頭骨弓動脈瘤の瘻孔造影

第1章

こんにちは、私の名前はアナヒタ・ドゥアです。私はマサチューセッツ総合病院の血管外科医であり、ハーバード医科大学の外科准教授です。そして今日は、透析を受けていた63歳の男性のケアを担当します。彼は頭静脈に大きな偽動脈瘤があるため、現在私の診察に来ています。今日行うのは、実際に瘻孔に針を挿入し、造影剤を注射して瘻孔全体を評価すること、いわゆる瘻孔造影(fistulogram)です。ここで見るのは、その瘻孔の流出と流入です。流出は頭静脈で、流入は基本的に頭静脈と橈骨動脈の間の吻合部となります。

第2章

まずは...ご覧の通り、これはニューハンプシャー州南部でよく行われています。だから、明らかに静脈が見えますよね?そうだね、それにかなり大きな枝が伸びているのが見えるよ、いい?でも、すでに開いているので、明らかに美しい機能する瘻孔です。降りてきて、降りてきて、降りてきて、それがつながりになるんだ。下の方だよ、これを押すと動脈だけが残るんだよね?動脈が脈打っているのが見えるか?放すと静脈が開いている。それで確実にわかるんだよね?そして下に進むにつれて、ずっと下まで続いていくんだよね?もう一度ここに来て。接続が上がってきている。では、まずはよく見てみようと思います。それは動脈瘤ですが、心配する必要はありません。それはとても典型的なことです。血栓などは見当たらず、問題なさそうです。私はもう少しそういうのがある。かなり美しい瘻孔だな。透析を受けるときに手がしびれたり、何か問題はありますか?いいえ。いや、大丈夫だよね?そして、この瘻孔はいつ作られたのですか?もしかして、どの月か覚えていますか?知らなくても大丈夫です、ただ聞いています。確か2021年8月だったと思います。はい、とても美しいです。本当に美しい瘻孔です。それは約4年前のことです。はい、本当にきれいです。完了割孔画を行うために、そうですよね?重要なことが二つあります。まず第一に、患者の中心部で何が起きているのか、つまり患者が息を止めて注射をし、静脈が入ってSVCに深く入っていくときに狭窄がないか確認する、ということです。そして二つ目の大きな点は、例えばフルフィスティログラムを行った場合、吻合部も見なければならないということです。公平に言えば、この吻合は超音波で見ると本当に美しいですが、サザンではこうした検査を大量に行っており、多くの場合、流入が問題です。そして、ここを強く押して、逆行性食道炎を起こすのです。しかし、もし問題があるとしたら、こうやって対応しなければなりません。特に血栓性瘻孔などでは、両方向に動いて何かをしなければならないのは珍しいことではありません。今すぐAV瘻を見せてもらえますか?もちろん、はい。私は、やはり「はい、そこにある」という位置にもう少し近いと思っていました。そう、はい、ここです。ここだ。どこにいるの?はいはい。この辺りみたいに。でも面白いのは、この切開が見えるか?なので、おそらくその頃になると思います。しかし、それが問題ではないことは分かっています。だから私たちは...理想的には、実際にその場所にいなくてもできるだけ近づくことです。でも、ここで言うと、全部が美しいって理由はないし、それでいいってわかってる。もし彼が瘻孔が機能していないという問題で来ていたら、あなたは「わあ、あの大きな枝が抜けてきている」と言うでしょう。あの大きな枝は結紮が必要かもしれないと知っていますよね。

第3章

ちょっとつついて火傷するだけ、これは麻酔のためだ。君がやりたくないから、僕が持ち上げるんだよ、わかった?それ、お願いします。

第4章

だから今回は切開はしません。そして多くの場合、私は...そのまま、針が見えるか?よし、どうぞ。とても注意が必要です。楽に進んでいるか教えてくれ。落ち着いて。落ち着いて、落ち着いて。さて、これからドロップします。好きな角度に変えて、その角度に変えてください。その位置でキープするのではなく、そういう方向に進めてください。では、見てみましょう。ちなみに、かなりパルスが強いので、それは悪いことです。なぜなら、それは何かが中心的な可能性があることを意味しているからです。しかし、そのような大きな動脈瘤がある場合、脈動性の動脈瘤も起こることがあります。それは流れの流れに関係しています。もう少しだけ、それは明らかに良いことです。マイクロカテーテルをお願いします。ありがとうございます。ありがとうございます。調子はどう?大丈夫?はい。いいですね、素晴らしい、では始めましょう。

