해결할 것입니다. 하지만 지금 이 순간, 우리는 더 이상 아무것도 할 필요가 없습니다. 좋아, 그럼 집에 데려다줄게. 통증 같은 건 없을 거예요. 누공을 사용해도 돼요. 한 달 후에 다시 보자, 초음파 예약을 잡아서 저를 볼 수 있을 거예요. 좋아요, 그럼 누공 전체와 쇄골하 정맥을 독립적으로 검사해요. 그래야 누공, 정맥만 보는 게 아니라요. 좋아, 질문 있어? 좋아, 다 끝났어.

8장

이제 fistulogram을 보셨으니, 중요한 몇 가지 이야기를 나눠드리겠습니다. 이 환자는 말기 신장 질환을 앓고 있고, 3년째 누공이 있습니다. 이 환자처럼 누공이 좋은 환자들에게는, 유출정맥 일부가 확장되기 시작하는 현상이 나타나는데, 이는 정맥이 동맥화된 혈액과 그 뒤로 펌프질을 하는 것이 아니기 때문입니다. 하지만 불행히도 누공 상황에서는 바로 그런 현상이 일어납니다. 예를 들어, 환자의 윗팔에서 반복적으로 투석을 위해 바늘을 맞고 있었던 특정 부위에는 동맥류가 생기기 시작한 부위가 있었습니다. 다행히 그 부위에서는 혈전이 보이지 않아 매우 좋습니다. 이 환자들 중 시간이 지나면서 동맥류 확장 부위에 정체와 소용돌이가 생겨 혈전이 생기고, 결국 누공 폐쇄로 이어질 수 있습니다. 또 다른 문제로는 동맥류가 너무 커져서 피부를 침식할 수 있는데, 이는 응급 상황이므로 출혈을 조절하기 위해 즉시 수술실로 데려가야 합니다. 이 사례에서 특별히 보셨던 점은, 환자의 가슴 정맥 부분 내에 크고 크다고 말하자면, 약 2x2센티미터 크기의 동맥류가 있었다는 점입니다. 보통 그런 부위가 있을 때는 스텐트를 그냥 덮어서 가성 동맥류 부위를 닫을 수 있습니다. 하지만 이 환자에게는, 가성 동맥류라는 부위가 불행히도 그의 갈비뼈 바로 뒤, 즉 첫 번째 갈비뼈 바로 뒤에 있었기 때문에, 그 부위에 스텐트를 넣으면 그 부위가 혈전이 생길 위험이 있고, 결국 그 누공의 유출 전체를 잃고 누공 자체도 잃을 위험이 있습니다. 그래서 만약 그 동맥류가 계속 자라서 스텐트를 넣고 싶다면, 안전하게 스텐트를 끼우기 위해 첫 번째 갈비뼈를 제거해야 합니다. 또는 이 환자에게 동맥류뇌술(anurysmorrhaphy)을 시행할 수도 있는데, 이는 쇄골하정맥을 잘라내고 동맥류 양쪽을 봉합하여 유출혈 정맥의 나머지 크기와 거의 같은 크기로 만드는 수술입니다. 이 시점에서 이 환자에게 무슨 조치를 취하는 건 말이 안 돼요. 왜냐하면 영상 검사를 받았거든요. 한 달 전쯤 CT 촬영을 했는데, 이 부위가 점점 작아지고 있다고 나왔습니다. 이전보다 거의 1센티미터 작아진 상태였다. 그래서 혈전이 자라지 않고, 파열 위험이 없으며, 혈전이 없기 때문에 환자 안에서 혈전이 퍼지거나 누공을 막을 가능성은 낮다는 것입니다. 그래서 지금 우리가 할 수 있는 가장 좋은 일은 추적 관찰이며, 쇄골하 부위를 평가하기 위해 여러 차례 초음파 검사를 실시하고, 아마도 6개월마다 CT 스캔을 통해 해당 부위가 여전히 개폐되고 혈류가 적절한지 확인할 것입니다.