Fistulogramma per un aneurisma dell'arco cefalico

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Anahita Dua. Sono un chirurgo vascolare al Mass General Hospital e Professore Associato di Chirurgia alla Harvard Medical School. Oggi ci prenderemo cura di un uomo di 63 anni che è stato in dialisi e sta venendo da me perché ha un grande pseudoaneurisma nella vena cefalica. Quindi quello che faremo oggi è inserire un ago nella sua fistola, spargere un colorante nella fistola per valutare l'interezza, noto anche come fistulogramma. E quello che valuteremo è l'uscita e l'ingresso di quella fistola. Il flusso di uscita sarà la vena cefalica, mentre l'afflusso sarà fondamentalmente l'anastomosi tra la vena cefalica e l'arteria radiale.

CAPITOLO 2

Per cominciare... Si può vedere ovviamente che facciamo molte di queste cose nel sud del New Hampshire, tra l'altro. Quindi puoi vedere, tipo, quella è ovviamente la vena, giusto? Giusto, e si vedono dei rami piuttosto grandi che si staccano, ok? Ma quindi è già dilatata, ovviamente una bellissima fistola funzionante. Scendere, scendere, scendere, e questa sarà la connessione. Laggiù, quindi se premiamo questi, resta solo l'arteria, giusto? Vedi l'arteria pulsare? E quando lo rilascio, la vena è aperta. È così che lo sai con certezza, giusto? E poi, mentre scendiamo, segue tutto il percorso, giusto? Torna qui adesso. Ecco che la connessione sta salendo. Quindi, inizio semplicemente dando un'occhiata carina. Ok, è aneurismal, ma non è un problema. È molto tipico. Non vedo alcun trombo o altro, sembra a posto. Ne ho un po' più di quello. Una fistola piuttosto bella, devo dire. Hai qualche difficoltà quando fai la dialisi con la tua mano, la mano ti sembra intorpidita o qualcosa del genere? No. No, va tutto bene, vero? E quando è stata creata questa fistola? Per caso ti ricordi quel mese? Va bene se non lo fai, sto solo chiedendo. Penso fosse agosto 2021. Sì, è bellissimo. È una fistola davvero splendida. È circa quattro anni fa. Sì, è davvero bello. Per fare un fistulogramma di completamento, giusto? Ci sono due cose importanti. Primo, cosa succede nell'aspetto centrale della situazione, dove il paziente trattiene il respiro, fa un'iniezione e si assicura che, mentre la vena entra e si immerge profondamente nel SVC, non ci sia stenosi. E la seconda cosa importante è, supponiamo che tu faccia tutto questo, un fistilogramma completo, devi guardare anche all'anastomosi. A dire il vero, questa anastomosi è assolutamente splendida all'ecografia, ma di nuovo, da Southern ne facciamo tantissime, e molto spesso è l'afflusso a causa del problema. E poi devi premere molto forte qui, molto forte, e poi, giusto, e si crea reflusso retrogrado. Ma supponiamo che ci sia un problema, devi farlo così. Quindi non è raro, soprattutto nelle fistole trombose e simili, che tu debba andare in entrambe le direzioni e fare cose, ok? Puoi mostrarmi subito la fistola AV? Certo che sì. Pensavo fosse un po' più vicino a dove sì, era proprio lì. Giusto, sì, ecco. Proprio qui. Dove sei - sì, sì. Come in questa zona. Ma è interessante, vedi questa incisione? Quindi probabilmente sarebbe proprio lì. Ma sappiamo che è così, quindi sappiamo che non è questo il problema. Quindi non... La cosa ideale è sempre avvicinarsi il più possibile senza essere effettivamente in zona. Quindi, ma qui, sai, non c'è motivo per, tipo, tutto questo è bellissimo e sappiamo che va bene. Ora, se fosse arrivato con un problema tipo che la fistola non funziona, una delle cose che diresti è: wow, guarda quei rami enormi che si staccano. Sai quei rami enormi, che potrebbero aver bisogno di legare.

CAPITOLO 3

Un piccolo punto e una bruciatura, è solo l'intorpidimento. Mi alzo perché non vuoi, ok. Lo prendo io, per favore.