第5章

染料をください、50/50で大丈夫です。少しだけ来てもいいですか、はい、お願いします。ここから始めて、胸まで全部やっていくんだ。少し引いて全体をよく見られるようにします。そうだね。これは超音波で見られる現象と非常に一致しています。では、ベンソンをいただけますか?それからショートシックスをもらうよ。そのため、瘻孔造影のシートは短いものよりもずっと小さいです。だから非常に注意が必要です。はい、もちろんです。なぜなら、それらはすぐに出てしまうからです。あの動脈瘤の中で巻きついてる、見てみろ?わかった。さて、ちょっと押される感じがするかもしれませんが、大丈夫、無理はしないでください。その短い棒をお願いします。そして、今やっていることをしているように押すと、心地よいスリルを感じて、流れが問題ないとわかります。本当の問題はそれだ。こうした場合、ステントを入れることはできますが、今のところ必要ないです。はい、それでいいです。さあ、ここに快適なカテーテルをつけてください。ヘパリン生理食塩水をもらえますか?ありがとう、ありがとう。ありがとう、素晴らしい、わかった。しっかりつかまって、素晴らしい。では、この地域について話を進めて、ここから一枚撮ってから、彼が息を止めている中央の写真を撮りましょう。染料を少し取ってください。本当にありがとうございます。よし、アレックス、少しだけ広げてくれないか、ちょっとだけ。どうもありがとう、美しい人。ああ、なかなか良さそうだ。あの中央部分、まさにここにあるのが彼らが話している、彼らが懸念している点です。そうですね、それについていくつか映像を撮ります。それは静脈動脈瘤のようなものですか?遠位部に狭窄があるのがわかります。おそらく狭窄後拡張症なので、少し触れる必要があります。そして、それがとてもタイトだから起きたのです。問題は、これらの患者では肋骨切除が明らかに胸郭出口症候群のため適応されているだけでなく、大きな瘻孔を持つ患者で、特定の部位で締め付けや問題が出てきて、例えばステントを入れたり膨らませたりしたい場合、開いたままにしたい場合、 もちろん肋骨がある場合はそれはできませんし、他のどの瘻でもできないのと同じです。ですから、透析を本当に維持したい患者さんには、このフィスチュラが美しいですよね?だから失いたくないでしょう。ここで起きていることはそうではありませんが、はっきりと見えますし、もう少し近づいていきます。グライドワイヤーをいただけますか?アレックス、よければ。はい、ありがとうございます。これが長い話ですか?短いやつ。大丈夫だよ。これを入力すれば大丈夫だよね?大丈夫だろう。はい。だからそこそこそ通り過ぎるんだ。それとアレックス、V18が必要かもしれない、だって...短いのがいい?それとも長いの?ここで何が起きているんだ?少し長めにしてください。実はね、アレックス?まずはそれを教えてくれないか?この快適な場所で何か動きが起きている。だってそうしたら、V18を使ってあそこに行くんだ。遠位を撮るかもしれないので撮影します。問題ないと思います。問題は、もしそこに血栓ができたら、すべてが排出されてしまうことです。確かにポストステノスティック(閉鎖後期)は見えますが、近づくにつれてよりはっきりと見えてきます。これは逆のポストスネティクスのようなものですか?通常、拡張はその後か遠位にあるはずですが、これはその直前ですか?はい、流れの流れによります。これは瘻孔だって覚えてる?つまり、流れがいつもと違うということですね。ちょっと待ってて、わかった、素敵だよ。あれが動脈瘤だ、わかった。だから、もう少し近づきたいと思います。もちろん、トラブルは起こしたくない。ここまでは問題ありません。だからV18を選んだんだ。V18は本当に静かで、これからもそうなるだろうけど、ちょっと外してから少しカーブを入れるから、その間に染料をもらうよ。旦那様、お願いがあるんですが、いいですか?聞くよ、はい。だから、これから君にお願いしたいことだ。もうすぐ深呼吸して、それから息を止めてほしい、いい?だから練習しよう、深呼吸しよう。息を止めて、止めて、止めて、息を止めて、そうすれば呼吸できる。素晴らしい、またやろう、いいか?教えてあげるよ、深呼吸して、息を止めて。我慢して、我慢して、我慢して、我慢して、そうすれば息ができる。素晴らしい。アレックス、違う視点を教えてもらえますか?そうすれば、こちらに向かってくると思います。どちらの方向かははっきりしませんが、少し角度を変えてみて。はい、上り下がらなければならないかもしれません。動脈瘤の後ろにあるみたいだね、動脈瘤の...もうすぐだと思います、はい。つまり、私たちが見たいのはチャンネルが何なのかということです。さて、見てみましょう。サー、もう一度、深呼吸して息を止めて。我慢して、我慢して、我慢して、我慢して、そうすれば息ができる。この件の大きなポイントは、成長していなければ超音波検査で確認しなければならないということです。血栓は作らないでしょうが、本当の問題は、狭窄が十分にあるかどうか、何かすべきかどうかです。つまり、物が中に詰まってきているんだ。アレックス、やろう、急に急に進もう、LAOだ。そうですね。それは素敵で、限定的で、まさに動脈瘤のようなものです。つまり、その答えはステントです。例えば、カバー付きのステントをこの場所に当てるようなものですが、やはり場所を見てください。