सेफेलिक आर्क धमनीविस्फार के लिए फिस्टुलोग्राम

अध्याय 1

नमस्ते, मेरा नाम अनाहिता दुआ है। मैं मास जनरल अस्पताल में एक संवहनी सर्जन और हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में सर्जरी का एसोसिएट प्रोफेसर हूं। और आज हम एक 63 वर्षीय पुरुष की देखभाल करने जा रहे हैं जो डायलिसिस पर है और वर्तमान में मुझसे मिलने आ रहा है क्योंकि उसकी सेफेलिक नस में एक बड़ा स्यूडोएन्यूरिज्म है। तो आज हम जो कर रहे हैं वह वास्तव में उसके फिस्टुला में एक सुई डालना है, इसकी संपूर्णता का मूल्यांकन करने के लिए फिस्टुला में डाई की शूटिंग करना, अन्यथा फिस्टुलोग्राम के रूप में जाना जाता है। और हम जो देखेंगे वह उस फिस्टुला का बहिर्वाह और प्रवाह है। बहिर्वाह सेफेलिक शिरा होगी, और प्रवाह मूल रूप से सेफेलिक शिरा और रेडियल धमनी के बीच एनास्टोमोसिस होगा।

अध्याय 2

शुरू करने के लिए... आप स्पष्ट रूप से देख सकते हैं कि वैसे, हम दक्षिणी न्यू हैम्पशायर में इनमें से बहुत कुछ करते हैं। तो आप देख सकते हैं, जैसे, यह स्पष्ट रूप से नस है, है ना? ठीक है, और आप वहां से कुछ बहुत बड़ी शाखाओं को आते हुए देख सकते हैं, ठीक है? लेकिन, इसलिए यह पहले से ही फैला हुआ है, जाहिर तौर पर एक सुंदर काम करने वाला फिस्टुला। नीचे आना, नीचे आना, नीचे आना, और यही संबंध होने जा रहा है। वहाँ नीचे, इसलिए यदि हम इन्हें दबाते हैं, तो केवल धमनी बाईं ओर, दाईं ओर? आप धमनी को स्पंदित होते हुए देखते हैं? और जब मैं इसे छोड़ता हूं, तो नस खुल जाती है। आप निश्चित रूप से इसी तरह जानते हैं, है ना? और फिर जैसे ही हम नीचे जाते हैं, यह नीचे की ओर जाता है, है ना? अब फिर से यहाँ आओ। वहाँ कनेक्शन ऊपर जा रहा है। तो, मैं बस लेने जा रहा हूं, एक अच्छी नज़र डालकर शुरू करें। ठीक है, यह धमनीविस्फार है, लेकिन यह चिंता का विषय नहीं है। जैसे कि यह बहुत विशिष्ट है। मुझे कोई थ्रोम्बस या कुछ भी नहीं दिख रहा है, अच्छा लग रहा है। मेरे पास इसमें से थोड़ा और है। एक बहुत ही सुंदर फिस्टुला, मुझे कहना होगा। क्या आपको कोई परेशानी होती है जब आप अपने साथ डायलिसिस कराते हैं, क्या आपका हाथ सुन्न महसूस होता है या ऐसा कुछ भी? नहीं। नहीं, तुम अच्छे हो, है ना? और यह फिस्टुला कब बनाया गया था? क्या आपको किसी भी तरह से महीना याद है? यदि आप नहीं करते हैं तो कोई बात नहीं, बस पूछ रहे हैं। मुझे लगता है कि यह 2021 का अगस्त था। हाँ, यह बहुत खूबसूरत है। यह वास्तव में एक भव्य फिस्टुला है। यह लगभग चार साल पहले की बात है। हाँ, यह वास्तव में सुंदर है। फिस्टुलोग्राम पूरा करने के लिए, है ना? दो महत्वपूर्ण बातें हैं। नंबर एक, चीजों के केंद्रीय पहलू में क्या हो रहा है जहां आप मूल रूप से रोगी को अपनी सांस रोकने, एक शॉट लेने के लिए कहते हैं, और यह सुनिश्चित करते हैं कि जैसे ही वह नस अंदर आती है और एसवीसी में गहराई से गोता लगाती है, कि कोई स्टेनोसिस नहीं है। और दूसरी बड़ी बात यह है कि, मान लीजिए कि आप वह सब करते हैं, एक पूर्ण फिस्टिलोग्राम, आपको एनास्टोमोसिस को भी देखना होगा। अब, निष्पक्ष होने के लिए, यह एनास्टोमोसिस अल्ट्रासाउंड पर बिल्कुल भव्य दिखता है, लेकिन फिर से, दक्षिणी में, हम इनमें से एक टन करते हैं, और बहुत बार यह प्रवाह है जो मुद्दा है। और फिर आपको जो करना है वह यह है कि आप यहां वास्तव में जोर से दबाते हैं, वास्तव में कठिन, और फिर आप, ठीक है, और यह प्रतिगामी भाटा है। लेकिन मान लीजिए कि वहां एक समस्या है, आपको इसे इस तरह से चिपकाना होगा। तो यह असामान्य नहीं है, विशेष रूप से थ्रोम्बोस्ड फिस्टुला और सामान में कि आपको दोनों तरफ जाना होगा और सामान करना होगा, ठीक है? क्या आप मुझे अभी एवी फिस्टुला दिखा सकते हैं? बेशक, हाँ। मैंने सोचा कि यह थोड़ा अधिक समीपस्थ था जहां हाँ, हालांकि यह वहीं था। ठीक है, हाँ, यहाँ। बिल्कुल यहीं। तुम कहाँ हो - हाँ, हाँ। जैसे इस इलाके में यहां। लेकिन यह दिलचस्प है, आप इस चीरे को देखते हैं? तो यह शायद वहीं जैसा होगा। लेकिन हम जानते हैं कि यह है, इसलिए हम जानते हैं कि यह मुद्दा नहीं है। तो हम नहीं करते ... आदर्श बात हमेशा यह है कि आप वास्तव में क्षेत्र में रहे बिना जितना संभव हो उतना करीब जाएं। तो, लेकिन यहीं, आप जानते हैं, इसका कोई कारण नहीं है, जैसे, यह सब भव्य है और हम जानते हैं कि यह ठीक है। अब, अगर वह फिस्टुला जैसी समस्या लेकर आया होता, तो आप जो कहेंगे उनमें से एक यह है, वाह, उन विशाल शाखाओं को आते हुए देखो। आप उन विशाल शाखाओं को जानते हैं, कि उन्हें बंधित करने की आवश्यकता हो सकती है।