CAPITOLO 4

Quindi con questo non faccio l'incisione. E molte volte nemmeno... Proprio dentro, vedi l'ago proprio lì? Bene, vai pure. Devi stare super attento. Dimmi se va piano. Facile. Calma, calma. Ok, ora lascio cadere l'angolazione che vuoi che prenda, e poi qualunque angolazione sia quella è la direzione che vuoi fare invece di tenerla in quella posizione. Ok, diamo un'occhiata, per favore. Devo dire che è piuttosto pulsatile, il che tra l'altro è negativo perché significa che c'è qualcosa di potenzialmente centrale. Tuttavia, quando hai aneurismi grandi come questo, può anche essere pulsatile. E questo dipende solo dal modo in cui si svolge il flusso. Un po' di più, quindi è chiaramente molto buono. Prendo il microcatetere, per favore. Grazie. Grazie. Come va, cara, tutto bene? Sì. Bene, eccellente, bene, cominciamo.

CAPITOLO 5

Prendo un po' di tintura, per favore, 50/50 va bene. Possiamo venire un po', sì, per favore. Iniziamo da qui e poi arriviamo fino al petto. Lo allontanerò un po' così possiamo vedere davvero tutto. A destra. Quindi questo si adatta molto a ciò che vediamo all'ecografia. Ok, posso per favore prendere il, perché non mi dai il Benson, per favore? E poi prendo quel sei corto. Quindi i fogli del fistulogoma sono molto più piccoli di quelli più corti. Quindi devi stare molto attento. Sì, oh, certo. Perché possono uscire facilmente. Arrotolando quell'aneurisma, vedi? Ok. Ora, posso avere, per favore, sentirai una piccola spinta, ok, niente di strano. Quel cortometto resta lì, per favore. E quando premo sopra, come quando faccio quello che sto facendo ora, sento un brivido piacevole, quindi so che il flusso va bene. La vera domanda sarà questa. E in questi casi puoi mettere uno stent, ma al momento non ne ha bisogno, non è quello che è necessario. Sì, ecco fatto. Ok, vai pure e metti qui il catetere comodo, per favore. Posso avere un po' di soluzione salina di eparina? Grazie, grazie. Grazie, meraviglioso, ok. Tieniti forte, eccellente. Quindi perché non arriviamo a questa regione e facciamo una ripresa da qui e poi una inquadratura centrale con lui che trattiene il respiro. Prendi un po' di tintura, per favore. Grazie mille. Va bene, Alex, se vuoi allargare su e giù, solo un po' per me, per favore. Grazie mille, bella. Oh, sembra abbastanza buono. Questo, vedi proprio nella parte centrale, proprio lì, proprio lì, è di questo che parlano, che li preoccupano. Sì, quindi faremo alcune visualizzazioni di quello. È più simile a un aneurisma venoso? Perché vedi che c'è una certa stenosi distalmente. Quindi probabilmente è dilatazione poststenotica, quindi probabilmente dovremo toccarla un po'. E quello che è successo è che è così stretto. Il problema è che, in questi pazienti, quindi le resezioni costole sono indicate per la chiaramente sindrome dello sfogo toracico, ma anche nei pazienti che hanno grandi fistole dove iniziano ad avere tensione o problemi in quel punto e, ad esempio, vuoi fare uno stent o un balloon, vuoi restare aperto, Non potrai farlo se c'è una costola, ovviamente, proprio come non puoi farlo in nessun'altra, quindi occasionalmente in alcuni pazienti con dialisi molto, vuoi davvero mantenere la dialisi, questa è una fistola bellissima, giusto? Quindi non vorresti perderlo. Non è questo che sta succedendo qui, ma puoi vedere chiaramente, e ci avvicineremo un po'. Posso avere, perché non mi dai un filo di scivolata, per favore? Alex, se non ti dispiace. Sì, grazie. È questo il lungo? Una corta. Va tutto bene. Devo solo mandare questa cosa, dovrebbe andare bene, giusto? Dovrebbe andare bene. Sì. Quindi ci sgattaioliamo oltre. E Alex, potrei aver bisogno di un V18 perché potrei dover... Vuoi quello corto o quello lungo? Che succede qui? Un po' lungo, per favore. In realtà, sai una cosa, Alex? Perché non me lo dai subito? Qui c'è un