では、何かしなければならないことがあるのか、という問いになるでしょう。そして本当に問題なのは、それが成長しているかどうかです。そうか、そうか、あの...それは近すぎるからでしょうか、それとも...?いやいやいや、だって肋骨があってさ。つまり、ステントを入れるとステントが潰れてしまう可能性があります。肋骨を抜くような状態にならない限り、ステントを入れるにはあまり良くない場所です。わかるだろ?少し引っ張ってみるよ。ちょっと似ているのかもしれないな。ねえ、僕たち、動脈瘤の中にいるみたいなものかな。そうかもしれません。もっと自分の方に動かしてください。ヘパリンを3,000投与していただけますか?3000。お願いします。それは素晴らしい、アレックス、ありがとう。よし、深呼吸して、息を止めて。待て、待て、待て、待て。呼吸できる。わかってるだろ、嫌いじゃないんだ...もしカバー付きのステントを入れれば、正直その流出部分をジェル化できるかもしれません。それは...ああ、そうするよ。カバーステントになるので、100%ジェルで塗ることをおすすめします。そして、そうですね、それが本当に重要なのかというのが本当の問題です。だって、フルはあるけど、今はかなり良さそうです。それは狭いようには見えません。特に何か必要ないとは思えないけどね。アレックス、逆方向まで試してみて、頭蓋骨を試さなきゃいけないかも。こっちに向かってくるみたいだ。そうですね、試してみようと思います。彼に持ってもらう必要はない。それなら少しはマシだ。少しは良くなりました。本当に少しずつ私たちの方に向かってきているように見えます。試してみたいか...やろう、そうだ、お願いだ、やろう。もうすぐ終わるよ、君は本当にうまくやってるよ。この視点からは、まるで全体が塊のように感じられます。まるで尻尾がないかのように。ほとんど全てのようだ。わかるだろ?そんな感じで、直線でサキュラー(聖像)が近づいてくるのとは違う。それなら...そうだね。一方でCTスキャンも合い、遠位にも散瞳があるのがわかります。アレックス、ハイドロSTを頼んでもいいですか?そして、通常のポジショニングに戻ることができます。本当にありがとうございます。彼は流量の問題などは全くありません。そんなの全く問題ないよね。ただ...少し90度のカーブで、特に大したことはありません。取れるか見てみて、それを押さえて。ああ、彼をそうさせないといけません、サー。呼吸の方法をお願いするね、いい?はい。よし、深呼吸して。息を止めて、止めて、止めて、止めて。素晴らしい、美しい、素晴らしい仕事だ。だから、これがすべて美しい。これ以上大きくしたり何かをする理由は特に見当たりません。私はそのままにしておくべきだと思います。狭窄がないことがわかる小さなカーブだけで簡単にひっくり返せました。そう、あのV18をもらっていい?フィールドに、すみません、モノクリルを一匹出してもらえますか?つまり、これが唯一の方法は、つまり、私たちが元からやることはできませんよね?だから、これを本当に修理できる唯一の方法は、切って修理するか、あるいは基本的にコイルで固定することです。問題は実用性になる。なぜなのか、つまり、君が...それが問題なんだ。つまり、公平に言えば動脈化されています。つまり、技術的には動脈ですが、一方で静脈です。もし成長せず、何もせず、血栓もなく、何もなければ、破裂するリスクはどれくらいでしょうか。現時点では特に問題はないと思いますが、今はよく分かっているので、もし本当に何かをしなければならないなら、カバーステントを使うという考え方です。それで解決してくれるはずです。つまり、もう終わりになればいいのですが、それが本当に必要なのかはわかりません。まあ、そういうことなんだよね、その作品をやらなきゃいけないんだよね?そうすれば終わりですが、リブがあろうとなかろうと、それが正しいことだとは思いません。アレックス、最後に一つだけお願いがある?動脈瘤の量を測ってもらえますか?動脈瘤?はい、ヘパリン生理食塩水をください、私に。よし、親愛なる、あと2分で終わるよ。よし、すごく頑張ったよ。逆行流の最後のショットを撮ります。つまり、だいたい2人くらいの方がいいですよね。そういう時、いろいろ話し始めるんだよね?良好な排出があれば、それは灌流され加圧されているからです。良い流出がある限り、何も...もっと大きくする?はい。はい、一方で静脈なので、動脈ほどの引張強度はありません。だから様子を見て、今後も注視していきます。今は何も必要ありません、アレックス、最後のショット、吻合だけでいいです。だからもう少し下に。白くなったら教えて。白いんだ。美しい、それが君の望むショットだ。見て、持って撃つこともできない。できないから、誰かに教えてもらわないと。でも、あれは美しい吻合ですよね?これは完備フィストゥログラムで、すべてのビットです。面白いですね、そういう感じが上から出てきているのが見えますか?なんか...あれは大きな枝ですか?明らかに、わかりますよ、明らかにそうです。ヘパリン生理食塩水をお願いします。それからモノクリルをいただけますか?だからIIを外していいよ。では、この最後の部分をお見せしましょう。特にフィスチログラムについてですが、閉じ方についてですが、ご協力いただけるかもしれません。ありがとうございます。