अध्याय 3

थोड़ा प्रहार और एक जलन, यह सिर्फ सुन्न करने वाला है। मैं उठाता हूं क्योंकि आप नहीं चाहते हैं, ठीक है। मैं इसे ले लूंगा।

अध्याय 4

तो इसके साथ, मैं चीरा नहीं लगाता। और कई बार मैं भी नहीं करता... ठीक है, क्या आपको वहीं सुई दिखाई देती है? ठीक है, आगे बढ़ो। आपको बहुत सावधान रहना होगा। मुझे बताओ कि क्या यह आसान हो रहा है। आसान। आसान, आसान। ठीक है, अब मैं गिरने जा रहा हूं, इसे जो भी कोण लेने दें जो आप इसे लेना चाहते हैं, और फिर यह जिस भी कोण पर है, अब आप उस विशेष स्थिति में इसे पकड़ने के बजाय इसी तरह जाना चाहते हैं। ठीक है, चलो एक नज़र डालते हैं, कृपया। मैं कहूंगा कि यह काफी स्पंदनशील है, जो वैसे, इसलिए यह बुरा है क्योंकि इसका मतलब है कि कुछ संभावित रूप से केंद्रीय है। हालाँकि, जब आपके पास इस तरह का बड़ा धमनीविस्फार होता है, तो यह स्पंदनीय भी हो सकता है। और इसका संबंध प्रवाह के तरीके से है। थोड़ा और, तो यह स्पष्ट रूप से काफी अच्छा है। कृपया, मैं माइक्रोकैथेटर ले लूंगा। धन्यवाद। धन्यवाद। आप कैसे हैं, मेरे प्रिय, आप ठीक हैं? हाँ। अच्छा, उत्कृष्ट, ठीक है, चलिए शुरू करते हैं।