po' di azione con questo comodo. Perché poi prenderemo la V18 e andremo fino lì. Facciamo il tiro perché potremmo doverlo fare distalmente, dato che penso che vada tutto bene. Il problema è che se fa una trombosi lì, tutto si spegne. E c'è sicuramente poststenotica, cioè, si vede, ma la vedremo più chiaramente man mano che ci avviciniamo. È come un poststenotico opposto? Perché di solito la dilatazione dovrebbe essere dopo o distale, giusto, ma questo è proprio prima? Sì, dipende da dove va il flusso. Ricorda che questa è la fistola, giusto? Quindi il flusso è diverso dal solito, ok. Aspetta un attimo, va bene, bella. Quello è l'aneurisma, ok. Quindi vorremo avvicinarci un po'. Ovviamente non vogliamo creare problemi. Fino a qui va tutto bene. Ecco perché ho scelto il V18, perché il V18 è davvero tranquillo, continuerà a fare così, sai, ma togliamolo un attimo e poi facciamo una piccola curva tra poco, finché non prendo un po' di tintura, per favore. Signore, le chiederò un favore, va bene? Ti chiederò, sì signore, sì signore. Quindi, questo è quello che ti chiederò di fare. Tra poco ti dirò di fare un respiro profondo, e poi voglio che trattieni il respiro, ok? Quindi esercitiamoci, facciamo un respiro profondo. Trattieni il respiro, trattieni il respiro, tienilo tieni, tienilo tieni, tienilo tieni, e puoi respirare. Eccellente, lo rifaremo di nuovo, ok? Te lo dico quando, respira profondamente, trattieni il respiro. Tieni, tieni, tieni, tieni, e puoi respirare. Eccellente. Alex, puoi darmi una visione diversa così posso vedere, sai, penso che stia venendo verso di noi, quindi non sono sicuro da che parte, ma forse un po' di angolazione. Sì, potremmo dover andare su e giù. Sembra che sia quello dietro l'aneurisma, come l'aneurisma... Penso che stia arrivando, sì. Quindi quello che vogliamo vedere è in che modo c'è il canale, vediamo. Signore, ancora una volta, respiri profondamente, trattieni il respiro. Tieni, tieni, tieni, tieni, e puoi respirare. Vedi, la cosa importante è che finché non cresce, si tratta di un'ecografia, bisogna semplicemente fare un'ecografia e confermare. Non farà trombosi, ma la vera domanda è: dovremmo fare qualcosa, cioè se c'è abbastanza stenosi? Voglio dire, le cose si stanno bloccando lì dentro. Alex, facciamolo, andiamo molto ripidamente LAO, per favore. Sì. È bello, circoscritto, è assolutamente un aneurisma. Quindi la risposta è uno stent. Tipo, sai, metteresti uno stent coperto sopra, ma di nuovo, guarda la posizione. Quindi, la domanda diventa: hai bisogno di fare qualcosa? E la vera domanda è: sta crescendo? È, è, sai... È perché è troppo prossimale, o è...? No, no, no, no, perché le costine lì. Quindi se lo mettessi con uno stent, potresti schiacciare il tuo stent. Quindi, a meno che tu non inizi a togliere la costola e cose del genere, non puoi semplicemente, è un brutto posto per uno stent. Capisci cosa intendo? Lo sto per tirare un po' indietro. Mi chiedo se siamo un po' coinvolti. Sai, mi chiedo se siamo come nell'aneurisma. Potrebbe essere. Spostalo più verso di te. Mi daresti 3.000 di eparina, per favore? 3000. Per favore. È fantastico, Alex, grazie. Bene, signore, respiri profondamente, trattieni il respiro. Fermati, fermati, fermati, fermati, fermati. Puoi respirare. Sai, non odio... E se metti uno stent coperto, onestamente potresti gelificare quel flusso, che potrebbe essere... Oh, sì. Lo gelificheremmo al 100% perché sarà uno stent coperto. E sì, e questa sarebbe, cioè, la vera domanda è se importa, sai, perché hai pieno, ma ora sembra piuttosto buono. A me non sembra stenotico. Sai, non sembra che abbia bisogno di qualcosa. Alex, possiamo provare dall'altra parte e forse dovremo provare con il cranio. Sembra che stia venendo verso di noi. Sì, forse proviamoci. Non ho bisogno che lo tenga in mano. Un po' meglio. È un