第6章

だから私が普段やるのは、こういう一目だけにすることです。もちろん、あまり深くは話さないほうがいいですよね。ほぼその位置に向かって角度をつけている、だろ?そしてもう一つ、こんな感じで、もう一度引っ張る。素晴らしい。それから、あなたにやってほしいことをお願いします。そして、ただ指を置くだけで、はい、どうぞ。それを取り出してもいいよ。見てて、そう、これを取って、はい、素敵でよくやった。よし、そこに指を置いて、もう一度降りてきて。もう一度、そこから出てきて、いい?さて、どんな感じか見せてみよう。なかなかいいね。でも、もしかしたら最終試験を入れておきたいんですね、気をつけてね。怪我しないでね、そこに指を置いて。いいか、無理な圧力は持たないでね?触ってみないと瘻孔が血栓化してしまいます。この人はかなり優秀ですが、一般的にはそうでしょう。ハサミをください。大きな血腫ができたら、絶対に、ほら、トラブルを起こしますよ。多くの人がナイロンを使います。私はモノクリルを使っています。なぜなら除去する必要がないからです。ちょっと待ってくれ、ヘパリンを2,000投与したんだ。みんながやるわけじゃない。私は普段、人に5,000回のヘパリンを投与しています。これは本当に素敵ですが、もう一針縫う必要があるかもしれませんね、様子を見ます。ほら、5分くらい待ってみて。あなたはとても、つまり非常に表面的です。実際に噛まれたところを想像してみて、瘻孔を塞ぐことはできるはずですよね?でも、このフィスチュラは本当に素敵なんです。明らかに動脈瘤性の拡張が始まっているとは思いませんが、今のところ特に問題はないと思いますし、このフィスチュラのもう一つの素晴らしい点は血栓が多くないことです。時々見ることもあるけど、彼にはそれもないんだ。これには解決策があります。本当に成長しているかどうかの問題です。だから彼に望むのは、1か月後に鎖骨下静脈全体の超音波検査と動脈瘤の測定を持って戻ってきてくれることです。そして、もし成長していなければ、もし成長しているなら、私たちはそれに従うだけです。ちょっと見せて、かなりいいね。かなり良いです。見たか?だから指はそこに置いたままにして。5分くらい待って、子宮が広がらないようにしたいんだ。