अध्याय 5

मैं कुछ डाई लूंगा, कृपया, 50/50 ठीक है। क्या हम थोड़ा आ सकते हैं, हाँ, कृपया। हम बस यहां से शुरू करेंगे और फिर हम छाती तक जाएंगे। मैं इसे थोड़ा पीछे खींचने जा रहा हूं ताकि हम वास्तव में पूरी बात देख सकें। दाएँ। तो यह अल्ट्रासाउंड पर हम जो देख रहे हैं उसके साथ बहुत फिट बैठता है। ठीक है, क्या मैं कृपया प्राप्त कर सकता हूँ, कृपया आप मुझे बेन्सन क्यों नहीं देते? और फिर मैं वह छोटा छक्का लूंगा। तो फिस्टुलोग्राम शीट छोटी की तुलना में बहुत छोटी होती हैं। इसलिए आपको बहुत सावधान रहना होगा। हाँ, ओह, बिल्कुल। क्योंकि वे तुरंत बाहर आ सकते हैं। उस धमनीविस्फार में कुंडलित, यह देखो? ठीक। अब, क्या मैं कृपया कर सकता हूं, आपको थोड़ा धक्का महसूस होगा, ठीक है, कुछ भी पागल नहीं है। कृपया, वह छोटा चिपक जाता है। और जब मैं इस पर दबाव डालता हूं, जैसे कि जब मैं वह करता हूं जो मैं अभी कर रहा हूं, तो मुझे एक अच्छा रोमांच महसूस होता है, इसलिए मुझे पता है कि प्रवाह ठीक है। असली सवाल यह होने जा रहा है। और इन मामलों में क्या होता है कि आप इसे स्टेंट कर सकते हैं, लेकिन अभी उसे इसकी आवश्यकता नहीं है, यह आवश्यक नहीं है। हाँ, हम वहाँ चलते हैं। ठीक है, आगे बढ़ो और यहाँ पर आरामदायक कैथेटर डाल दो, कृपया। क्या मुझे कुछ हेपरिन खारा मिल सकता है? शुक्रिया शुक्रिया। धन्यवाद, अद्भुत, ठीक है। कसकर पकड़ो, उत्कृष्ट। तो क्यों न हम इस क्षेत्र के बारे में आते हैं और हम यहां से एक शॉट लेने जा रहे हैं और फिर हम उसकी सांस रोककर एक केंद्रीय शॉट लेने जा रहे हैं। कृपया, कुछ डाई ले लो। बहुत-बहुत धन्यवाद। ठीक है, एलेक्स, अगर आप ऊपर और नीचे चौड़ा करेंगे, तो कृपया मेरे लिए बस एक स्पर्श करें। बहुत बहुत धन्यवाद, सुंदर। ओह, बहुत अच्छा लग रहा है। कि, आप इसे ठीक वहीं मध्य भाग में देखते हैं, ठीक वहीं, वे इसी बारे में बात कर रहे हैं, वे इसके बारे में चिंतित हैं। हां, तो हम इसके बारे में कुछ विचार करेंगे। क्या यह शिरापरक धमनीविस्फार की तरह है? क्योंकि आप देखते हैं कि दूर से कुछ स्टेनोसिस है। तो यह शायद पोस्टस्टेनोटिक फैलाव है, इसलिए हमें शायद इसे थोड़ा छूना होगा। और जो हुआ वह इसलिए है क्योंकि यह बहुत तंग है। अब, समस्या यह है कि, इन रोगियों में, इसलिए स्पष्ट रूप से थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम के लिए रिब रिसेक्शन का संकेत दिया जाता है, लेकिन उन रोगियों में भी जिनके पास बहुत अच्छे फिस्टुला होते हैं जहां उन्हें उस एक स्थान पर जकड़न या समस्याएं होने लगी हैं और मान लीजिए कि आप इसे स्टेंट करना चाहते हैं या आप इसे गुब्बारा करना चाहते हैं, आप खुले रहना चाहते हैं, यदि वहां कोई पसली है, तो आप ऐसा करने में सक्षम नहीं होंगे, निश्चित रूप से, जैसे आप इसे किसी अन्य में नहीं कर सकते, इसलिए कभी-कभी कुछ रोगियों में बहुत, जैसे, आप वास्तव में डायलिसिस बनाए रखना चाहते हैं, यह एक सुंदर फिस्टुला है, है ना? तो आप इसे खोना नहीं चाहेंगे। यहां ऐसा नहीं हो रहा है, लेकिन आप स्पष्ट रूप से देख सकते हैं, और हम थोड़ा करीब पहुंचेंगे। क्या मैं ले सकता हूँ, आप मुझे एक ग्लाइड तार क्यों नहीं देते, कृपया? एलेक्स, अगर आपको कोई आपत्ति नहीं है। हां धन्यवाद। क्या यह लंबा है? छोटा। ठीक है। मुझे बस इसे प्राप्त करने की आवश्यकता है, ठीक होना चाहिए, है ना? सब ठीक होना चाहिए। हाँ। तो हम बस उससे आगे बढ़ने जा रहे हैं। और एलेक्स, मुझे V18 की आवश्यकता हो सकती है क्योंकि मुझे करना पड़ सकता है ... क्या आप छोटा चाहते हैं या आप लंबा चाहते हैं? यहाँ क्या हो रहा है? कृपया, थोड़ा लंबा। दरअसल, आप जानते हैं क्या, एलेक्स? आप मुझे शुरू करने के लिए वह क्यों नहीं देते? इस आराम के साथ यहां कुछ कार्रवाई चल रही है। 'क्योंकि फिर हम क्या करेंगे कि हम V18 लेंगे और हम वहां जाएंगे। हम शॉट शूट करेंगे क्योंकि हमें वह डिस्टल करना पड़ सकता है क्योंकि मुझे लगता है कि चीजें ठीक हैं। समस्या यह है कि अगर वह वहां घनास्त्रता है, तो सब कुछ बाहर चला जाता है। और निश्चित रूप से पोस्टस्टेनोटिक है, जैसे, आप इसे देख सकते हैं, लेकिन जैसे-जैसे हम करीब आएंगे, हम इसे और अधिक स्पष्ट रूप से देखेंगे। यह एक विपरीत पोस्टस्टेनोटिक की तरह है? क्योंकि आमतौर पर, फैलाव बाद में या इसके लिए बाहर होना चाहिए, है ना, लेकिन यह ठीक पहले है? हां, यह इस बात पर निर्भर करता है कि प्रवाह किस दिशा में जा रहा है। याद रखें कि यह फिस्टुला है, है ना? तो प्रवाह सामान्य से अलग है, ठीक है। यहाँ एक पल रुको, ठीक है, प्यारा। यह वहां धमनीविस्फार है, ठीक है। इसलिए हम