po' meglio. Sembra davvero che stia un po' venendo verso di noi, sai, un po'. Vuoi provare il... Facciamolo, sì, per favore, facciamolo. Abbiamo quasi finito, stai andando benissimo. Quasi da questa prospettiva mi sembra quasi tutto il nodulo. Come se in realtà non avesse una coda. È quasi tutto l'intero. Capisci cosa intendo? È così, invece che è una linea retta con una cosa sacolare che si avvicina. In tal caso... A destra. Mentre anche la TAC si adatterebbe, e si vede come c'è quella dilatazione distalmente anche lì. Alex, posso chiederti un Hydro ST? E poi possiamo tornare al nostro posizionamento standard. Grazie mille. Sai, non ha problemi con i volumi di flusso o cose del genere. Come se nulla di tutto ciò fosse un problema. È solo che... Una piccola curva di 90 gradi, niente di strano. Vediamo se riusciamo a prenderlo, sai, tenere quello. Ah, dovremo portarlo a farlo, signore, sì. Ti chiederò di fare quella cosa del respiro per me, ok? Sì. Va bene, allora fai un respiro profondo. Trattieni il respiro, tratti, tieni, tieni. Meraviglioso, bellissimo, ottimo lavoro. Quindi tutto questo è bellissimo. Non vedo davvero motivo di gonfiarsi o fare qualcosa a questo. Penso che dovrebbe semplicemente essere lasciata così com'è. È stato molto facile capovolgerlo solo con la piccola curva, il che indica che non c'è davvero stenosi lì. Sì, quel V18 che ti ha dato, posso averlo? Possiamo avere un, scusa, un Monocryl in campo, per favore. Quindi l'unico modo in cui questo sarebbe che, cioè, ovviamente non potete farlo da dove veniamo, giusto? Quindi l'unico modo per riparare davvero è tagliarlo e ripararlo, invece di praticamente avvolgerlo. La domanda diventa l'utilità, tipo perché, sai, quindi l'unico motivo per cui avresti dovuto... Beh, è questo il punto. Quindi, a essere onesti, è arteriosa. Quindi tecnicamente è un'arteria, invece è una vena. E quindi, se non cresce e non fa nulla e non c'è trombo dentro e non c'è nulla, sai, qual è il rischio che si rompa? Quindi, a questo punto, non credo ci sia qualcosa, ma ora che ne ho una buona idea, l'idea sarebbe che se davvero dovessimo fare qualcosa, sarebbe stato uno stent coperto, sai, che lo farebbe e risolverebbe. Tipo, avremmo finito, ma non so se sia necessario. Beh, è proprio questo il punto, dovresti fare quel pezzo, giusto? Quindi avremmo finito, ma non so se, con o senza costina, non credo sia la cosa giusta da fare. Alex, puoi farmi un ultimo favore? Puoi misurarlo, per favore, l'aneurisma? L'aneurisma? Sì, per favore, soluzione salina di eparina, per favore, per me. Va bene, cara, finiremo tra due minuti. Ok, sei stato fantastico. Faremo quell'ultima inquadratura del flusso retrogrado. Quindi stai parlando di circa due, giusto. Sai, è allora che inizi a parlare di certe cose, giusto? Purché ci sia un buon flusso, perché viene perfuso e pressurizzato da esso. Finché c'è un buon flusso di uscita, non c'è nulla che dovrebbe... Lo farò più grande? Sì. Sì, invece è una vena, quindi non ha la stessa resistenza alla trazione di un'arteria. Vedremo, e terremo d'occhio. Al momento non serve nulla, Alex, ultimo inquadratura, solo dell'anastomosi, per favore. Quindi un po' più in basso. Dimmi quando è bianco. È bianco. Bellissimo, è quello che vuoi. Non riesco a guardarlo, tenerlo e sparare. Non posso farlo, quindi devo farmi dire a qualcun altro. Ma è un'anastomosi meravigliosa, sì, vero? Quello è un fistulogramma di completamento, tutto qui. È interessante, vedi che questo viene fuori dall'alto? Mi chiedo, sai... È un ramo grande? Chiaramente, sai, chiaramente. Soluzione fisiologica, per favore, e poi posso avere quel Monocryl? Quindi puoi andare avanti e togliere il II. Lascia che ti mostri quest'ultima parte allora. Per il fistulogoma in particolare, il modo in cui la chiudiamo, e potrei aver bisogno del tuo aiuto, grazie.