第7章

これが君の頭だ、わかった?これが君の腕だ。ここに立ってるよ。君の腕に染料を注射したとき、この小さなバスケットボールみたいな塊が見えるか?それがみんなが君のことを心配している理由だ。通常は、この黒い線がこんな感じで描かれているはずです。本来なら一本の黒い線で済むはずですが、血管の真ん中に小さな妊娠のようなものがあって、それで問題ありません。腫瘍が大きくなっていなければ、血栓が入っていなければ、血流を妨げていなければ大丈夫です。君が僕のところに来た理由は、『これが破裂するんじゃないか』と心配があったからだ。可能でしょうか?可能ですが、この状態を修復するには、もしステントを入れるなら、クリニックで述べたようにかなり大規模な手術が必要で、肋骨の一つを抜く必要があり、もしかしたら無駄になるかもしれません。これから、私がこれを見て、いくつかの画像も撮り、あなたの全体の流れを見たので、以前のフィスチログラムと比べて今のあなたの様子が正確にわかりました。そして、超音波検査とともにそれを追っていきます。だから、もうこれ以上、さっき手に入れたものはやめてくれ。超音波検査をします。もしこのものが成長したら、今のところ約2×2センチの大きさです。もしこの病気が成長したら、手術の話をしよう。でも正直なところ、今のままでも大丈夫だと思います。そして、ここで突然激しい痛みを感じて、もしかしたら破裂したとしましょう。でも、そうだとは思いませんが、もし破裂したとしましょう。私たちは腕から挿入し、その部位にステントを直接挿入しました。もちろんそれは緊急時の話で、他のことは後で対処すればいいでしょう。でも今のところ、このシステムはかなり安定していますよ。あなたに起きていること、なぜこうなっているのかは、あなたの静脈や瘻孔が本当にとても良いからです。その静脈は血流の激しさを受けており、時間が経つにつれて異なる部分がどんどん大きくなっていきます。これ見てる?つまり、これは君の肘をつついてるってことだよ、いい?これは染料です。もう使えますよ。ここが腕のこの部分で、胸の中ではなく腕の中にあります。そして、ここにはすでに小さくてゴツゴツしたものが見えますよね?胸の中で起きているドラマも同じで、脈絡も同じです。でも、透析のためにそこが問題になるところです。ですので、時間が経つにつれてそれも問題が出ることがあります。薄くなりすぎたり、浸食し始めたりするかもしれませんが、その日が来たら対処しましょう。でも今この瞬間、これ以上何かする必要はない。よし、家まで送るよ。痛みなどはないはずです。瘻孔を使ってください。1か月後にまた会いましょう。超音波検査の予約を取ります。では、瘻孔全体と鎖骨下静脈を独立して検査しましょう。そうすれば、単に瘻孔や静脈だけを見るのではなく、そうです。よし、質問は?よし、よし、全部終わった。

第8章

フィスチログラムを見たところで、いくつか重要なことを話しましょう。この患者さんは、前述の通り末期腎疾患を患っており、瘻孔を3年間抱えています。この患者のように優れた瘻孔を持つ患者では、流出静脈の一部が拡張し始めることがよくあります。これは、静脈が本来動脈化した血液や動脈のポンプが入っているべきではないのに、残念ながら瘻孔の場合はまさにその現象が起きています。例えば、患者の上腕で繰り返し針を刺されて透析を受けていた部分では、動脈瘤が出始めていた部分がありました。幸いにもその部位では血栓は見られず、それは素晴らしいことです。これらの患者では、時間が経つにつれて動脈瘤拡張の領域に停滞や渦巻きが生じ、血栓ができて最終的に瘻孔の閉塞につながることがあります。他にも起こりうる問題としては、動脈瘤が大きくなり皮膚を侵食してしまうことがあり、緊急の場合は出血を抑えるためにすぐに手術室へ連れて行かなければなりません。また、今回のケースに特有のもので、患者の胸部の瘻孔の静脈部分に約2×2センチの動脈瘤がありました。通常、そのような症状がある場合は、ステントを敷いて偽動脈瘤の部分を閉じることができます。しかしこの患者さんでは、偽動脈瘤の部分が肋骨のすぐ後ろ、正確には最初の肋骨のすぐ後ろにありました。つまり、そこにステントを入れると、その部分が血栓化し、最終的にはその瘻孔の流出を完全に失い、さらに瘻孔自体も失うリスクがあります。もし動脈瘤がさらに大きくなり、ステントを入れたい場合は、安全にステントを入れるために最初の肋骨を取り除くことを検討しなければなりません。あるいは、この患者に対して動脈瘤経動術を行う方法もあります。これは鎖骨下静脈を切り取り、動脈瘤の側面を縫合して、流出静脈の他の部分とほぼ同じ大きさにする手術です。この時点で、この患者さんは画像検査を受けているため、何かをする意味がありません。約1か月前に行われたCTスキャンでは、この部分が小さくなっていることが示されました。すでに以前よりほぼ1センチ小さくなっていた。ですから、腫瘍が成長せず破裂のリスクもなく、血栓も存在しないことを期待しています。つまり、血栓が患者の体内に広がったり、瘻孔を閉塞したりすることはほとんどないということです。現時点で最善のことはフォローアップし、患者に対して複数回の超音波検査で鎖骨下部分を評価すること、そしておそらく6か月ごとにCTスキャンを行い、その部位がまだ通気が良好で血流が適切かどうかを確認することです。