थोड़ा करीब आना चाहेंगे। जाहिर है, हम इसके साथ कोई परेशानी पैदा नहीं करना चाहते हैं। यहां तक सब ठीक है। इसलिए मैंने V18 को चुना, क्योंकि V18 वास्तव में काफी है, यह ऐसा करता रहेगा, आप जानते हैं, लेकिन आइए इसे एक पल के लिए बाहर निकालें और फिर हम एक पल में उस पर थोड़ा वक्र डाल देंगे, जब तक कि मैं कुछ डाई नहीं लूंगा, कृपया। सर, मैं आपसे एक एहसान मांगने जा रहा हूँ, ठीक है? मैं आपसे पूछने जा रहा हूं, हाँ सर, हाँ सर। तो, मैं आपसे यही करने के लिए कहने जा रहा हूं। एक पल में, मैं आपको एक गहरी सांस लेने के लिए कहने जा रहा हूं, और फिर मैं चाहता हूं कि आप अपनी सांस रोक लें, ठीक है? तो आइए अभ्यास करें, गहरी सांस लें। अपनी सांस पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, और आप सांस ले सकते हैं। बहुत बढ़िया, हम इसे फिर से करने जा रहे हैं, ठीक है? मैं आपको बताऊंगा कि कब, गहरी सांस लें, अपनी सांस रोकें। इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, और आप सांस ले सकते हैं। अति उत्कृष्ट। एलेक्स, क्या आप मुझे इसके बारे में एक अलग दृष्टिकोण दे सकते हैं ताकि मैं देख सकूं, आप जानते हैं, मुझे लगता है कि यह हमारी ओर आ रहा है, इसलिए मेरा मतलब है, मुझे यकीन नहीं है कि किस तरफ, लेकिन शायद थोड़ा सा कोणीय है। हां, हमें ऊपर और नीचे जाना पड़ सकता है। ऐसा लगता है कि धमनीविस्फार के पीछे धमनीविस्फार की तरह ... मुझे लगता है कि यह आ रहा है, हाँ। तो हम जो देखना चाहते हैं वह यह है कि चैनल क्या है, आइए देखें। सर, एक बार और गहरी सांस लें, अपनी सांस रोकें। इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, और आप सांस ले सकते हैं। देखिए, इसके बारे में बड़ी बात यह है कि जब तक यह नहीं बढ़ रहा है, यह एक अल्ट्रासाउंड-आधारित चीज है, आपको सिर्फ अल्ट्रासाउंड करना होगा और पुष्टि करनी होगी। यह थ्रोम्बोज नहीं होने वाला है, लेकिन असली सवाल यह है कि क्या हमें कुछ भी करना चाहिए, जैसे कि क्या पर्याप्त स्टेनोसिस है? मेरा मतलब है, सामान वहां फंस रहा है। एलेक्स, चलो यह करते हैं, चलो बहुत तेजी से एलएओ चलते हैं, कृपया। हां। यह अच्छा है, परिचालित है, यह बिल्कुल एक धमनीविस्फार है। तो इसका जवाब स्टेंट है। जैसे, आप जानते हैं, आप इस पर एक ढका हुआ स्टेंट लगाएंगे, लेकिन फिर से, स्थान को देखें। तो फिर सवाल उठता है कि क्या आपको कुछ करने की ज़रूरत है? और वास्तव में सवाल यह है कि क्या यह बढ़ रहा है? क्या यह है, क्या यह है, आप जानते हैं ... क्या ऐसा इसलिए है क्योंकि यह बहुत समीपस्थ है, या यह...? नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, क्योंकि वहां पसलियां हैं। इसलिए यदि आपने इसे स्टेंट लगाया है, तो आप अपने स्टेंट को कुचल सकते हैं। इसलिए जब तक आप पसली और सामान निकालना शुरू नहीं करते, तब तक आप बस नहीं कर सकते, यह स्टेंट के लिए एक बुरी जगह है। आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? मैं इसे थोड़ा पीछे खींचने जा रहा हूं। मुझे आश्चर्य है कि क्या हम इसमें एक स्पर्श की तरह हैं। आप जानते हैं, मुझे आश्चर्य है कि क्या हम धमनीविस्फार में हैं। हो सकता है। इसे अपनी ओर और अधिक ले जाएं। कृपया, क्या आप 3,000 हेपरिन देंगे? 3000. कृप्या। यह बहुत अच्छा है, एलेक्स, धन्यवाद। ठीक है, सर, गहरी सांस लें, अपनी सांस रोकें। इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो। आप सांस ले सकते हैं। तुम्हें पता है, मुझे नफरत नहीं है... और यदि आप एक ढका हुआ स्टेंट लगाते हैं, तो ईमानदारी से आप उस बहिर्वाह को जेल कर सकते हैं, जो हो सकता है ... ओह, हम करेंगे। हम इसे 100% जेल करेंगे क्योंकि यह एक ढका हुआ स्टेंट होने जा रहा है। और हाँ, और वह होगा, मेरा मतलब है, क्या इससे कोई फर्क पड़ता है वास्तविक प्रश्न है, आप जानते हैं, क्योंकि आपके पास पेट भर गया है, लेकिन अब यह बहुत अच्छा लग रहा है। जैसे कि यह मुझे स्टेनोटिक नहीं लगता। आप जानते हैं, ऐसा नहीं लगता कि इसे किसी चीज़ की ज़रूरत है। एलेक्स, क्या हम दूसरे तरीके से कोशिश कर सकते हैं और हमें कपाल की कोशिश करनी पड़ सकती है। ऐसा लगता है कि यह हमारी ओर आ रहा है। हाँ, शायद इसे एक शॉट दें। मुझे उसे पकड़ने की जरूरत नहीं है। यह थोड़ा बेहतर है। यह थोड़ा बेहतर है। यह वास्तव में ऐसा लगता है कि यह हमारी ओर आ रहा है, आप जानते हैं, थोड़ा सा। आप कोशिश करना चाहते हैं ... चलो इसे करते हैं, हाँ, कृपया, चलो इसे करते हैं। हम लगभग कर चुके हैं, आप बहुत अच्छा कर रहे हैं। मैं लगभग इस दृष्टिकोण से महसूस करता हूं कि यह पूरी गांठ की तरह है। जैसे कि वास्तव में इसकी पूंछ नहीं है। यह लगभग इसकी संपूर्णता की तरह है। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? जैसे यह ऐसा है, बनाम यह एक सीधी रेखा है जिसमें एक पवित्र चीज़ आपकी ओर आती है। किस मामले में... दाएँ। जबकि सीटी स्कैन भी फिट होगा, और आप देखते हैं कि वहां भी वह फैलाव कैसे है। एलेक्स, क्या मैं आपसे हाइड्रो एसटी के लिए पूछ सकता हूँ? और फिर हम अपनी मानक स्थिति पर वापस जा सकते हैं। बहुत-बहुत धन्यवाद। आप जानते हैं, उसे प्रवाह की मात्रा या ऐसी किसी भी चीज़ के साथ कोई समस्या नहीं है। जैसे कि इनमें से कोई भी समस्या नहीं है। यह बस... 90 डिग्री का थोड़ा सा वक्र, कुछ भी पागल नहीं। देखें कि क्या हम इसे प्राप्त कर सकते हैं, आप जानते हैं, इसे पकड़ो। आह, हमें उसे ले जाना होगा, सर, हाँ। मैं आपसे मेरे लिए वह सांस लेने वाला काम करने के लिए कहने जा रहा हूं, ठीक है? हाँ। ठीक है, तो गहरी सांस लें। अपनी सांस पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो, इसे पकड़ो। अद्भुत, सुंदर, महान काम। तो यह सब बहुत खूबसूरत है। मुझे वास्तव में गुब्बारा उड़ाने या इसके लिए कुछ भी करने का कोई कारण नहीं दिखता। मुझे लगता है कि इसे अकेला छोड़ दिया जाना चाहिए। केवल छोटे वक्र के साथ इसमें फ्लिप करना बहुत आसान था जो इस तथ्य का संकेत है कि वास्तव में वहां कोई स्टेनोसिस नहीं है। हाँ, वह V18 जो उसने तुम्हें दिया है, क्या मुझे वह मिल सकता है? कृपया, क्षमा करें, मैदान पर एक मोनोक्रिल हो सकता है। तो यह एकमात्र तरीका होगा, मेरा मतलब है, आप स्पष्ट रूप से ऐसा नहीं कर सकते जहां से हम आए थे, है ना? तो एकमात्र तरीका है कि इसे वास्तव में ठीक किया जा सकता है, इसे काटना और मरम्मत करना है, वैकल्पिक रूप से मूल रूप से इसे कुंडलित करना पसंद है। प्रश्न उपयोगिता बन जाता है, जैसे क्यों, आप जानते हैं, इसलिए एकमात्र कारण है कि आप ... खैर, यही बात है। तो निष्पक्ष होने के लिए, यह धमनी है। तो तकनीकी रूप से, यह एक धमनी है, दूसरी ओर, यह एक नस है। और, और इसलिए यदि यह बढ़ नहीं रहा है और यह कुछ भी नहीं कर रहा है और इसमें कोई थ्रोम्बस नहीं है और कुछ भी नहीं है, तो आप जानते हैं, इसके फटने का जोखिम क्या है। इसलिए, इस बिंदु पर, मुझे नहीं लगता कि कुछ भी है, लेकिन अब जब मुझे इसकी अच्छी समझ है, तो मूल रूप से विचार यह होगा कि अगर हमें वास्तव में कुछ करने की आवश्यकता है, तो यह एक ढका हुआ स्टेंट होगा, आप जानते हैं, वह ऐसा करेगा, और वह इसका ख्याल रखेगा। जैसे, हमारा काम हो जाएगा, लेकिन मुझे नहीं पता कि यह आवश्यक है या नहीं। खैर, मेरा मतलब है, यही बात है, आपको वह काम करना होगा, है ना? तो हम कर लेंगे, लेकिन मुझे नहीं पता कि पसली है या नहीं, मुझे नहीं लगता कि ऐसा करना सही है। एलेक्स, क्या आप मुझ पर एक आखिरी एहसान कर सकते हैं? क्या आप इसे मेरे लिए माप सकते हैं, कृपया, धमनीविस्फार? धमनीविस्फार? हाँ, कृपया, हेपरिन खारा, कृपया, मेरे लिए। ठीक है, मेरे प्रिय, हम दो मिनट में काम पूरा करने जा रहे हैं। ठीक है, आपने कमाल किया। हम प्रतिगामी प्रवाह का वह अंतिम शॉट करने जा रहे हैं। तो आप दो-ईश की तरह देख रहे हैं, ठीक है। आप जानते हैं, तभी आप सामान के बारे में बात करना शुरू कर रहे होते हैं, है ना? जब तक अच्छा बहिर्वाह है, क्योंकि यह छिद्रित है और इससे दबाव डाला जाता है। जब तक अच्छा बहिर्वाह है, तब तक ऐसा कुछ भी नहीं है जो होना चाहिए... इसे बड़ा करें? हाँ। हां, दूसरी ओर, यह एक नस है, इसलिए इसमें धमनी के समान तन्य शक्ति नहीं होती है। तो हम देखेंगे, और हम इस पर नजर रखेंगे। इसे वर्तमान में किसी भी चीज़ की आवश्यकता नहीं है, एलेक्स, आखिरी शॉट, बस एनास्टोमोसिस का, कृपया। तो थोड़ा कम। मुझे बताओ कि यह कब सफेद है। यह सफेद है। सुंदर, यही वह शॉट है जो आप चाहते हैं। मैं इसे देख नहीं सकता और इसे पकड़ कर शूट नहीं कर सकता। मैं यह नहीं कर सकता, इसलिए मुझे किसी और को बताना होगा। बटल यह एक भव्य एनास्टोमोसिस है, हाँ, है ना? यह एक पूर्णता फिस्टुलोग्राम है, बस इतना ही कुछ है। यह दिलचस्प है, आप उस तरह के शीर्ष पर आते हुए देखते हैं? मुझे आश्चर्य है, आप जानते हैं ... क्या यह एक बड़ी शाखा है? स्पष्ट रूप से, आप जानते हैं, स्पष्ट रूप से। हेपरिन खारा, कृपया, और फिर क्या मुझे वह मोनोक्राइल मिल सकता है? तो आप आगे बढ़ सकते हैं और II को बाहर निकाल सकते हैं। मैं आपको यह अंतिम बिट दिखाता हूं। तो विशेष रूप से फिस्टुलोग्राम के लिए, जिस तरह से हम इसे बंद करते हैं, और मुझे आपकी सहायता की आवश्यकता हो सकती है, धन्यवाद।