CAPITOLO 6

Quindi quello che di solito faccio è mettere un punto così. Ovviamente non vuoi essere troppo profondo. Quasi inclinato verso quella posizione, giusto? E poi uno, più o meno così, lo tira di nuovo. Eccellente. E poi quello che ti farò fare, per favore. E poi basta mettere il dito, sì, vai pure. Puoi andare avanti e toglierlo. Guarda solo il, vedi, sì, prendi quello, sì, bellissimo, ottimo lavoro. Ok, metti il dito proprio lì, ok, scendi di nuovo. Ok, ancora una volta, esci da lì, ok. Ora vediamo com'è. È abbastanza buono. Ma vorresti solo mettere un esame finale, sai, solo per stare, oh, stai attento. Non farti male, ok, metti il dito lì. Ok, devi tenere una pressione non folle, ok? Devi riuscire a sentirlo o farai trombosciare la fistola. Questo tipo è davvero bravo, ma in generale, lo faresti. Forbici, per favore, e se ti viene un grande ematoma, causerai sicuramente, sai, problemi. Molte persone usano il nylon. Uso Monocryl perché non è necessario che venga rimosso. Scendi un attimo, ho dato 2.000 di eparina, non tutti fanno così. Di solito do 5.000 di eparina per le persone. È davvero bello, ma potrebbe servire un'altra cucita, vedremo. Sai, aspetta tipo cinque minuti. Dovresti essere super, cioè, è estremamente superficiale. Quindi puoi immaginare un morso reale che prenderesti, potresti occludere la fistola, giusto? Ma questa è una fistola davvero bella, cioè, non credo, sta iniziando ad avere una dilatazione chiaramente aneurismatica, ma non credo che in questo momento ci sia nulla, e anche un'altra cosa davvero bella di questa fistola è che non è carica di trombo. Sai, a volte vedi, e nemmeno lui ha quello. C'è una soluzione a questo. È davvero una questione di se sta crescendo o meno. Quindi quello che vorrei per lui è che torni a trovarmi tra un mese con un'ecografia della vena succlavia intera, e una misurazione specifica dell'aneurisma. E lo seguiremo, se non cresce, se cresce, allora ci muoviamo. Fammi vedere, è davvero buono. È abbastanza buono. Vedi? Quindi tieni il dito lì. Magari aspetta tipo cinque minuti circa, semplicemente, sai, vuoi che non si dilati.

CAPITOLO 7

Quindi questa è la tua testa, ok? Questo è il tuo braccio. Sono qui in piedi. Quando ti ho sparato del colorante nel braccio, hai visto questo nodulo, questo piccolo pallone lì? È questo che tutti ti stanno facendo impazzire. Perché di solito, questo dovrebbe essere, vedi come questa linea nera è proprio lì così? Dovrebbe essere tutta una linea nera, ma hai questa piccola gravidanza che si trova al centro del vaso sanguigno, il che va bene. Finché non cresce, finché non contiene coaguli e finché non disturba il flusso. Il motivo per cui sei stato mandato da me è che c'era preoccupazione, ehi, questa cosa può scoppiare, capisci? È possibile? È possibile, ma per riparare così com'è, se dovessimo mettere uno stent lì, dovremmo fare un intervento bastante, come ho detto in ambulatorio, un intervento intensivo in cui dovremmo togliere una costola e sarebbe tutto questo teatro forse per niente. Quindi quello che faremo ora che ho visto questo e ho fatto un sacco di visualizzazioni e altro, e ho guardato tutto il tuo flusso, so esattamente come sei ora rispetto ai tuoi fistulogrammi precedenti, e quello che faremo è seguire l'ecografia. Quindi niente più, niente più di questi che hai appena preso. E la facciamo un'ecografia, se questa cosa cresce, al momento è grande circa due per due centimetri. Se questa cosa cresce, allora parleremo di un intervento chirurgico per ripararla. Ma onestamente, penso che starai bene con il fatto che sia così com'è ora. E facciamo finta che tu abbia notato all'improvviso, sai, un dolore forte qui e forse sia scoppiato, cosa che non mi aspetto, ma diciamo che sia successo. Entriamo dal braccio proprio come abbiamo fatto e lanceremmo uno stent proprio in quella zona. E ovviamente sarebbe una questione di emergenza e poi ti occupi del resto più tardi. Ma al momento, questa cosa è stata abbastanza stabile per un bel po', sai? Quello che ti sta succedendo, il motivo per cui succede questo, è che la tua vena, giusto, e la tua fistola sono davvero eccellenti. Quindi quella vena riceve il battito del flusso sanguigno e, col tempo, diverse sezioni iniziano a diventare sempre più grandi. Ok, stai vedendo questo qui? Quindi questo è il mio punto al gomito, ok? Questa è la tintura, puoi già farlo, quindi questa parte qui è questa parte del tuo braccio, tipo qui, che non è affatto nel petto, è nel braccio. E già si vedono delle piccole cose irregolari e scemiche qui, vero? È lo stesso dramma che ti succede nel petto, anche la stessa vena. Ma è lì che ti pizzionano per la dialisi. Quindi, col tempo, anche questo potrebbe iniziare a manifestarsi. Potrebbe diventare troppo sottile, potrebbe iniziare a erodersi, e ci occuperemo quando arriverà quel giorno. Ma da questo momento, non dobbiamo fare altro. Va bene, allora ti portiamo a casa. Non dovresti avere dolore o altro, puoi usare la fistola e ci vediamo tra un mese, fissaremo l'appuntamento per l'ecografia per vedermi. Ok, facciamo tutta la fistola, più la vena succlavia, in modo indipendente, così non guardano solo la fistola, la vena e sì. Va bene, domande? Bene, perfetto, tutto fatto.