अध्याय 6

तो मैं आमतौर पर क्या करूंगा कि मैं इस तरह एक सिलाई लगाऊंगा। जाहिर है, आप बहुत गहरा नहीं होना चाहते हैं। लगभग उस स्थान की ओर कोण है, है ना? और फिर एक, इस तरह, इसे फिर से खींचो। अति उत्कृष्ट। और फिर मैं आपसे क्या करवाने जा रहा हूं, कृपया। और फिर बस अपनी उंगली रखो, हाँ, आगे बढ़ो। आप आगे बढ़ सकते हैं और इसे बाहर निकाल सकते हैं। बस देखो, तुम देखो, हाँ, बस उसे ले लो, हाँ, प्यारा, अच्छा काम। ठीक है, अपनी उंगली वहीं रखो, ठीक है, फिर से नीचे आ जाओ। ठीक है, एक बार और, वहां से बाहर आओ, ठीक है। अब मैं देखता हूं कि यह कैसा दिखता है। यह बहुत अच्छा है। लेकिन आप शायद फाइनल करना चाहते हैं, आप जानते हैं, बस रहने के लिए, ओह, सावधान रहें। अपने आप को चोट मत पहुंचाओ, ठीक है, अपनी उंगली वहां रखो। ठीक है, आपको पागल दबाव नहीं रखना है, ठीक है? आपको इसे महसूस करने में सक्षम होने की आवश्यकता है या आप फिस्टुला को थ्रोम्बोज करेंगे। यह आदमी बहुत अच्छा है, लेकिन सामान्य तौर पर, आप करेंगे। कैंची, कृपया, और यदि आपको एक बड़ा हेमेटोमा मिलता है, तो आप निश्चित रूप से, आप जानते हैं, परेशानी का कारण बनेंगे। बहुत से लोग नायलॉन का उपयोग करेंगे। मैं मोनोक्रिल का उपयोग करता हूं क्योंकि उन्हें इसे हटाने की आवश्यकता नहीं है। एक पल के लिए वहां से आओ, मैंने 2,000 हेपरिन दिए, हर कोई ऐसा नहीं करता है। मैं आमतौर पर लोगों के लिए 5,000 हेपरिन देता हूं। यह वास्तव में अच्छा है, लेकिन इसे एक और सिलाई की आवश्यकता हो सकती है, हम देखेंगे। आप जानते हैं, आप इसे पांच मिनट की तरह देते हैं। आपको सुपर होना चाहिए, मेरा मतलब है, यह बेहद सतही है। तो आप कल्पना कर सकते हैं कि आप एक वास्तविक काटने की कल्पना कर सकते हैं, आप फिस्टुला को रोक सकते हैं, है ना? लेकिन यह वास्तव में एक अच्छा फिस्टुला है, मेरा मतलब है, मुझे नहीं लगता, उसे कुछ स्पष्ट रूप से धमनीविस्फार फैलाव मिलना शुरू हो गया है, लेकिन मुझे नहीं लगता कि इस समय कुछ भी ठीक है, और दूसरी बात जो इस फिस्टुला के बारे में वास्तव में सुंदर है वह यह है कि यह थ्रोम्बस से भरा नहीं है। जैसे, आप जानते हैं, कभी-कभी आप देखेंगे, और उसके पास वह भी नहीं है। इसका एक समाधान है। यह वास्तव में इस बात की बात है कि यह बढ़ रहा है या नहीं। तो मैं उसके लिए जो चाहता हूं वह यह है कि वह एक महीने में मुझे पूरी तरह से सबक्लेवियन नस के अल्ट्रासाउंड के साथ और विशेष रूप से धमनीविस्फार के माप के साथ मुझसे मिलने के लिए वापस आता है। और हम बस इसका पालन करने जा रहे हैं, अगर यह बढ़ नहीं रहा है, अगर यह बढ़ रहा है, तो हम एक कदम उठाते हैं। मुझे बस यहाँ देखने दो, यह बहुत अच्छा है। यह बहुत अच्छा है। उसे देखो? तो बस अपनी उंगली वहीं रखें। हो सकता है कि पांच मिनट या उससे अधिक समय दें, बस, आप जानते हैं, आप चाहते हैं कि यह फैल न जाए।

अध्याय 7

तो यह आपका सिर है, ठीक है? यह तुम्हारा हाथ है। मैं यहाँ खड़ा हूँ। जब मैंने आपकी बांह में डाई को गोली मारी, तो आप इसे गांठ की तरह देखते हैं, यह छोटा बास्केटबॉल वहीं है? यही वह है जो हर कोई आप में परेशान है। क्योंकि आम तौर पर, यह होना चाहिए, आप देखते हैं कि यह काली रेखा इस तरह कैसे है? यह सब सिर्फ एक काली रेखा होनी चाहिए, लेकिन आपके पास यह छोटी सी तरह की गर्भावस्था है, जो आपकी रक्त वाहिका के बीच में बैठी है, जो ठीक है। जब तक यह नहीं बढ़ रहा है, जब तक कि इसमें थक्का न हो, और जब तक यह आपके किसी भी प्रवाह को बाधित नहीं कर रहा हो। आपको मेरे पास भेजने का कारण यह है कि चिंता थी, अरे, क्या यह बात फट सकती है, आप जानते हैं? क्या यह संभव है? यह संभव है, लेकिन इसे ठीक करने के लिए, अगर हम वहां स्टेंट लगाने जा रहे थे, तो हमें एक सुंदर करना होगा, जैसा कि मैंने क्लिनिक में उल्लेख किया था, व्यापक सर्जरी जहां हमें आपकी पसलियों में से एक को बाहर निकालना होगा और यह संभवतः कुछ भी नहीं के लिए ये सभी नाटकीयता होगी। तो अब हम क्या करने जा रहे हैं कि मैंने इसे देखा है और मैंने विचारों का एक गुच्छा किया है और क्या नहीं, और मैंने आपके पूरे प्रवाह को देखा, मुझे पता है कि आप अपने पिछले फिस्टुलोग्राम की तुलना में अब कैसे दिखते हैं, और हम जो करने जा रहे हैं वह अल्ट्रासाउंड के साथ इसका पालन करना है। तो अब और नहीं, इनमें से कोई और नहीं जो आपको अभी मिला है। और हम इसका अल्ट्रासाउंड करेंगे, अगर यह चीज बढ़ती है, तो अभी इसका आकार लगभग दो गुणा दो सेंटीमीटर है। अगर यह चीज बढ़ती है, तो हम इसे ठीक करने के लिए सर्जरी के बारे में बातचीत करेंगे। लेकिन ईमानदारी से, मुझे लगता है कि आप इसे ठीक करने जा रहे हैं जिस तरह से यह वर्तमान में है। और आइए दिखावा करें कि आपने अचानक देखा, आप जानते हैं, यहां गंभीर दर्द हुआ और शायद यह फट गया, जिसकी मुझे उम्मीद नहीं है, लेकिन मान लीजिए कि ऐसा हुआ। हम आपकी बांह के माध्यम से वैसे ही आएंगे जैसे हमने किया था और हम उस क्षेत्र में एक स्टेंट फेंकेंगे। और जाहिर है कि यह एक आपातकालीन-प्रकार की बात होगी और फिर आप बाद में अन्य चीजों से निपटेंगे। लेकिन अभी तक, यह चीज़ काफी समय से काफी स्थिर है, आप जानते हैं? आपके साथ क्या हो रहा है, ऐसा क्यों हो रहा है, क्योंकि आपकी नस, ठीक है, और आपका फिस्टुला वास्तव में काफी उत्कृष्ट है। तो उस नस को उस रक्त प्रवाह का तेज़ होना पड़ रहा है, और समय के साथ, इसके विभिन्न भाग बड़े और बड़े होने लगे हैं। ठीक है, आप इसे यहाँ देख रहे हैं? तो यह मैं आपको आपकी कोहनी पर पोक कर रहा हूं, ठीक है? यह डाई है, आप पहले से ही कर सकते हैं, इसलिए यह हिस्सा यहीं आपकी बांह का यह हिस्सा है, जैसे यहाँ-ईश, यह आपके सीने में बिल्कुल भी नहीं है, वह आपकी बांह में है। और आप पहले से ही यहां थोड़ा ढेलेदार, टेढ़ा-मेढ़ा सामान देख सकते हैं, है ना? आपके सीने में भी वही ड्रामा चल रहा है, वही नस भी। लेकिन यही वह जगह है जहां आप अपने डायलिसिस के लिए पोक कर रहे हैं। तो समय के साथ, यह भी कार्य करना शुरू कर सकता है। यह बहुत पतला हो सकता है, यह नष्ट होना शुरू हो सकता है, और जब वह दिन आएगा तो हम इससे निपटेंगे। लेकिन इस सेकंड के रूप में, हमें और कुछ करने की आवश्यकता नहीं है। ठीक है, तो हम आपको घर ले जाएंगे। आपको कोई दर्द या कुछ भी नहीं होना चाहिए, आप अपने फिस्टुला का उपयोग कर सकते हैं, और मैं आपको एक महीने में देखूंगा, हम मुझे देखने के लिए अल्ट्रासाउंड के लिए आपकी नियुक्ति करेंगे। ठीक है, और आइए बस पूरे फिस्टुला को करें, साथ ही सबक्लेवियन नस, विशेष रूप से स्वतंत्र रूप से, ताकि वे केवल फिस्टुला, नस और हाँ को न देखें। ठीक है, कोई प्रश्न? ठीक है, बढ़िया, सब कुछ हो गया।