CAPITOLO 8

Ora che hai visto il fistulogramma, ci sono un paio di cose importanti da discutere. Quindi questo paziente in particolare, come detto, ha una malattia renale terminale e ha una fistola da tre anni ormai. Molto comunemente, nei pazienti con fistole eccellenti come questo, si iniziano a vedere aree della vena di uscita dilatarsi perché la vena, ovviamente, non dovrebbe avere sangue arteriato né pompa arterializzata dietro, ma purtroppo nella situazione della fistola è esattamente quello che sta accadendo. Quindi alcune aree, ad esempio, come si vede nel braccio superiore del paziente, dove veniva ripetutamente infilzato con aghi per la dialisi, c'erano aree che iniziavano a diventare aneurismiche. Per fortuna in quelle zone non vediamo alcun trombo, il che è eccellente. A volte, in questi pazienti, col tempo, c'è stagnazione e vortici all'interno di quelle aree di dilatazione aneurismatica che può causare un trombo che alla fine porta all'occlusione della fistola. Altri problemi che possono verificarsi sono che quegli aneurismi possono diventare così grandi da poter effettivamente erodere la pelle, il che è un'emergenza e richiede di portare subito il paziente in sala operatoria per controllare il sanguinamento. Quello che hai visto nello specifico, unico in questo caso, è che c'era un grande, e direi grande, aneurisma di circa due per due centimetri nella porzione venosa della fistola nel torace del paziente. Normalmente, quando hai qualcosa del genere, potresti semplicemente mettere uno stent sopra e chiudere quell'area che è un pseudoaneurisma. Ma in questo paziente in particolare, quell'area che era il pseudoaneurisma purtroppo era proprio dietro una delle sue costole, la prima costola per essere precisi, il che significa che se si mette uno stent lì, si rischia che quell'area si tromboli e alla fine perda completamente il flusso di uscita di quella fistola e la fistola stessa. Quindi, se quell'aneurisma continuasse a crescere e volessimo metterlo con uno stent, dovremmo considerare di rimuovere la prima costola per poterci mettere uno stent in sicurezza. In alternativa, potremmo fare una procedura su questo paziente in cui entriamo e facciamo un'aneurismorrafia, che è una procedura in cui riduciamo la vena succlavia e prendiamo i lati dell'aneurisma e li suturiamo in modo da renderlo praticamente della stessa dimensione del resto della vena di uscita. A questo punto, non ha senso fare nulla a questo paziente in particolare perché ha fatto delle espressioni di imaging. Ha fatto una TAC fatta circa un mese fa che ha detto che questa zona si stava riducendo. Era già quasi un centimetro più piccolo rispetto a come era prima. Quindi la speranza è che, dato che non cresce, non rappresenti un rischio di rottura, non ci sia alcun trombo al suo interno, quindi è improbabile che un coagulo si sposti nel paziente o che occluda la fistola. Quindi la cosa migliore che possiamo fare al momento è fare un follow-up, e esamineremo questa paziente con più ecografie per valutare quella parte della sottoclavia, e probabilmente ogni sei mesi una TAC per assicurarci che l'area sia ancora trasparente e che il flusso sia adeguato.