अध्याय 8

अब जब आपने फिस्टुलोग्राम देख लिया है, तो चर्चा करने के लिए कुछ चीजें महत्वपूर्ण हैं। तो इस विशेष रोगी, जैसा कि उल्लेख किया गया है, अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी है और अब तीन साल से फिस्टुला है। आमतौर पर उन रोगियों में जिनके पास इस रोगी की तरह उत्कृष्ट फिस्टुला होते हैं, आप यह देखना शुरू कर देंगे कि बहिर्वाह नस के क्षेत्र फैलने लगते हैं क्योंकि नस, निश्चित रूप से, इसमें धमनी रक्त और धमनी पंपिंग नहीं होती है, लेकिन दुर्भाग्य से फिस्टुला की स्थिति में, ठीक यही हो रहा है। तो कुछ क्षेत्र, उदाहरण के लिए, जैसा कि आपने रोगी की ऊपरी बांह में देखा, जहां उसे बार-बार डायलिसिस के लिए सुइयों के साथ फंसाया जा रहा था, ऐसे क्षेत्र थे जो धमनीविस्मल होने लगे थे। सौभाग्य से उन क्षेत्रों में, हमें कोई थ्रोम्बस नहीं दिखाई देता है, जो उत्कृष्ट है। कभी-कभी इन रोगियों में, समय के साथ, धमनीविस्फार फैलाव के उन क्षेत्रों के भीतर ठहराव और घूमता है जिसके परिणामस्वरूप थ्रोम्बस हो सकता है जिसके परिणामस्वरूप अंततः फिस्टुला में रोड़ा हो सकता है। अन्य मुद्दे जो हो सकते हैं वे हैं कि वे धमनीविस्फार इतने बड़े हो सकते हैं कि वे वास्तव में त्वचा के माध्यम से नष्ट हो सकते हैं, जो एक आपातकालीन स्थिति है और रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए आपको रोगी को तुरंत ऑपरेटिंग रूम में ले जाने की आवश्यकता होती है। आपने विशेष रूप से जो भी देखा, जो इस मामले के लिए अद्वितीय है, वह यह है कि एक बड़ा था, और मैं बड़ा कहने जा रहा हूं, लेकिन यह रोगी की छाती में फिस्टुला के शिरापरक भाग के भीतर लगभग दो गुणा दो सेंटीमीटर धमनीविस्फार था। अब, आम तौर पर जब आपके पास ऐसा कुछ होता है, तो आप संभावित रूप से उस पर एक स्टेंट फेंक सकते हैं और आप उस क्षेत्र को बंद कर सकते हैं जो एक स्यूडोएन्यूरिज्म है। लेकिन इस विशेष रोगी में, वह क्षेत्र जो दुर्भाग्य से स्यूडोएन्यूरिज्म था, उसकी पसलियों में से एक के ठीक पीछे था, सटीक होने वाली पहली पसली, जिसका अर्थ है कि यदि आप वहां स्टेंट लगाते हैं, तो आप संभावित रूप से उस क्षेत्र में थ्रोम्बोसिंग का जोखिम उठाते हैं और अंततः उस फिस्टुला के बहिर्वाह की संपूर्णता को खो देते हैं और फिस्टुला को ही खो देते हैं। इसलिए यदि वह धमनीविस्फार बढ़ता रहा और हम इसे स्टेंट करना चाहते हैं, तो हमें पहली पसली को हटाने पर विचार करना होगा ताकि उस पर सुरक्षित रूप से स्टेंट लगाया जा सके। वैकल्पिक रूप से, हम इस रोगी पर एक प्रक्रिया कर सकते हैं जहां हम वास्तव में अंदर जाएंगे और एन्यूरिस्मोराफी करेंगे, जो एक ऐसी प्रक्रिया है जहां हम उस सबक्लेवियन नस को काटते हैं और हम वास्तव में धमनीविस्फार के किनारे लेते हैं और हम उन्हें सीवन करते हैं ताकि हम इसे मूल रूप से बाकी बहिर्वाह शिरा के समान आकार का बना सकें। इस बिंदु पर, इस विशेष रोगी के साथ कुछ भी करने का कोई मतलब नहीं है क्योंकि उसके पास इमेजिंग है। उनके पास एक सीटी स्कैन था जो लगभग एक महीने पहले किया गया था जिसमें कहा गया था कि यह क्षेत्र छोटा हो रहा था। यह पहले से ही लगभग एक सेंटीमीटर छोटा था। तो आशा यह है कि यह बढ़ नहीं रहा है, कि यह टूटने का जोखिम नहीं होने वाला है, कि इसके भीतर कोई थ्रोम्बस नहीं है, इसलिए यह संभावना नहीं है कि कोई थक्का रोगी में कहीं भी जाएगा या फिस्टुला को रोक देगा। तो इस समय हम जो सबसे अच्छी बात कर सकते हैं, वह है इसका पालन करना, और हम उस सबक्लेवियन हिस्से का मूल्यांकन करने के लिए कई अल्ट्रासाउंड के साथ इस रोगी का सर्वेक्षण करेंगे, और शायद हर छह महीने में, यह सुनिश्चित करने के लिए एक सीटी स्कैन करें कि क्षेत्र अभी भी पेटेंट है और प्रवाह अभी भी उपयुक्त है।